Poste Italiane SpA - Spedizione in abbonamento postale D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art.1, comma 2 DCB Milano)
Ordine Provinciale Medici Chirurghi
e Odontoiatri Milano
2|2012
ANNO LXV
APRILE-GIUGNO
INCHIESTA
Stop ai
concorsi?
• La tutela degli specializzandi in corsia
• Prestazioni all’asta
• Quelli fra sogno e realtà
• La depressione nell’anziano
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Poste Italiane SpA – Spediz. In abbonamento postale
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comma 2, DCB Milano
Dati generali relativi all’Ordine
Consiglio Direttivo
Presidente
Roberto Carlo Rossi
Vice Presidente
Giuseppe Bonfiglio
Segretario
Ugo Giovanni Tamborini
Tesoriere
Luigi Di Caprio
Presidenti Onorari
Roberto Anzalone, Ugo Garbarini
Consiglieri
Nicola Balduzzi, Luciana Maria Bovone, Giacinto
Valerio Brucoli, Giovanni Campolongo, Giovanni
Canto, Dino Dini, Costanzo Gala, Claudio Gatti, Maria
Grazia Manfredi, Pietro Marino, Arnaldo Stanislao
Migliorini, Massimo Parise, Giordano Pietro Pochintesta, Alberto Scanni, Maria Teresa Zocchi
Commissione Albo Odontoiatri
Presidente
Giacinto Valerio Brucoli
Segretario
Ercole Romagnoli
Componenti
Nicola Balduzzi, Dino Dini, Claudio Gatti
Collegio Revisori dei Conti
Presidente
Martino Trapani
Revisori
Giuseppe Brundusino, Maria Elena Pallaroni
Revisore Supplente
Tito Pignedoli
Sommario
Anno LXV - 2/2012 Aprile -Giugno
Editoriale
Pensioni: rien ne va plus
2
Roberto Carlo Rossi
Intervista
Stop ai concorsi
4
Maria Cristina Parravicini
Inchiesta
Abolire i concorsi?
6
Maria Cristina Parravicini
Formazione
La tutela degli specializzandi in corsia
12
Federica Barberis
Attualità
Prestazioni all’asta
15
Valerio Brucoli
Intervista
Quelli tra sogno e realtà
16
Roberto Carminati
Finestra sulla psichiatria
La depressione nell’anziano: un problema emergente
20
Costanzo Gala
Luoghi simbolo
Il “Policlinico”, un museo in divenire
24
di Pierluigi Altea
Robotica
Chirurgia mini-invasiva
30
Assunta Ascione, Antonio Galfano, Aldo Massimo Bocciardi
Finestra sull’odontoiatria
Alimentazione e prevenzione di malattie di denti e gengive
32
Giovanni Lodi
Concorso letterario
Il bianco e il nero
34
Cristiano Ravalli
In libreria
38
Notizie
40
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 APRILE-GIUGNO
1
EDITORIALE
Pensioni: rien ne va plus
«S
«Sono solo soldi», dice, in “Margin
Call” (un bel film da poco uscito
nelle sale del nostro Paese), lo
spregiudicato presidente di una
finanziaria che ha venduto a tutti
i suoi clienti miliardi di dollari di
titoli tossici, dando origine alla
“tempesta perfetta” delle borse
e quindi alla crisi economica
globale che oggi ci attanaglia.
Non voglio demonizzare l’Alta
Finanza: non possiedo gli
strumenti tecnici per farlo.
Sono però stufo di constatare che
l’ENPAM, l’Ente Previdenziale
di tutti i Medici, ha, ancora oggi,
una caterva di titoli strutturati
e derivati dai nomi fantasiosi ed
esotici ma di pessima qualità,
a giudicare dal loro valore di
mercato. Già in una rilevazione
fatta per la Camera dei Deputati
al 31 dicembre 2009, l’ENPAM
era esposto in questo senso per
il 26% del proprio patrimonio
globale e per il 44% del proprio
patrimonio mobiliare.
Solo l’Ente che gestisce la
previdenza dei Veterinari lo
superava, in termini di esposizione
al rischio. Tuttavia, la situazione
sembra variata di poco all’oggi,
poiché nel bilancio a consuntivo
2011 appena giunto sul tavolo
dei Consiglieri Nazionali le
“immobilizzazioni finanziarie”
(per lo più composte da titoli
obbligazionari diverse dai titoli
sovrani) sono pari a circa 2,7
miliardi di euro (all’incirca
il 21% del patrimonio totale
netto). Ma che cosa sono i titoli
strutturati? Come dicevo, non
sono un esperto, ma ho più o
meno imparato a capire che
sono titoli il cui rendimento (e
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
2
Roberto Carlo Rossi
quindi, in definitiva, il cui valore
di mercato) dipende, di solito,
da un complesso paniere di
indici azionari internazionali, tra
loro combinati in vario modo.
Le formule per calcolare il loro
rendimento spesso occupano
più pagine e i documenti che
li illustrano sono composti da
decine e decine di pagine scritte
fitte fitte e piene di termini tecnici.
In una parola il rendimento di
questi titoli è una SCOMMESSA.
Ora, ognuno di noi può decidere di
puntare i propri soldi alla roulette.
La probabilità che a questo
gioco lo scommettitore realizzi
un guadagno cospicuo (pari a
35 volte la puntata) è del 2,7%.
Questo ci spiega perché una
grande città come Las Vegas (da
lost wages = salari buttati) fino al
1940 praticamente non esisteva.
EDITORIALE
È solo da quando si sono
cominciati a costruire i grandi
casinò che il deserto del
Nevada ha preso vita.
Ma chi di noi affiderebbe ad un
croupier la tranquillità della
propria vecchiaia e i denari
necessari per tutelarci quando
non saremo più in grado di
guadagnare? Sono concetti
semplici e invece sembra proprio
che, fino ad oggi, non siano stati
recepiti da chi ha amministrato il
nostro Ente previdenziale. Sì, fino
ad oggi, perché, diciamo la verità,
convince poco il ragionamento
di chi si vuole chiamare fuori ed
aveva posti di comando nell’Ente,
pur non ricoprendo la carica di
presidente. Ma non sono solo
le osservazioni di un profano
(come chi scrive) a mettere in
discussione l’Ente. Di ENPAM,
purtroppo, si parla abbastanza
spesso in termini negativi sulla
stampa economica e sui media.
L’ultimo articolo visto è di
“Plus24”, il settimanale finanziario
del “Sole 24 Ore” che a pagina 7
del numero uscito il 2 giugno 2012
analizza e ricostruisce i “percorsi
tortuosi” di un fantomatico Fondo
con sede alle Cayman che ENPAM
ha in pancia per un valore di 100
milioni di euro. Credo sia quindi
giunta l’ora di dire: “ORA BASTA”!
Basta giocare con i nostri soldi!
Ma possibile che non ci sia un
Borbay - Welcome to Las Vegas Sign
Deputato o un Senatore che abbia
il coraggio di proporre un progetto
di Legge semplice semplice: gli
enti previdenziali NON possono
investire, direttamente o
indirettamente su titoli derivati e
strutturati. L’Ordine di Milano ha
già deliberato di costituirsi Parte
Civile nel caso dovesse essere
incardinato un procedimento
penale con le stesse accuse
mosse sugli avvisi di garanzia che
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
3
hanno colpito alcuni componenti
dell’Ente (Parodi ed altri). Con
altrettanta fermezza cercheremo
in ogni modo di far recepire al
Legislatore che con i soldi delle
pensioni non si punta alla roulette.
Avremo contro tutti, come al
solito. Perché siamo ben consci
che la Finanza è ancora più
potente della Politica. Ma, come
è oramai noto, le imprese difficili
davvero non ci spaventano!
L’INTERVISTA
Stop ai concorsi
Maria Cristina Parravicini
nelle parole del presidente rossi, la “procedura
concorsuale all’italiana” deve essere superata,
magari adottando una virtuosa
“catena meritocratica”
I
l presidente dell’Ordine di Milano
lancia un sasso nello stagno della
farraginosa macchina statale
dei concorsi. Sasso destinato a disegnare
molti cerchi in quell’acqua sempre meno
cristallina che, dal Nord al Sud, penalizza il
merito: «Partiamo innanzi tutto da alcune
notizie di cronaca – precisa Roberto Carlo
Rossi – in cui si legge di concorsi truccati,
di vincitori di cui si conosce il nome ancora
prima dell’espletamento del concorso e via
di questo passo; vista quindi da quest’ottica,
la procedura concorsuale mi sembra
totalmente inutile, costosa, farraginosa,
lunga e, in una parola, da buttare via.
Infatti il sistema dei concorsi deve/dovrebbe
servire alla comunità per selezionare gli
elementi migliori negli ospedali pubblici.
