L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Estratto dal Vol. 1 n° 3, 1997
La terapia endodontica
in un’unica seduta:
un nuovo modello di realtà
L. STEPHEN BUCHANAN, DDS, FICD, FACD
IL TRIDENTE
EDIZIONI ODONTOIATRICHE
La terapia endodontica
in un’unica seduta:
un nuovo modello di realtà
L. Stephen Buchanan, DDS
FICD, FACD
Il mondo endodontico è attualmente
diviso tra coloro che eseguono le terapie
in un’unica seduta e coloro che invece
preferiscono trattare i loro pazienti in
più sedute. Entrambe le categorie arrivano alle stesse percentuali di successo,
ma quelli che utilizzano più sedute lavorano su appuntamenti più brevi e quindi
ogni volta fanno meno, sperimentano
riacutizzazioni e, senza che ce ne sia
effettivo bisogno, sottopongono i loro
pazienti ad un nuovo remoto appuntamento per il completamento della terapia endodontica. Perché questi dentisti
sono restii ad indirizzarsi verso nuovi
orizzonti?
La risposta è: senso di colpa, preoccupazione e paura. Senso di colpa, perché gli
è stato insegnato a comportarsi diversamente, preoccupazione del fatto che i
pazienti non accettano l’esecuzione della
terapia in un’unica seduta ed infine
paura di un cattivo risultato clinico finale. I dentisti sono secondi solo ai farmacisti per quanto riguarda la fiducia del
pubblico e questo per un motivo ben
preciso: i dentisti, come professionisti,
sono molto coscienziosi. Il rovescio della
medaglia è il fatto che essi sono molto
vulnerabili nei loro sensi di colpa quando considerano una tecnica che i loro
insegnanti avevano sempre scartato.
Lasciare i denti aperti, ruotare le lime in
senso antiorario, usare l’ipoclorito di
sodio e controllare con le lime la beanza
apicale erano considerate tecniche da
evitare. Era stato insegnato che dovevano essere “dimostrate dalla ricerca” e ciò
era stato accettato come verità endodontica. Noi oggi sappiamo che queste
preoccupazioni sono prive di fondamenta, indipendentemente da quello che
alcuni degli “esperti” hanno detto.
Alla stessa maniera, praticamente tutte
le riserve che avevamo nei confronti
della terapia endodontica in un’unica
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seduta sono prive di fondamenta.
Considerando tutte le procedure che
devono essere messe in atto per il controllo e la prevenzione delle infezioni,
non è mai costato così tanto preparare lo
studio odontoiatrico per poter eseguire
una terapia. Inoltre, a causa della crisi
del servizio sanitario, siamo costretti ad
abbassare le nostre parcelle. Nel frattempo, l’endodonzia in un’unica seduta
taglia il nodo Gordiano di queste pressioni convergenti. Sorprendentemente
poi, l’esecuzione della terapia endodontica in un’unica seduta dà risultati prevedibili in tempi più brevi.
A parte le considerazioni biologiche,
l’esecuzione di terapie in un’unica seduta in denti mono- o bi-canalari è possibile per la gran maggioranza dei dentisti
generici aggiornati e con un po’ di esperienza mentre l’esecuzione della stessa
terapia nei molari può comportare delle
difficoltà anche per gli stessi specialisti
in endodonzia. Una volta che il clinico
ha capito i principi base e le decisioni
da prendere per eseguire la terapia in
un’unica seduta, l’unica altra difficoltà
da superare è vedere se la terapia che il
dentista sta eseguendo può realmente
essere completata in una seduta di una
durata accettabile per il paziente (la
maggior parte dei pazienti oggi accettano appuntamenti fino a due ore).