Ma a parte il non trascurabile fatto che la
Regione Lombardia con la Legge 31 ha
messo sullo stesso piano il pubblico e il
privato, in questo specifico contesto io non
capisco perché il pubblico debba essere
penalizzato dal sistema dei concorsi rispetto
al privato. In altri termini, nel privato
accreditato, convenzionato con la Regione,
in cui i cittadini vanno a farsi curare con
il Servizio Sanitario, la procedura è quasi
sempre a chiamata diretta sulla base di
conoscenza di curriculum, di impegno
professionale, di particolari titoli scientifici
operativi/pratici ecc., quindi le strutture
possono decidere dove e in quali figure
investire, per esempio la chirurgia dell’anca;
in questo ipotetico caso, viene chiamato il
“divo” della chirurgia dell’anca perché si
vuole potenziare questa specialità. Mi sfugge
quindi perché questa modalità selettiva non
possa effettuarsi anche nel pubblico, nel
senso che non si capisce perché il dirigente
di una struttura pubblica non possa, a sua
volta, chiamare la persona che ritiene idonea
a potenziare un qualsivoglia reparto. Detto
questo, la prima domanda che mi faccio e
che rivolgo alla parte pubblica è: perché
quello che è possibile nel privato non lo è nel
pubblico?
La seconda questione, invero molto
semplice, è legata al fatto che se spesso
(non sempre) mi sento rispondere che in un
determinato posto dovrà andare Tizio e in un
altro Caio, la mia impressione sarà allora di
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
4
assistere a quei programmi televisivi in cui si
sa a priori chi ne uscirà vincitore. Se quindi
sappiamo in anticipo che in una determinata
posizione dovrà essere occupata dalla tal
persona, per quale ragione si debbono
spendere soldi, tempo, fatica e risorse
umane per una procedura inutile perché
scontata in partenza?
Aggiungo che io non dico che questa
procedura selezioni solo gli “asini”, perché
credo che effettivamente la sanità in Italia
in generale sia discreta e in Lombardia sia
quasi sempre a livelli ottimali ma, chiedo
ancora, perché dobbiamo sottostare tutti
a questo grandissimo inganno, quando
sappiamo perfettamente che il criterio
selettivo messo in campo è assurdo e privo
di fondamento? Comunque, non bisogna
dimenticare che, grazie a questo modus
operandi, si possono venire a creare delle
situazioni per cui il politico, piuttosto che
il potente di turno, potrebbero in qualche
modo influenzare queste procedure
innescando un ciclo perverso che non si
dovrebbe assolutamente verificare».
Una via per cambiare
«Mi sembra quindi arrivato il momento di
cambiare questo stato di cose – prosegue
Rossi – sia per quanto riguarda le figure
apicali, sia per le figure non apicali; in ogni
caso la procedura di scelta dovrebbe essere
come quella che viene attuata in tutto il
mondo, e cioè una procedura di chiamata
per titoli e/o curriculum professionale. Sul
L’INTERVISTA
tema, mi viene spesso fatta l’obiezione che,
se si autorizza la procedura a chiamata
diretta, si aumenta anziché diminuire la
possibilità che la politica influenzi le scelte
circa il medico che deve andare a ricoprire
l’incarico. In realtà questa possibilità si
elimina con quella che io chiamo la catena
meritocratica; questa comporta che innanzi
tutto ci debba essere un ente terzo che
colleziona i curricula dei medici e che si fa
da garante per quello che pubblica. Questi
enti terzi, nella mia idea, dovrebbero essere
proprio gli l’Ordini dei Medici competenti
nelle loro province.
Credo che un professionista che voglia
restare sul mercato, abbia tutto l’interesse
a pubblicare volontariamente il suo
curriculum secondo dei criteri che devono
essere decisi a livello regionale, o meglio,
a livello nazionale per evidenti ragioni di
standardizzazione. Fatto questo passaggio,
il D.G. che nomina un primario o comunque
un suo collaboratore, ha la garanzia di
avere il massimo della trasparenza nella
sua scelta. È vero che, già da ora, alcune
strutture pubblicano i curricula dei propri
dipendenti, ma questo non avviene ovunque
e, ancora una volta, avviene soprattutto
nel privato e questo già la dice lunga.
Credo poi che un dirigente possa anche
nominare un proprio collaboratore, magari
con un curriculum risicato, perché lo ha
visto all’opera, ne conosce le capacità, è
a conoscenza del fatto che il medico in
questione ha lavorato all’estero ma non ha
grandi titoli da esibire. Ma il nostro ipotetico
dirigente si deve assumere la responsabilità
dell’assunzione e quindi quella di essere
a sua volta giudicato per le sue scelte. Ciò
significa che si verrà valutati non solo
per quello che si è fatto (conduzione del
servizio, del reparto, dell’azienda), ma
anche e soprattutto per le nomine dei
collaboratori che si sono scelti. Se si sceglie
di nominare per una determinata funzione
un collega di certe capacità, anche a fronte
di un curriculum breve, e se poi la scelta
si rivela priva degli elementi necessari
per ricoprire quel determinato incarico, il
responsabile della nomina dovrà renderne
conto con tutte le conseguenze del caso.
Insomma, ognuno dovrebbe assumersi
le responsabilità delle proprie azioni e i
propri atti dovrebbero essere pubblicati ed
evidenti a tutti: ai cittadini, alla stampa, ai
medici e soprattutto ai pazienti. Dopo di che,
ognuno verrà giudicato per quello che ha
fatto». Rossi prosegue sottolineando che:
«Questa procedura che in Italia fa scalpore,
è in vigore praticamente ovunque e non
scandalizza nessuno perché si tratta di un
iter ritenuto logico e corretto, mentre solo
da noi si vuole tenere in piedi una macchina
così poco efficiente».
Altro punto dolente è, secondo alcuni, il
peso che l’anzianità riveste nei concorsi
pubblici. A questo proposito Rossi dichiara
che: «Non ha nessun senso perché si
può essere, pur essendo giovani, molto
preparati: e qui si apre un altro grosso
problema. Personalmente conosco dei
giovani che sono stati negli Usa piuttosto
che in altri paesi, dove hanno fatto
esperienze molto qualificanti nel loro settore
e che, tornati in Italia, anziché essere accolti
a braccia aperte e valorizzati, diventano
uno zero. È anche vero che non va fatta di
tutt’erba un fascio perché esistono casi di
giovani che sono riusciti a emergere, ma
in media osservo che quelli che scelgono
di andare all’estero, quando decidono di
rientrare in Italia incontrano delle grosse
difficoltà. D’altra parte, in Italia, il fatto di
avere una certa età, spesso viene vissuto
come un “diritto” di prelazione a ricoprire un
posto rispetto ad altri. Credo che questo sia
scorretto, anche se certamente l’esperienza
ha la sua importanza ai fini di incarichi
direzionali, ma l’anzianità deve essere solo
uno degli elementi, non l’unico o comunque
non la discriminante. Eppure, anche se me
ne sfugge la ragione, spessissimo il giovane
viene messo da parte. La gavetta è pure
giusta ma, nel momento in cui la persona ha
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
5
le competenze, deve essere messa in grado
di fare ciò per cui è stata preparata. Chi è
giovane ha freschezza di mente, prontezza
di riflessi, manualità, vista, udito, cioè una
serie di caratteristiche che, con il passare del
tempo, vengono a scemare. È giusto quindi
che un giovane con tutte le caratteristiche
di cui si è detto, possa sorpassare un collega
più in là con gli anni ma dotato di minori
competenze».
Quanto poi alla figura, nemmeno troppo
retorica del “di padre in figlio”, Rossi
risponde di averne visti parecchi “e sono
sotto gli occhi di tutti”.
«Molto probabilmente – prosegue Rossi –
sono meno frequenti da noi rispetto ad altre
latitudini del nostro Bel Paese, a riprova
del fatto che la sanità lombarda funziona
abbastanza bene, però è anche vero che
questa “tradizione” familiare è molto
diffusa: capita che in uno stesso reparto ci
sia un primario con un certo cognome e,
nell’organigramma del reparto, ci sia un
Collega che ha lo stesso cognome.
La mia perplessità, in questo caso, non
nasce solo da presupposti etici. È vero che
ci sono dei figli d’arte bravi, ma come padre
cercherei di fare andare mio figlio in una
struttura dove possa crescere e apprendere
cose nuove, così da fargli avere esperienze
variegate».
«Non sono un grande fan della sanità degli
Usa, se non altro per il sistema assicurativo,
– conclude Roberto Carlo Rossi – resta però
il fatto che gli Americani sono inattaccabili
sotto il profilo della meritocrazia;
personalmente credo che se anche in
Italia il merito avesse pari importanza,
saremmo sulla strada giusta per avere dei
bravi professionisti. Se infatti quello che
ha studiato più di te, ha imparato più di te
e, in una parola, è più bravo di te, ha delle
maggiori chance nella sua vita professionale,
questo farà scattare in te un positivo
meccanismo di emulazione. Ma difficilmente
il merito potrà risaltare attraverso la classica
procedura concorsuale all’italiana».
n
INCHIESTA
Abolire i concorsi?
Maria Cristina Parravicini
il presidente roberto Carlo rossi provoca:
«i concorsi vanno aboliti! rispondono spesso a logiche
clientelari e la professionalità passa in secondo piano».
Ma non tutti la pensano allo stesso modo…
«M
i pare che in quello
che prospetta il
presidente Rossi –
dichiara Pasquale Cannatelli, direttore
generale dell’Ospedale Maggiore
Niguarda Ca’ Granda di Milano – ci siano
degli spunti interessanti ma, aggiungo,
la possibilità di scegliere direttamente i
collaboratori è già permessa dalla legge
ai direttori generali, per quanto riguarda
l’individuazione del responsabile di una
struttura complessa. Una
commissione, di cui fa parte il
direttore sanitario più due
specialisti della disciplina
in posizione apicale, opera
una valutazione del
curriculum professionale
dal quale si evince il
percorso formativo,
l’attività professionale
e lavorativa, di ricerca
e gestionale del
candidato, effettua
un colloquio in cui
vengono valutate le
capacità professionali
e gestionali dello
stesso e quindi
formula dei profili
sulla base dei quali il
direttore generale può
valutare e scegliere il
candidato più idoneo alle
esigenze delle aziende.
Personalmente ritengo che
questo percorso rappresenti
un valido aiuto per la scelta.
Con il bando di concorso si invitano a
candidarsi coloro che sono in possesso di
determinati requisiti (anzianità di servizio,
la specialità per la disciplina messa a
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
6
concorso, la formazione professionale
ecc.) quindi si offre a tutti coloro che sono
interessati l’opportunità di candidarsi e
all’azienda la possibilità di scegliere su un
vasto numero di candidati colui che può
rispondere alle esigenze dell’azienda, che
poi sono le esigenze dei cittadini che alla
struttura si rivolgono».
«Il criterio che mi guida nella selezione
– prosegue Cannatelli – è quello
di cercare i migliori professionisti,
possiamo dire coloro dai quali mi farei
curare; quindi metto a disposizione dei
pazienti che vengono presso l’ospedale
il professionista che vorrei per me:
il meglio! Anche l’attuale modalità
operativa può essere usata bene o
male; c’è chi ricorre per operare questo
tipo di scelta ad altri (agenzie ecc.);
quello che guida me è una valutazione,
coinvolgendo i collaboratori. Oggi
abbiamo un collegio di direzione,
un responsabile e dei primari del
dipartimento in cui il candidato andrà a
lavorare che sono sicuramente un aiuto al
direttore generale nella scelta all’interno
della rosa proposta dalla commissione.
Per quanto riguarda invece il concorso
per gli altri dirigenti medici, sanitari o
amministrativi, anche in questo caso
il concorso permette di poter avere
un numero di partecipanti all’interno
del quale si possa scegliere secondo
alcuni criteri di valutazione globale: il
curriculum, il profilo, l’esperienza e la
formazione».
INCHIESTA
Anzianità e figli d’arte
Nell’ambito della valutazione
rientra anche il criterio dell’anzianità,
che non sempre rappresenta un
merito, cosa replica Cannatelli a
questa affermazione?
«Non è più come una volta in cui
venivano calcolati con il bilancino i
punti da ascrivere all’anzianità, quelli
per le pubblicazioni ecc., ma è presente
anche questo criterio di valutazione.
Io credo che il voto di laurea possa
avere un suo significato, come pure
un percorso professionale formativo
in Italia o all’estero, in determinate
strutture piuttosto che in altre, ha a
sua volta un suo significato; rilevante è
anche la qualità e quantità della casistica
medica trattata o di quella operatoria
per i chirurghi. Sicuramente l’anzianità
lavorativa intesa come esperienza
professionale qualificata ha una sua
rilevanza, come pure il contributo dato
allo sviluppo della struttura in cui ha
lavorato, ma questo non può essere
titolo preferenziale, ripeto va valutato
globalmente».
E per quanto riguarda i figli d’arte?
«Bisogna stare molto attenti perché il
fatto di essere “figli di…” non significa
essere necessariamente i migliori,
però non deve accadere neanche il
contrario, per cui se il “figlio di…”
è bravo, per la familiarità rischia di
essere penalizzato. Anche in questi
casi il problema è sempre di chi fa la
scelta. Io dico ai miei primari che io li
ho scelti perché ho la responsabilità di
selezionare, possibilmente, il meglio, e
loro – e questo è un aspetto importante
– devono scegliersi la squadra, senza la
mia interferenza, con lo stesso criterio:
avere la squadra migliore per garantire
al paziente le cure migliori. Oggi, in una
situazione in cui le persone scelgono
dove farsi curare per la qualità dei
servizi che vengono offerti, è importante
disporre della squadra giusta. Garantire
cure qualificate e appropriate significa
essere una struttura d’eccellenza che
richiama altri pazienti da varie regioni
d’Italia e da altri paesi d’Europa e del
Nord, come avviene per il Niguarda.
Niguarda in una serie di settori è
diventato un ospedale di riferimento
perché ha avuto dei maestri che
hanno saputo scegliere i collaboratori,
formandoli, dimostrando capacità sia
nella scelta (usando lo strumento dei
concorsi) sia nel fare una scuola. Ci sono
poi degli altri sistemi usati all’estero o nel
privato in cui il primario si sceglie tutta la
sua squadra e, a ogni nuovo il primario,
si cambia tutto».
Chiamata diretta e meritocrazia
Ma perché non procedere alla scelta
dei candidati con una chiamata per
titoli e/o curriculum professionale?
«Prendendo spunto dalla realtà di
alcune eccellenze accreditate della sanità
lombarda come il S. Raffaele, ricordo che
don Verzè aveva scelto dei bravi primari e
ciò ha fatto di quell’ospedale un punto di
riferimento in campo sanitario; la stessa
possibilità ha il direttore generale di una
struttura pubblica dal momento che gli
viene presentata una lista all’interno
della quale può scegliere i migliori. Le
strutture private agiscono in base a un
altro meccanismo di ricerca e chiamata,
che prevede la valutazione delle figure
migliori con l’ausilio dei responsabili dei
diversi reparti».
Ma dal momento che oggi gli
ospedali si chiamano “azienda”,
per quale ragione la selezione
del personale, quella apicale in
particolare, non si svolge come
nelle aziende private? Nelle aziende
private non si arriva per concorso ma
per merito, quindi capacità. Perché
quindi non abolire i concorsi nel
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
7
Pasquale
Cannatelli,
direttore generale
dell’Ospedale
Maggiore
Niguarda
Ca’ Granda
settore pubblico e creare una “catena
meritocratica”, con la supervisione di
ente terzo (gli Ordini dei Medici per
ciascuna provincia), che colleziona
i curricula e si fa da garante sulla
correttezza di quello che pubblica?
«Chi dice che uno meriti più di un altro?
E in base a quali criteri si stabiliscono
le eccellenze? Va comunque fatta una
valutazione perché uno può essere
un bravissimo chirurgo, bravo in sala
operatoria, ma da un punto di vista
gestionale può essere un disastro.
Allora bisogna poter valutare a 360°.
Detto questo, ribadisco che il concorso
ha i suoi limiti e, in certe particolari
situazioni io farei un’altra cosa
e cioè procederei a chiamata diretta
per un periodo di tempo quantificato
(non a vita, sia chiaro), in cui si fissano
degli obiettivi e dopo cinque anni
si fa una valutazione. Se gli obiettivi
(qualitativi, quantitativi ecc..) sono
stati raggiunti ok, in caso contrario si
interrompe il rapporto. Ricordo poi che,
indipendentemente dal concorso, nelle
strutture pubbliche sono previsti sei
mesi di prova, dal primario, al medico,
all’infermiere e se, passato questo
periodo, la valutazione è negativa sotto
il profilo professionale e gestionale, non
viene data la riconferma: il problema è
sapere usare strumenti che ci sono già!».
INCHIESTA
Giuseppe
Remuzzi,
direttore della
Divisione di
nefrologia e
Dialisi degli
ospedali riuniti
di Bergamo e
coordinatore
della ricerca del
Mario negri (Bg)
Quanto alla meritocrazia che
vedrebbe l’Italia come fanalino di
coda a livello internazionale, cosa
pensa?