Fortunatamente oggi è più facile e rapido ottenere risultati prevedibili in endodonzia di quanto non fosse una volta,
per ottenere risultati magari solo mediocri. Oggi infatti abbiamo a disposizione
localizzatori apicali, lime montate su
manipoli, strumenti canalari a conicità
variabile e tecniche per eseguire otturazioni tridimensionali che richiedono letteralmente pochissimi secondi (Figg. 1a,
b). I dentisti che desiderano raggiungere
il massimo della loro produttività devono stare aggiornati ed equipaggiati con
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 3
1997
Figura 1a
Radiografia di controllo della lunghezza
di lavoro basata sul localizzatore
apicale ed ottenuta in cinque minuti.
1a
materiali e strumenti di alta qualità.
Semplicemente usando le stesse tradizionali lime che avevo nel mio servomobile
con una nuova tecnica di sagomatura
(Forze Bilanciate), sono riuscito a ridurre di un’ora il tempo che prima dedicavo
alla terapia di un molare. Alla stessa
maniera, la sorgente di calore System-B
usata con la tecnica dell’Onda Continua
di Condensazione ha ridotto del 90% il
tempo della condensazione in direzione
corono-apicale, mentre l’uso delle lime
con conicità variabile ha ridotto i miei
tempi di preparazione canalare di
un’altra metà. In ogni campo, la nuova
tecnologia e le nuove tecniche rappresentano la strada più sicura per crescere
ed avere successo, e di sicuro in odontoiatria vale la stessa regola.
Dopo queste premesse circa il trattamento in un’unica seduta, è necessario
ricordare che non si deve mai avere fretta per terminare necessariamente il caso
che stiamo trattando. Le grandi frustrazioni che un caso ci può presentare sono
sicuramente affrontate meglio rimandando il paziente ad un appuntamento
successivo, quando la nostra mente fresca può trovare la soluzione a problemi
che prima apparivano insormontabili.
Avendo chiari in mente questi concetti,
è meglio non promettere il completamento della nostra terapia in una seduta
unica. Dobbiamo spiegare ai pazienti
1b
che oggi è possibile completare la loro
terapia endodontica in una sola visita e
che se tutto va per il verso giusto, questo potrebbe essere anche il loro caso.
Tuttavia, ci dobbiamo impegnare per
ottenere sempre il risultato ideale e
quindi si deve fare di tutto fino a che
non lo abbiamo raggiunto. Se non possiamo completare la terapia in tutti i
canali, è meglio detergere, sagomare ed
otturare i canali di una radice piuttosto
che lavorare in tutti i canali senza che la
terapia sia terminata in alcuno di essi.
Questo modo di considerare gli appuntamenti singoli è valido anche per accorciare la curva di apprendimento dell’uso
di nuove tecniche di sagomatura.
Quando si otturano i canali nello stesso
appuntamento in cui li abbiamo sagomati, si ha la consapevolezza immediata
di qual è il risultato della nostra sagomatura. Quando invece si otturano i
canali in una visita successiva, è difficile
ricordare cosa è andato storto nella visita
precedente.
Figura 1b
Radiografia postoperatoria mostrante
dei risultati ideali ottenuti dopo terapia in unica seduta della durata di 45
minuti. Ogni canale è stato sagomato
con una singola lima endodontica a
conicità variabile della Tulsa Dental
Products (conicità .06 per il canale
mesiovestibolare, conicità .08 per il
canale distovestibolare e conicità .10
per il canale palatino).
Successivamente ogni canale è stato
otturato in 12 secondi con il System B
secondo la tecnica dell’Onda
Continua di Condensazione.
Denti sintomatici
Fino a poco tempo fa, una regola ferrea
in endodonzia era di non completare
mai la terapia endodontica in un dente
sintomatico principalmente per paura di
una riacutizzazione postoperatoria. Oggi
noi sappiamo che lo spazio endodontico
è la causa primaria del dolore del pazienPag. - 5
PROFILO DELL’AUTORE .Il Dr. Buchanan è diplomato dall’American Board of Endodontics,
è membro dell’International e dell’American College of Dentistry e dell’Accademia Pierre
Fauchard. Insegna presso la University of the Pacific School of Dentistry, San Francisco,
California e presso l’University of Southern California. È fondatore del Dental Education
Laboratories, un centro nato a Santa Barbara per l’insegnamento dell’Endodonzia.
te, sia esso pulpare che periapicale.