«Un’attenzione c’è, e lo dimostra il fatto
che l’ospedale si è trasformato in azienda
e questo ha fatto sì che si avviasse un
percorso di competizione governata,
anche con le strutture private, per cui
se la struttura vuole essere un punto di
eccellenza per il territorio, deve avere il
meglio. Questo significa che o noi come
strutture pubbliche siamo in grado di
offrire il meglio in termini di qualità
(non solo il singolo professionista,
ma la squadra al suo completo) e di
accoglienza, o i cittadini andranno a farsi
curare altrove perché il concetto del
monopolio è tramontato. L’importante
è scegliere la persona dotata di certe
caratteristiche. Certamente lo si potrà
fare anche attraverso un’agenzia che
opera questo tipo di selezioni. Sono
modalità diverse, ma nella nostra realtà
attuale abbiamo tutti gli strumenti per
garantirci una scelta adeguata alle
esigenze dell’ospedale e soprattutto dei
pazienti».
Più merito e più spazio
per i giovani
«L’attuale gestione concorsuale –
dichiara Giuseppe Remuzzi, direttore
della Divisione di Nefrologia e Dialisi
degli Ospedali Riuniti di Bergamo e
coordinatore della Ricerca del Mario
Negri (Bg) – non solo non è perfetta ma, a
mio modo di vedere, è un disastro perché
non è come ai tempi in cui si facevano i
concorsi e, in qualche modo, si doveva
tenerne conto, e nemmeno
è come quella dei paesi più avanzati
dove i medici vengono assunti
negli ospedali in base all’interesse
dell’ospedale ad avere i migliori in base
alle singole specialità. In realtà già oggi
i direttori generali possono assumere
chi vogliono, ho in mente casi capitati
anche in Lombardia, di persone con
titoli importanti ammesse a concorsi
di primario, a cui sono state preferite
persone con molti meno titoli e meno
competenze. Nell’ambito degli idonei è il
direttore che sceglie comunque chi vuole,
va benissimo, ma a cosa serve allora il
concorso?
Che fra l’altro così com’è è una gran
perdita di tempo: si fa finta di fare dei
temi, delle prove orali, delle estrazioni
anonime ma tante volte si sa già chi deve
vincere che può benissimo essere la
persona giusta».
Fatte queste considerazioni, e venendo
nel merito del problema sollevato
da Rossi, Remuzzi ritiene che «il
presidente dell’Ordine di Milano
abbia perfettamente ragione e, per
cominciare, bisognerebbe togliere il
valore legale della laurea, e già questo
semplificherebbe tutto, ma purtroppo
gli italiani hanno espresso la loro
contrarietà, probabilmente perché
nessuno ha spiegato loro chiaramente i
termini del problema.
I medici poi si dovrebbero assumere
senza concorso, dando spazio ai giovani.
L’unico punto di qualifica che vedrei è
il contrario di quello che si fa adesso,
cioè i giovani andrebbero privilegiati
e dovremmo riempire gli ospedali di
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
8
giovani, mentre adesso sono pieni di
persone che vanno dai cinquanta ai
settant’anni, alcuni bravi o bravissimi ma,
tra dieci anni, con il blocco del turnover,
noi avremo degli ospedali di medici
anziani. Come ho scritto nella prefazione
al “Sistema di Valutazione degli Ospedali
Lombardi”, in Inghilterra a chi opera
per il SSN si chiede di mettere a
disposizione degli ammalati i loro dati
di performance. Di un chirurgo si saprà
quanti interventi ha fatto, il loro genere,
le complicanze. Vuol dire scegliere non
il chirurgo che non sbaglia, ma quello
che ha meno probabilità di sbagliare.
In Italia è diverso, i tentativi di valutare
e certificare in passato sono stati fatti,
ma nulla che si avvicinasse davvero a
quello che si fa in Europa e negli Stati
Uniti. In questo senso la Lombardia è
certamente all’avanguardia e il “Sistema
INCHIESTA
ospedali ma, se è giusto guardare
le procedure, tra un chirurgo che
scrive bene la job description dei suoi
collaboratori e un chirurgo bravo, io
preferisco il chirurgo bravo. Il chirurgo
bravo è quello che opera pazienti più
gravi della media degli altri e che quegli
ammalati vanno meglio rispetto a quelli,
altrettanto gravi, operati da altri.
Si tratta di valutazioni che non sono
difficili da fare ma che da noi non si
fanno, perché da noi le valutazioni non
vanno quasi mai nel senso delle reali
capacità di cura degli ospedali. Aggiungo
che solo dopo aver usato un congruo
metro valutativo, verrà erogato un
finanziamento che dovrà privilegiare gli
ospedali che lavorano meglio e di più e
che curano i casi più complicati. In realtà
assistiamo al contrario perché abbiamo
finanziamenti importanti, e lo si visto
nelle cronache di questi ultimi mesi, dati
a strutture private che, quando hanno
un ammalato grave, lo mandano negli
ospedali pubblici».
di Valutazione negli Ospedali Lombardi”
che sintetizza quello che è stato fatto nel
2011 per i ricoveri del 2010 è ammirevole
e va nella direzione giusta. La premessa
sul come valutare l’efficienza e l’efficacia
degli interventi che vengono fatti negli
ospedali (indicatori di outcomes) con
riferimento alla letteratura internazionale,
testimonia come sia complesso
affrontare questi problemi con il rigore
metodologico che serve, così che queste
attività possano poi risultare utili per
fare meglio per gli ammalati e spendere
meno».
«Remuzzi osserva che noi dovremmo
dare fondi a chi ha dimostrato di
curare i pazienti meglio degli altri,
mentre i controlli che facciamo adesso
sono controlli informali. La nostra
regione, come ho accennato, ha fatto
un documento sulle valutazioni degli
Ordini garanti della catena
meritocratica?
Quanto alla catena meritocratica
auspicata dal presidente Rossi che
vedrebbe un ente terzo (gli Ordini dei
Medici per le rispettive province di
pertinenza) collezionare i curricula dei
medici, e che si farebbe da garante
della pubblicazione, Remuzzi ritiene che
«potrebbe essere una buona idea se gli
Ordini dei Medici incominciassero a
entrare davvero nel merito dei problemi.
Sarebbe molto bello, per esempio, che
gli Ordini dei Medici si mobilitassero per
qualcosa che ha a che fare con la salute
della gente, come la sperimentazione
animale. Si è mai sentita una presa di
posizione da parte degli Ordini sulla
sperimentazione animale?
Se abbiamo degli Ordini dei Medici
che supportano l’omeopatia, sarà un
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
9
po’ difficile che questo stesso Ordine
possa farsi da garante nella selezione
dei medici migliori. Non ho mai visto
infatti gli Ordini dei Medici esprimersi
nel merito della ricerca sugli embrioni,
come pure non li ho mai visti esprimersi
sulle decisioni di fine vita che sono
decisioni sui veri problemi della gente.
Se avessimo degli Ordini dei Medici così,
certamente andrebbe bene una selezione
meritocratica affidata a loro».
«Personalmente – sottolinea Remuzzi
– ritengo che vada bene dare la
responsabilità di scegliere al direttore
generale che opera la sua scelta insieme
al collegio di direzione, sapendo che
se il finanziamento viene dato in base
alle performance, non gli conviene
assumere persone che non sono valide.
Si risolverebbe così anche il problema
dei parenti, degli amici e di tutto quello
di cui discutiamo in riferimento alle
Università; anche questa infatti è una
discussione sbagliata, perché il figlio di
quel cattedratico può darsi che sia meglio
di tutti gli altri che si presentano, e se è
così va bene che sia assunto lui».
Giuseppe Remuzzi conclude
sottolineando che «il fatto di dare la
responsabilità di scegliere i medici
alla direzione generale, al collegio di
direzione e al primario fa anche in modo
che si scelgano quelli che hanno “altre”
caratteristiche perché, fra dieci persone
altrettanto capaci sul piano tecnico c’è
chi sa andare d’accordo con gli altri e
chi invece crea più problemi di quanti
ne risolva. È giusto privilegiare i primi
perché negli ospedali moltissimo si gioca
sulla sintonia fra i medici e fra i medici e
gli infermieri.
I reparti forti, in genere, sono reparti in
cui da qualunque medico si vada, ci si
sente dire più o meno la stessa cosa e,
comunque, c’è una forte collaborazione.
Se c’è conflittualità, possono essere tutti
bravissimi, ma non si riescono ad avere
INCHIESTA
Joseph
Negreanu,
chirurgo plastico
dell’Ospedale
Maggiore
Niguarda Ca’
Granda
risultati importanti: se uno dice una cosa
e uno ne dice un’altra (e negli ospedali
è frequente, e la medicina purtroppo si
presta perché non c’è una verità sola,
attraverso diverse strade si può arrivare
a una diagnosi corretta e alla terapia
giusta) allora è tutto più complicato».
Concorsi sfacciatamente inutili
Per Joseph Negreanu, chirurgo plastico
dell’Ospedale Maggiore Niguarda Ca’
Granda, «La situazione attuale è colpa
esclusiva dei direttori generali, perché
la legge consente loro di agire in una
certa maniera. Il concorso, oggi, non
è più un concorso perché, mentre una
volta c’erano ancora i bocciati, oggi sono
tutti idonei, visto che la responsabilità di
scegliere i candidati che più gli danno
fiducia è del direttore generale. A questo
punto è chiaro che non è più un concorso
per merito, ma è una selezione da un
elenco che non obbliga minimamente a
prendere in considerazione il fatto che
uno sia meritevole o meno.
Non vorrei che questo fosse un segnale
politico, ma in un paese in cui c’è una
legge elettorale che ricalca quella dei
concorsi e viceversa, per cui vengono
messi in lista solo i candidati “simpatici”
ai segretari politici, non si capisce
perché non debba diventare primario il
candidato che è “simpatico” al direttore
generale. Questo significa che dobbiamo
cambiare l’Italia? Forse, e questo è il
problema.
Alla base della situazione attuale ci sono
parecchie storture, come l’articolo 15
septies della legge 512 che recita che
i direttori di azienda possono anche
non fare i concorsi, ma procedere
all’incarico diretto nel momento in cui,
per la copertura di quel posto, si rende
necessario che il candidato abbia delle
caratteristiche funzionali all’esigenza
specifica dell’azienda, senza necessità
di concorso. A parte il fatto che ci sono
dei posti che non vengono neanche più
messi a concorso, come per esempio
la figura del direttore sanitario che non
necessita di particolari requisiti…
Personalmente ritengo che i concorsi
oggi siano una semplice scusa perché,
come ho detto, vige il famoso articolo
15 septies delle legge 512 che prevede la
nomina diretta senza alcuna procedura
concorsuale.
Del resto se i concorsi sono quelli che
conosciamo, servono veramente a
poco; per esempio è chiaro e lampante
che il nome del vincitore lo si conosce
in anticipo, e come e perché lo si sa
è facilmente intuibile dalla rosa dei
concorrenti, tanto che alcuni non si
presentano neanche al concorso perché
hanno la certezza di non avere chance».
«Purtroppo – prosegue Negreanu – la
mia età anagrafica mi fa ricordare ancora
i tempi in cui si andava a chiedere il
permesso di presentarsi al concorso,
perché allora i concorsi erano sì truccati
ma, pur non dissentendo dalle proposte
del presidente Rossi, mi chiedo se
affidando a un ente terzo come gli Ordini
dei Medici la gestione e la garanzia
della bontà dei curricula, si arriverebbe
a una situazione di limpidezza totale.
Oggi infatti è tutto così “limpido”, che
non c’è neanche l’imbarazzo di dover
fornire il tema prima del concorso perché
l’idoneità non la si nega a nessuno, a
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
10
meno che non ci sia scena muta. In
più, dal momento che non c’è una vera
e propria graduatoria basata su di un
punteggio, stiamo parlando ovviamente
di posti apicali, si applica il già citato
articolo 15 septies che consente la
chiamata diretta senza concorso. Vero è
che a questo punto dire concorsi significa
dire una parola grossa, perché in realtà
parla di formalità che vengono espletate
affinché al prescelto, in anticipo, venga
confermato l’incarico».
«A questo punto – rimarca Negreanu
– sarebbe una questione di buon gusto
non farli più, perché significherebbe
risparmiare i quattrini dei concorsi.
Infatti, quando si ha sentore che a un
concorso si presenta un candidato così
titolato che non lo si può non prendere,
ci si chiede legittimamente perché
INCHIESTA
continuare questo percorso».
Quanto ai figli d’arte, Negreanu esordisce
con un inciso. «Ricordo un’affermazione
fatta da una persona che, mentre
guardava l’annuario universitario,
affermava che “l’annuario di oggi e
quello di trent’anni fa sono identici,
cambiano soltanto i nomi, ma i cognomi
sono sempre gli stessi”.
Ci sono infatti esempi lampanti di
nomi e cognomi, di cattedre ereditate
in barba a qualsiasi normativa che
prevedeva che non ci dovesse essere una
parentela fino al terzo grado.
Ma questo mal costume si è riversato
anche negli ospedali, se pur in maniera
un po’ diversa, perché l’annuario non
ricalca così sfacciatamente quello
universitario, pur essendo sfacciato in
casi sufficientemente noti».
Serve un sistema
meritocratico
Proseguendo nella disanima chiamata
diretta/concorso, Negreanu osserva:
«Nel momento in cui si dà la possibilità
di scegliere non in base al merito, ma
in base a un criterio che non viene
neanche stabilito, tipo incaricare chi
ispira fiducia, mi chiedo: ma per parlare
di fiducia ci si deve inevitabilmente rifare
a una conoscenza pregressa (come si fa
altrimenti a ispirarsi fiducia, guardandosi
negli occhi?). La legge è chiara su questo
e quando i fatti contingenti sono tali per
cui non si può farne a meno, si ricorre al
15 septies per chiamata diretta in base
alla figura cercata. Io quindi auspicherei
dei concorsi nazionali, anche se è difficile
fare i concorsi perché la serietà sta nel
manico, non nel concorso.
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
11
Il mio auspicio quindi è di tornare
a un metodo concorsuale basato
sul merito, dove ci siano dei paletti tali
per cui sia impossibile per coloro
che nel campo sono molto meno
meritevoli (abbiamo degli esempi
lampanti), di passare davanti a quelli
che hanno dei meriti. Conosco parecchi
casi di colleghi meritevoli che sono
arrivati eterni secondi perché c’era
sempre il primo, guarda caso. E auspico
il cambiamento di questa legge che non
prevede più il merito».
Ma se è vero che nel privato
(accreditato) le scelte avvengono su scala
meritocratica, domandiamo a Negreanu,
perché non usare lo stesso sistema anche
nel pubblico?
«La scelta sia nel privato che nel pubblico
– risponde – è soggettiva
nel senso che chi fa questa scelta,
nel privato forse in maniera più palese,
sceglie chi gli sembra più meritevole,
ma non è sempre detto che sia così.
Tutti quegli esempi di malasanità nel
privato, ma anche nel pubblico, derivati
dal fatto che coloro che li mettevano
in pratica erano condiscendenti alle
richieste del datore di lavoro che li
obbligava a curare in un certo modo,
rappresentano a loro volta un problema,
nel senso che probabilmente questi
medici venivano scelti non in base a
criteri meritocratici, ma perché dovevano
produrre dei DRG.
Dubito quindi che i criteri fossero
impostati al merito; diversamente
dovremmo partire dal presupposto
che nel privato tutte le scelte sono
corrette, mentre nel pubblico sono
manipolate e politicizzate.
Se poi vogliamo vedere cosa vuol
dire politicizzato, questo non significa
necessariamente avere la tessera di
un partito: nel privato potrebbe essere
produrre DRG, ma è una scelta politica
anche questa». n
FORMAZIONE
La tutela degli specializzandi
in corsia
di Federica Barberis
Il sistema formativo vigente, se da un lato
conferisce un elevato standard nozionistico e di contenuti,
dall’altro si dimostra carente nella pratica
«I
l binomio “sapere e “saper
maggiormente professionalizzante (30%
fare” – premette Martino
di didattica frontale e 70% di didattica
Massimiliano Trapani, vice
professionalizzante), e non ha quindi
presidente del Segretariato Italiano Giovani
dato i frutti sperati. Infatti se ancora oggi
Medici (S.I.G.M.) www. giovanemedico.it
vediamo casi di colleghi che non vengono
bene rappresenta la medicina che è una
formati adeguatamente sul campo ma che
scienza empirica, un’arte che si apprende
rimangono solo con nozioni prettamente
sul campo e una lezione di vita prima
teoriche, significa che la mission della
ancora di una professione. La medicina
formazione è finita».
infatti è una professione che si fonda
Ma quali le cause? Secondo Trapani: «Un
sulla pratica clinica quotidiana, perciò è
suo peso lo ha certamente l’atteggiamento
importante un’adeguata formazione del
dei docenti che spesso sono “gelosi” delle
medico e un adeguato rapporto tra docenti
proprie prerogative: ci sono tantissimi
e discenti, tra discenti e casistica clinica, un
casi e moltissime varianti, indubbiamente
Trapani – ritengo che gli Ordini dei Medici
rapporto, questo, spesso carente. Purtroppo
anche quella che ti vede, una volta uscito
dovrebbero entrare nel merito della
però il sistema formativo vigente nel nostro
dalla scuola di specialità, nelle vesti di un
formazione dei giovani colleghi non solo
Paese conferisce un elevato standard
potenziale concorrente del docente di turno.
in termini di vigilanza, ma anche facendosi
nozionistico e di contenuti a discapito
In realtà il problema è che si viene a perdere
parte diligente per un cambio della
di una componente professionalizzante;
quel know-how acquisito in tanti anni di
legislazione. Quindi Ordini da una parte
questo significa che noi apprendiamo molta
studio e non lo si tramanda alle nuove
e, dall’altra, le Università che dovrebbero
teoria, elevatissima in termini di contenuti
leve che prenderanno il posto di quelli che
impegnarsi a dare una formazione pratica
a livello mondiale, ma facciamo poca
andranno in pensione».