Quando è di origine pulpare, il tessuto
in via di degenerazione deve essere
rimosso. Nei casi necrotici, il dolore
periradicolare è di solito causato da
mediatori chimici del dolore e da tossine
infette presenti nel canale vuoto.
In questi casi, la detersione e l’otturazione del sistema dei canali radicolari rappresenta la strada più sicura per eliminare il dolore del paziente. Poiché gli unici
agenti patogeni lasciati sono all’interno
del tessuto osseo ben vascolarizzato, le
cellule immunocompetenti, gli antiinfiammatori e gli antibiotici possono
facilmente prendersene cura (Fig. 2).
Figura 2
Radiografia postoperatoria del
molare inferiore. Il dente presentava
una polpa particolarmente infiammata
ed il paziente è tornato a sentirsi a
suo agio solo dopo che i canali sono
stati detersi, sagomati ed otturati in
un’unica seduta. Si noti la presenza di
lunghi ed ampi canali laterali.
2
I denti circondati da tessuti periradicolari molto infiammati è bene che vengano lasciati aperti per 24/48 ore. A quel
punto, dopo che l’edema intraosseo è
diminuito almeno un po’, il caso può
essere completato. Ovviamente, se in
quella seduta non si riesce ad asciugare
completamente il canale fino al suo termine perché i tessuti periapicali molto
infiammati continuano a produrre essudato o pus, in questo caso si deve rimandare l’otturazione ad un appuntamento
successivo.
Riacutizzazioni
Le riacutizzazioni endodontiche successive all’otturazione dei canali radicolari
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sono probabilmente la cosa più temuta e
moltissimi dentisti hanno sicuramente
avuto delle terribili esperienze al riguardo. Fino a non molto tempo fa, in caso
di processo in tribunale, gli esperti in
endodonzia certificavano che era “malpractice” eseguire le terapie in un’unica
seduta, a causa di questa possibilità. La
cosa ironica sta nel fatto che la maggior
parte di queste riacutizzazioni avvenivano tra un appuntamento e l’altro (quando cioè i canali venivano aperti, irrigati
e richiusi provvisoriamente) e questo
perché quegli spazi caldi, bui ed umidi
funzionavano come un ottimo terreno di
coltura prima di essere sigillati. La conferma di questo sta nel fatto che le riacutizzazioni sono diminuite da quando i
dentisti hanno cominciato a trattare i
pazienti in una singola visita.
Alla fine degli anni 70 e all’inizio degli
anni 80 veniva generalmente accettato
di completare in un solo appuntamento
la terapia dei denti con polpa vitale
mentre questo approccio era ancora considerato inaccettabile nei denti con polpa necrotica o nei ritrattamenti. Il Dr.
Clifford Ruddle ed io abbiamo cominciato a trattare anche questi casi in appuntamenti singoli, usando la strategia
di mettere questi pazienti sotto copertura antibiotica 24 ore prima del nostro
intervento. La cosa funzionava in maniera meravigliosa.
Circa due anni dopo aver iniziato a trattare di routine i nostri pazienti con questo tipo di approccio, abbiamo paragonato i nostri risultati e ci siamo resi
conto che almeno la metà dei nostri
pazienti si erano dimenticati di prendere
l’antibiotico e ciononostante non avevano avuto alcuna riacutizzazione.