adeguata; in più si dovrebbe rivisitare il
pratica. Le ragioni di questa discrepanza
Una situazione questa che potrebbe essere
modello assistenziale “ospedalo-centrico” a
tra teoria e pratica sono da ascrivere a un
assimilabile a quella dei praticanti negli
favore di quello integrato ospedale-territorio
sistema portato avanti nelle Università
studi legali? «Anche da noi – afferma
che consentirebbe un percorso formativo
che rappresentano la centralità della rete
Trapani – capitano situazioni analoghe nel
dei giovani specializzandi sul territorio. In
formativa e il motore del coordinamento.
senso che alcuni specializzandi vengono
quest’ottica gli Ordini potrebbero, come
Inoltre, l’introduzione del Decreto legislativo
utilizzati impropriamente e, invece di
ho detto, unire le loro forze per favorire un
n. 368 del 1999, una sorta di contratto
essere formati, vengono sottodimensionati
cambio della legislazione».
degli specializzandi ancora in essere e
perché l’Università e i docenti inseguono
Quanto alle proteste dei giovani medici che
che si proponeva di allineare le scuole di
gli obiettivi di budget previsti per l’unità
frequentano il corso triennale di Medicina
specializzazione mediche agli standard
operativa. Da qui l’inutilizzo ai fini della
generale, Trapani, concordando sulle
europei, non ha reso il percorso formativo
formazione».
sacrosante ragioni della protesta, ricorda
specialistico del medico, almeno sulla carta,
«Per ovviare a questa situazione – prosegue
che «è giusto che i medici del corso di MG
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
12
Martino Trapani
FORMAZIONE
vengano detassati dall’Irpef e valorizzati
(l’intervistato chiede l’anonimato a causa
attraverso l’adozione di un contratto di
di un contenzioso giudiziario in atto
formazione specifica di medicina generale,
con la Scuola di specialità, n.d.r.) che,
con maggiore responsabilità assistenziale
riferendosi alla realtà di tutte le Scuole di
all’interno del percorso formativo-
specialità italiane, afferma: «Le riforme
professionale, il che si tradurrebbe
della Università che si sono succedute
nell’avere Medici di Famiglia meglio
dagli anni ‘20/’30 del secolo scorso in
formati, con beneficio per la popolazione e
poi, hanno concesso gradi di autonomia
con una migliore allocazione delle risorse da
sempre crescenti, fino a un vero e proprio
parte delle Regioni». autogoverno dei singoli atenei. Questo
«I problemi sono tanti – rileva Trapani – da
grande margine di autonomia libera di fatto
quello culturale a quello dei docenti che
le Università da qualsiasi forma di controllo
devono cambiare mentalità, avvicinarsi
che arrivi dall’esterno: in pratica rispondono
di più al mondo dei giovani soprattutto
solo a se stesse, ancorché finanziate con
per quanto riguarda la loro formazione.
soldi pubblici». Una premessa, secondo
Università e mondo del lavoro sono due
X.Y., necessaria per comprendere la
aspetti diversi: mentre la maggior parte dei
situazione in cui versano i medici in
colleghi esce dall’Università teoricamente
formazione specialistica.
preparatissima, sul campo invece si ritrova
«Esiste un programma elaborato dal
a non avere una casistica adeguata.
Ministero della Pubblica Istruzione e della
A fronte di una casistica limitata, quindi
Università che prevede nel dettaglio quali
di un buco formativo, entrare nel mondo
tipologie e quante attività lo specializzando
del lavoro diventa complesso perché, con i
deve svolgere nel corso dei suoi studi
fondi ridotti come oggi giorno, il datore di
per potere raggiungere il titolo legale di
lavoro seleziona solo i migliori che possono
specialista. Si tratta di un programma
consentirgli di portare avanti un servizio.
obbligatorio redatto recependo indicazioni
carattere burocratico: compilazione di
E qui subentra per i colleghi il blocco,
precise dalla Unione europea: il titolo di
cartelle cliniche, consensi a procedure
cioè quella sorta di selezione che spesso
specialista infatti, come quello di medico
diagnostico/terapeutiche, lavoro di “data
avvantaggia i “soliti noti”.
chirurgo, sono equivalenti e spendibili in
entry” o, al contrario, di estrapolazione dati
Bisogna cambiare approccio culturale,
qualsiasi Stato dell’Unione. Alla singola
per articoli su ricerche scientifiche condotte
bisogna eliminare gli sprechi, i
Università il compito di mettere in pratica
da altri o anche solo a carattere compilativo
finanziamenti a pioggia e convogliare
il programma. I libretti-diari consegnati
e non sperimentale. Queste mansioni
le risorse esistenti sulle realtà formative
singolarmente allo specializzando hanno
burocratico/amministrative vengono svolte
cercando di avere il coraggio di investire
lo scopo di annotare e certificare le attività
in nome e per conto di professori e medici
nella buona formazione, nella ricerca e
svolte che, a fine anno, dovranno collimare
strutturati dediti nella realtà a tutt’altro».
nell’innovazione tecnologica.
con le indicazioni di numero e qualità di
X.Y. osserva inoltre che « gli specializzandi
Solo questo potrà farci ripartire e fare
attività previste».
in ambito chirurgico quando vengono
sì che i colleghi restino a lavorare in
«Ma – annota X.Y. – nella realtà tutto questo
chiamati in sala operatoria sono relegati
Italia fermando quella che viene definita
non avviene. La quasi totalità dei medici
a ruoli risibili, come tenere divaricato il
l’emorragia dei cervelli».
italiani in formazione specialistica viene
campo operatorio, spesso in assenza della
considerata alla stregua del “servetto di
visuale di ciò che in realtà avviene sul
bottega”, manovalanza non qualificata,
tavolo operatorio...Tutto questo perché
a basso costo, buona per ogni scopo.
non esiste un progetto di formazione. Le
Un fiume in piena la disamina di X.Y.
La mansioni che più frequentemente lo
lezioni di didattica formale frontale spesso
specializzando in un ateneo italiano
specializzando si vede attribuire sono di
non esistono e, quando ci sono, si riducono
Sconcerto e rabbia
nella parole di uno specializzando
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
13
FORMAZIONE
a poche ore di lezione nel corso dell’anno
avere più rimborsi e quindi per fare più
trattamento che, quando finalmente arriva,
accademico affastellate a ridosso dell’esame
profitti. Il tempo dedicato alla formazione
spesso si dimostra più difficoltoso e costoso
finale per il passaggio all’anno successivo».
è dunque considerato una grave perdita
per le complicanze intervenute durante
X.Y. si spinge oltre affermando:
economica che non ci si può permettere.
l’attesa. Ne consegue che i costi della
«Questi nostri colleghi, iscritti al nostro
Un ragionamento che più sbagliato non
prolungata degenza e dei trattamenti più
stesso Ordine professionale, vengono
potrebbe essere perché già adesso si
complessi lievitano esponenzialmente».
doppiamente umiliati e offesi sia perché
vedono i disastrosi effetti dovuti alla grande
«Ma non è tutto – prosegue X.Y. – perché
viene loro negata la formazione prevista
quantità di medici specialisti assunti dalle
anche i medici invecchiano e vanno in
per legge, sia perché vengono privati della
amministrazioni ospedaliere che, a causa
pensione. Da chi vengono sostituiti dal
propria dignità di professionisti e relegati
della formazione assolutamente inadeguata,
momento che i giovani medici non sono
a un ruolo servile, anche nei confronti del
non sono in grado di svolgere le più
stati formati? La cultura medica e chirurgica
personale paramedico».
comuni mansioni richieste. Il risultato è che
di questo Paese anziché progredire,
Ma come è possibile che tutto questo
questi medici continuano, da strutturati,
regredisce, perché le conoscenze
accada nell’indifferenza/connivenza
a svolgere una funzione ausiliaria, nel
non vengono trasmesse alle nuove
generale? A questo proposito X.Y. afferma
senso che continuano a essere dei gregari
generazioni che non possono innovare
che: «La maggior parte degli atenei
che smistano tanto dell’immenso lavoro
e avanzare rispetto al livello scientifico
italiani falsifica, od omette di compilare,
burocratico degli ospedali».
delle generazioni precedenti: non hanno
la documentazione certificante le effettive
«I medici (e chirurghi) più anziani, cioè
acquisito nemmeno le conoscenze che
attività svolte dagli specializzandi. Questa
i meglio formati – prosegue X.Y. nel suo
appartenevano ai loro predecessori!