Pertanto, sia che si tratti di casi vitali sia
che si tratti di casi necrotici o di ritrattamenti, possiamo trattarli tutti in un
singolo appuntamento, decidendo caso
Il Dr. Buchanan è noto per le sue presentazioni multi-immagine, per le sue ricerche sull’anatomia endodontica eseguite attraverso ricostruzioni tridimensionali al computer di denti umani
scannerizzati, per i suoi articoli in campo endodontico, per il successo degli strumenti da lui
ideati. Il Dr. Buchanan vive a Santa Barbara, California, dove insegna ed esercita
la sua attività di Endodontista.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 3
per caso se vogliamo mettere il paziente
sotto copertura antibiotica o no.
Dobbiamo essere consapevoli che se si
esegue una detersione, sagomatura ed
otturazione canalare corta, lateralmente
o apicalmente, non si deve completare la
terapia in un’unica seduta. E’ bene riempire il canale con idrossido di calcio
nella speranza di sterilizzare quella parte
di canale radicolare che non è stata trattata.
Infine, se il paziente torna con una riacutizzazione dopo che il canale è stato
otturato, cerchiamo di resistere alla tentazione di rimuovere l’otturazione canalare che abbiamo appena eseguito.
Piuttosto, somministriamo al paziente
un adeguato antibiotico (Augmentin,
Flagyl o Cleocil), un antiinfiammatorio
ed un antidolorifico ed informiamolo
che comincerà a stare meglio entro
24/48 ore. Rassicuriamolo anche che
questa brutta esperienza non comprometterà il risultato finale della nostra
terapia.
Riserve del paziente
Non è mai esistito un paziente sano di
mente che volesse un appuntamento in
più dal suo dentista. L’esecuzione della
terapia in un unico appuntamento rappresenta per gli specialisti anche un
ottimo metodo per proporsi ai pazienti,
in quanto i pazienti hanno capito che un
vantaggio della specialità è rappresentato da un numero minore di visite.
Molti dentisti con anni di esperienza
hanno spesso espresso le loro perplessità
circa l’esecuzione delle terapie endodontiche in un’unica seduta, in quanto
secondo loro, così facendo, i pazienti
potranno più facilmente immaginare
quali sono le nostre entrate orarie e
potranno restarne colpiti. Questo però
può sicuramente essere controllato in
quanto, d’altra parte, tutti i pazienti
sono in grado di moltiplicare per tre i
15 minuti dei vari appuntamenti e
anche utilizzando più sedute possono
rendersi conto che un trattamento endodontico può essere ben compensato. E
allora? Se facciamo un buon lavoro in
una sola seduta i nostri pazienti lo
apprezzeranno, pagheranno l’onorario,
dopodiché andranno a casa e consiglieranno ai loro figli di diventare anche
loro degli endodontisti. La mia impressione è che i pazienti preferiscono pagare
di più per meno appuntamenti, in quanto nessuno vuole subire delle “terapie
canalari lunghe e lente”.
Un’altra perplessità espressa da alcuni
dentisti riguardo alle terapie completate
in appuntamenti singoli sta nel timore
che il paziente possa non pagare la parcella una volta che la terapia è completata. Un endodontista di Tucson, Arizona,
il Dr. John Hughes, ha analizzato il problema ed ha concluso che costa molto di
più avere il paziente che torna su e giù
ai vari appuntamenti (e magari ogni
volta dice di aver dimenticato il libretto
degli assegni) piuttosto che completare
la terapia e non essere pagati una volta,
se questa finisce per essere l’insolita conclusione finale.
Apici immaturi
È ben noto come gli apici immaturi
richiedano il più alto numero di appuntamenti prima che la terapia possa essere
completata. Si applica l’idrossido di calcio all’interno dei canali radicolari e si
ripete tale medicazione per un periodo
variabile dai 18 ai 24 mesi, allo scopo di
creare un ambiente intracanalare asettico, che permetta sia la maturazione e la
chiusura del termine della radice che la
riparazione ossea immediatamente al di
sopra dell’apice radicolare. L’unico
obiettivo di questa lunga procedura è
quello di ottenere una matrice apicale
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La terapia endodontica in un’unica seduta:
un nuovo modello di realtà
biologica contro la quale condensare il
materiale da otturazione.
Che ci si creda o no, anche questi casi
sono degli ottimi candidati per le terapie in singole sedute. Invece di aspettare
che Madre Natura costruisca la matrice
ossea a livello dell’apice radicolare, perché non utilizzare osso liofilizzato da
compattare al termine della radice per
creare in un’unica seduta una matrice
apicale biocompatibile? Dopo aver
asciugato il canale ed averlo rivestito di
cemento endodontico, si inietta la guttaperca calda con la siringa Obtura e la
si compatta con i plugger. Un microscopio operatorio è di estremo aiuto in questi casi, in quanto consente di vedere
letteralmente lungo le pareti canalari
fino ai tessuti periapicali o fino alla
matrice di innesto osseo. Fatti con il
Figura 3a
Molare inferiore con un perno
Parapost posizionato fino al termine
del canale distale.
Figura 3b
Il perno è stato rimosso ed uno
strumento del calibro 100 sta
scivolando oltre apice.
3a
3b
3c
3d
Figura 3c
Il canale distale è stato otturato con
guttaperca calda dopo che è stato
condensato dell’osso liofilizzato nella
lesione per costruire una matrice
contro la quale poter condensare il
materiale da otturazione.
Figura 3d
Radiografia postoperatoria dopo il
posizionamento di un nuovo perno e
la ricostruzione del moncone.
Figura 3e
Radiografia di controllo dopo 10 anni.
Pag. - 8
3e
microscopio questi casi sono una passeggiata, senza il microscopio sono una fatica immensa.
Il primo caso che ho trattato in questa
maniera è stato un molare di un paziente
adulto, importante pilastro protesico.
Ha funzionato estremamente bene
(Figg. 3a-e), così che dopo ho utilizzato
la stessa terapia nel dente immaturo di
un bambino, dove ho ottenuto gli stessi
risultati (Figg. 4a-c). Dopo questi due
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 3
t i
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Figura 4a
Incisivo centrale superiore con polpa
necrotica ed apice immaturo.
Figura 4b
Radiografia postoperatoria mostrante
un’otturazione ideale eseguita dopo
aver costruito una matrice con osso
liofilizzato.
4a
4b
casi trattati dieci anni fa, ne ho trattati
circa altri 20 con questa tecnica in una
sola visita, e tutti hanno dato ottimi
risultati. Nei denti dei pazienti adulti si
vede a distanza di tempo che l’osso si
rimodella direttamente a contatto con il
materiale da otturazione mentre nei
denti permanenti con apici immaturi
l’apice radicolare continua a svilupparsi
intorno al materiale da otturazione in
circa la metà dei casi.
Un nuovo approccio
Molti di coloro che hanno letto questo
articolo sicuramente erano soliti pensare
che tra tutti i casi, gli apici immaturi
erano impossibili da trattare in un’unica
seduta. Ora sapete che funziona e sapete
anche come fare. Forse i vostri preceden-
4c
Figura 4c
La radiografia di controllo eseguita
dopo 10 anni mostra una leggera
maturazione del termine della radice
e l’osso periradicolare con un aspetto
ideale.
modelli di realtà endodontica sono stati
ribaltati abbastanza da incoraggiarvi ad
incorporare nella vostra pratica la strategia degli appuntamenti singoli. Questo
solo cambiamento può incrementare la
vostra produttività endodontica del 2550 %.
Ricordate, questo è un modello più efficace di realtà endodontica. Come ci
diceva sempre Sam Seltzer alla Temple
University: “Noi non cambiamo le
domande dei quiz da un anno all’altro,
cambiamo solo le risposte giuste”.
Traduzione dall’articolo originale:
One-Visit Endodontics: A New Model of
Reality
Dentistry Today, 15, 5:36-43, 1996
4a
Pag. - 9