gigantesca truffa ai danni dello Stato e
sfogo – sono gli unici professionalmente
Le considerazioni di carattere etico e
dei medici specializzati e specializzandi va
autonomi e a loro è delegato il compito di
deontologico che ne conseguono sono
avanti da anni, senza che incredibilmente
portare avanti l’effettiva attività assistenziale.
ovvie e si riassumono nella constatazione
nessuno abbia mai voluto/potuto indagarla
Ma il DRG incombe, e bisogna andare di
che la popolazione non può essere
e dimostrarla, anche se in realtà sarebbe
fretta, ed ecco che questi medici esperti
adeguatamente tutelata e trattata a causa
facile farlo. Basterebbe confrontare quello
devono produrre la maggiore quantità
dell’involuzione della conoscenza medica.
che viene certificato in ciascun libretto-
possibile di attività assistenziale, a scapito
Né va trascurato l’ormai insostenibile
diario del medico in formazione specialistica
della qualità del servizio e della trasmissione
peso economico conseguente al
e la rispettiva casistica assistenziale
della conoscenza alle generazioni dei
vertiginoso aumento del contenzioso
registrata dai nosocomi presso i quali si
medici più giovani. Le conseguenze di
legale a seguito dei casi di “malpractice”:
svolge la loro formazione».
questo circolo vizioso sono drammatiche e
risulta infatti evidente a tutti che chi non
già da tempo evidenti. La prima che balza
è adeguatamente formato ha molte più
agli occhi è che, in realtà, non vi è alcun
possibilità di commettere errori anche con
risparmio in termini economici, al contrario
conseguenze drammatiche».
La ragione alla base del desolante quadro
vi è una notevole perdita. Un esempio per
X.Y. conclude osservando che «la mancata
descritto, secondo X.Y. sarebbero da
tutti è l’ospedale di media-piccola grandezza
formazione dei medici specializzandi è una
implicare al fatto che «gli atenei, ricevuti
che deve accogliere un’urgenza chirurgica
grave piaga sociale non più sostenibile, né
i finanziamenti pubblici e le tasse
(di qualsiasi genere, generale piuttosto che
dal punto di vista deontologico né tanto
universitarie degli specializzandi, forti
ortopedica).
meno da quello economico. Nell’interesse
della loro autonomia decidono di dirottare
Il giovane chirurgo che non è stato
generale del Paese, le amministrazioni
questi fondi verso usi diversi da quelli per
adeguatamente formato, non è in grado di
regionali e universitarie, che sono insieme
cui sono stati erogati, senza dover rendere
trattarla. Il paziente viene trasferito in un
co-intestatarie dei contratti di formazione
conto delle proprie scelte. Lo stesso sistema
centro più grosso, dove convergono casi
specialistica dei medici, devono dunque
di rimborso delle spese sanitarie (DRG)
simili. Questo comporta un intasamento
attivarsi per fare cessare immediatamente
costringe tutti gli ospedali (universitari
in quel centro, con i pazienti costretti ad
questa situazione di illegalità legata alla
e non) ad abbattere i tempi di lavoro per
attendere giorni e giorni per un corretto
mancata formazione».
L’eccessiva autonomia
degli atenei
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
14
n
ATTUALITÀ
Prestazioni all’asta
Valerio Brucoli
Ma qual è il loro valore? La qualità, sia scientifica che umana,
ha una sua valenza e quindi un costo che, ovviamente,
deve essere equo. E i pazienti sembrano averlo capito
L
a commercializzazione della
anzi lo si è appena conosciuto: stiamo parlando
professione avanza e con essa
della pratica sempre più diffusa di farsi fare visita, considerato tale, ma direi che, a grandi linee,
“serio”. Sarebbe poi interessante capire chi è
emergono nuove problematiche.
esami radiologici e quant’altro da chi li promette
il dentista tradizionale qui si prende la sua
Una di queste è quella che potremmo definire
insistentemente gratis, fatto salvo poi proseguire
rivincita rispetto a chi assimila la propria visione
la “parcellizzazione della terapia”, che consiste
le cure presso un altro medico ritenuto più
dell’odontoiatria (ma vale anche per le altre
nel prendere un piano di cura e trasformarlo
affidabile. La ragione che viene opposta alla
specialità) a quella da supermarket. È chiaro
in una somma di singole prestazioni da far
mancata consegna è che il tutto non è stato
che la commercializzazione della professione
eseguire al miglior offerente. Nel caso, per
pagato, come dire che è chiaro che tutto questo
i suoi danni, che vanno recuperati, li ha
“migliore offerente”, non si intende tanto il più
è gratuito solo se successivamente fai il lavoro,
fatti: la visita è considerata più un momento
bravo, bensì il più economico. Anche se non
altrimenti no. Una ragione valida dal punto di
funzionale al preventivo che altro (tanto si
è sempre vero. È però sicuramente vero per i
vista commerciale, basata sul non si fa niente per
può rifare), la radiografia si suppone che da
siti che mettono all’asta le singole prestazioni e
niente, che però è lontana anni luce dalla filosofia tutte le parti abbia il medesimo standard (al
vince il collega che fa l’offerta più bassa, o per
del Codice Deontologico (art. 23 continuità delle
limite la si rifà, era gratis… c’è il discorso dei
quelli in cui si acquistano pacchetti di prestazioni cure, art. 25 documentazione clinica, art. 27 libera raggi, ma tant’è…), igiene e sbiancamenti
sottocosto, o dove l’offerta medica è associata
scelta del medico, art. 28 fiducia del cittadino),
poco ci manca che non siano considerati cosa
alla piega dal parrucchiere piuttosto che alla
dalla filosofia di un dettato costituzionale che
da estetista (fraintendimento comprensibile,
serata in pizzeria. Uscendo dall’ambito web,
vede nella salute un bene non monetizzabile,
data la somiglianza tra alcune pubblicità di
ma sempre ispirati dalla ricerca del prezzo più
dalla filosofia di singole leggi (quando non aperta centri odontoiatrici e centri estetici). Però direi
basso, abbiamo i recenti furti a tappeto negli
violazione) come quella che vieta l’esposizione
che il concetto che la bocca è una, e persa
studi odontoiatrici del vicentino a “sostegno” –
della popolazione a radiazioni inutili.
quella non ce n’è una di riserva, comincia a
pare – del low cost dei paesi dell’est. È ispirata
passare: sintomatico è come la discussione sulla
al risparmio anche la proposta inviata dal
La qualità ha il suo costo
Ministero della Salute alla Conferenza Stato
Qualcuno potrebbe parlare di perfetto
togliere peso alla laurea in quanto tale, valutando
Regioni che delega all’infermiere visita, diagnosi
adattamento della specie, il paziente, che in
invece il dove si è presa) sia diventato oggetto
e prescrizione; oppure quanto è alla firma in
tempo di crisi e di aumento dei ticket sfrutta
di confronto pubblico. Questo significa che la
regione Toscana, di utilizzare le igieniste per la
tutte le situazioni che gli si prospettano, dal
qualità, sia scientifica che umana, ha ancora
prima visita nelle scuole, in una sorta di triage
sottocosto in giù: un adattamento che però
una sua valenza e diventa ragionevole che
odontoiatrico primario. Esiste però un altro
suggerisce diverse riflessioni a cui dovremmo
abbia un costo, ovviamente equo. Cioè quello
genere di situazioni, la cui punta dell’iceberg
porre molta attenzione. Innanzi tutto il fatto che
che dice il Codice Deontologico: un qualcosa
è rappresentata dai pazienti che telefonano
se costa poco vale poco comincia a far breccia
che i pazienti pare comincino a padroneggiare
all’Ordine perché, deciso di cambiare medico, il
anche tra i pazienti: che il dentista sia caro in ogni
meglio di alcuni nostri colleghi che si sentono
vecchio curante non consegna loro diario clinico
caso non è più un luogo comune indiscutibile
commercialmente più avanti degli altri, non
e/o esami diagnostici. Si tratta di un vecchio
e sempre più pazienti capiscono che la cura
rendendosi conto di quale trend, deleterio per
curante che in molti casi proprio vecchio non è,
“seria” è meglio farla da un professionista
tutta la categoria, favoriscano.
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
15
cancellazione del valore legale della laurea (cioè
n
L’INTERVISTA
Quelli fra sogno e realtà
Roberto Carminati
l’attività dell’ordinario di psichiatria milanese Silvio Scarone ha
a che fare soprattutto col rapporto fra fenomeni o disturbi del
sonno e alterazioni patologiche della mente e ha attraversato
quarant’anni di storia medica italiana. e la passione
che lo ha animato, assicura, è la stessa delle giovani leve
Q
uando si dice il destino. Certo,
prima persona. «Ho conseguito la laurea
a rileggere la sua vicenda
nel 1972 e nel 1976 mi sono specializzato
personale e professionale, oggi
in Psichiatria – ha raccontato – svolgendo
il dottor Silvio Scarone ci assicura che
contemporaneamente la professione di
«se qualcuno me lo avesse pronosticato
medicina generale e le attività di ricerca
di sicuro non ci avrei creduto». Dal 2003
visto che allora questa duplice mansione
Scarone è direttore del Dipartimento di
era prevista e consentita. Fra il 1973 e il 1985
Salute Mentale dell’Ospedale milanese San
di fatto ho continuato a operare sia come
Paolo e dal 2002 professore ordinario di
tipico dottore della mutua sia all’interno di
Psichiatria all’Università di Milano.
una clinica psichiatrica».
potevo aspettare quel che sarebbe accaduto
Ma in effetti, se avesse dato retta a quanto
gli era stato consigliato da una psicologa
E nel frattempo i suoi interessi l’hanno
in seguito grazie alle relazioni con gli studi
quando ancora frequentava le scuole
condotta anche all’estero.
di Anthony Kales. Il sonno divenne il mio
elementari, il suo percorso professionale
È così. Fra il 1977 e il 1978 ho avuto modo
ambito prediletto di ricerca, sino alla tesi
avrebbe potuto prendere una direzione ben
di seguire un percorso di post dottorato
di specialità redatta sulle analogie e le
diversa. «La medicina in realtà è sempre
negli Stati Uniti e per l’esattezza a Hershey
somiglianze riscontrabili fra il sogno e la
stata il mio pallino e nel colloquio con la
in Pennsylvania, presso il dipartimento di
follia.
consulente lo motivai con il fatto che non
Psichiatria della locale Università di Stato,
avevo paura del sangue», ha detto il dottor
dove sono entrato in contatto con gli studi
Come è proseguita la liaison?
Silvio Scarone al Bollettino dell’ordine dei
sui disturbi del sonno del dottor Anthony
Il lavoro di dottorato era di tipo concettuale
medici di Milano, «ma a seguito di una prova
Kales, fra i padri fondatori della ricerca
e basato sulle argomentazioni forti utili
attitudinale pratica mi fu raccomandata
scientifica sulla fisiologia e sulla patologia
a sostenere la sussistenza del legame.
l’agraria». Il professore che da quattro anni
del sonno. Per intenderci, ero a due passi
Successivamente il mio obiettivo si è
è anche presidente del Consiglio per i corsi
dalle terre degli Amish immortalati dal
invece concentrato sulle connessioni fra le
di laurea e direttore della Scuola di specialità film The witness con Harrison Ford, anche
alterazioni del funzionamento della mente
fu il primo a sorprendersene, poiché giura
se non ho avuto particolari occasioni di
e la deprivazione dal sonno oppure sulle
di non avere «alcuna predisposizione per
incontro con la loro peculiare comunità.
indagini circa le fasi cosiddette Rem e le
le attività manuali» e per buona pace sua
manifestazioni quali per esempio gli stati di
e della consulente preferì tirar dritto. In
Fu un colpo di fulmine,
che direzioni e su quali strade in Italia o
professionalmente parlando?
all’estero è stato lui stesso a narrarcelo in
Diciamo che ancora una volta non mi
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
16
depressione più o meno acuti.
Qual è stato il punto di approdo?
L’INTERVISTA
lontana dai miei territori di interesse
al dipartimento di Salute mentale sono
specifici. Quel che mi interessava però
in carico anche i compiti della assistenza
nella fattispecie era la ricerca di tipo neuro
psichiatrica. Si tratta di un’esperienza
scientifico riguardo le basi biologiche della
umana molto forte che mi offre continui
schizofrenia che resta ancora un enigma
spunti di riflessione circa i fattori di
scientifico e clinico.
estremo stress che accentuano le già gravi
problematiche della permanenza in cella.
In che termini parla di “enigmi”
Intervenire dal punto di vista sanitario in
o “misteri” della schizofrenia?
situazioni limite di questo tenore è quanto
In senso proprio. Tuttora molti dei suoi
mai difficoltoso sia per via dell’elevao
aspetti restano inestricabili. Per dirla tutta
contenuto di emotività espressa sia
neppure la sua effettiva natura è lampante e
pure per i problemi gravi di tipo clinico
non sono chiari gli eventuali guasti
e farmacologico che la condizione di
che la influenzano a livello cerebrale.
reclusione, sovente molto lunga, comporta.
Nel corso dei miei studi mi sono ritrovato
In quest’ottica mi sembra importante il
a studiare manifestazioni di questo
lavoro di collaborazione con i colleghi
genere sulla scorta dei processi pavloviani
psicologi, per lavorare insieme sulla
oppure delle indagini sul sonno e le
situazione di stress.
funzioni corticali superiori o di quelle
che chiamano in causa le asimmetrie
Condizioni di stress elevato
cerebrali aventi a che fare con il sogno o la
caratterizzano in generale l’esistenza
fantasia.
attuale di molti individui. All’interno
di un simile quadro il ricorso alla
Comprese le similitudini fra il delirio
psichiatria è maggiore che non nel
Mi piace ricordare che attualmente è
e la fantasia creatrice?
passato?
attivo presso il nostro dipartimento, e
Alcuni degli esperimenti cui ho preso
La Psichiatria di per sé rimane la stessa
grazie al lavoro entusiasta di un gruppo
parte se ne sono occupati scandagliando
con la sua forte valenza umanistica e con
di giovanissimi ricercatori, un laboratorio
la contiguità fra delirio e immaginazione,
l’uomo, come entità indivisibile al centro
specializzato e focalizzato proprio sulla
laddove un fantasioso è in grado di
dei suoi interessi. Certo le stime dicono
struttura del sogno e sulle sue basi
riconoscere l’irrealtà dei suoi pensieri
che un 10% della popolazione soffre di
biologiche che in taluni casi presentano
e il delirante invece no. E ho iniziato a
disturbi che ricadrebbero sotto l’egida
sorprendenti equivalenze con la struttura
chiedermi se si trattasse di un problema
della psichiatria. In realtà ritengo vi sia
formale della follia. Mentre dal mio
di qualità o di quantità, di peso delle
un’emergenza di problematiche strutturali
canto seguo l’evoluzione della cura per le
percezioni facendo tesoro anche delle
e cioè relative al rapporto stesso dell’uomo
psicopatologie delle psicosi in relazione
osservazioni su gioco e realtà concreta.
con la società nella quale si trova a vivere
e operare, mentre la tendenza, eccessiva a
anche alle attività oniriche, dunque ancora
Nel contesto di alcuni progetti
mio avviso, a psichiatrizzare le situazioni,
del San Paolo ha operato nelle carceri.
conduce verso una crescita esponenziale
Ha fatto parte anche di gruppi di studio
Con quali riscontri?
e spesso non giustificata del ricorso agli
scientifico dedicati a questi temi. Vuole
Il principale progetto nel quale sono
psicofarmaci.
parlarcene?
stato coinvolto risale a circa cinque anni
Sono stato in contatto con la Scuole
fa, ma è stato ripreso recentemente,
Vorrebbe addentrarsi più
di Psicoterapia che hanno l’immaginazione
poiché l’ospedale San Paolo ha assunto la
approfonditamente nella tematica?
e la reverie alla base dei loro presupposti
responsabilità della assistenza sanitaria
Si sono moltiplicate le diagnosi di disturbo
teorici, anche se la psicoanalisi è piuttosto
delle carceri milanesi e, di conseguenza,
mentale e con i concetti di spettro di
una volta alle tipicità del sogno.
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
17
L’INTERVISTA
malattia o di malattia sotto soglia si sono
alla terapia e al miglioramento della qualità
contemporaneamente allargati i criteri
della vita: tutti aspetti che richiedono un
di inclusione. Questo contribuisce ad
grande dispendio di energie. I programmi
aumentare il rischio di psichiatrizzazione
di recupero riabilitativo e di rinserimento
della società, come ha anche sottolineato
lavorativo sono molto costosi e assorbono
recentemente Allen Frances, uno dei
una quantità rilevante di risorse umane ed
padri fondatori della moderna nosografia
economiche. Ci hanno però consentito,
psichiatrica, in occasione di una sua
e in questo l’Italia è sin qui l’unico Paese
conferenza presso il nostro Ospedale. In
al mondo, di chiudere definitivamente le
conseguenza di ciò si assiste a un aumento
porte degli ospedali psichiatrici.
esponenziale dell’utilizzo di farmaci
E quali altre differenze rileva fra la
ansiolitici e antidepressivi.
professione medica di allora e quella
C’è un maggiore o minore bisogno
attuale?
di psichiatri rispetto all’epoca in cui
Una dipendenza, forse eccessiva anche
Lei ha esordito?
se comprensibile, dell’assistenza medica
Credo che il bisogno sia aumentato perché
dalle risorse economiche. I costi sono
la strutturazione dei servizi e la cura
incrementati in modo straordinario, il
all’individuo è aumentata e si è passati dalla
miglioramento delle cure ha portato a una
custodia, che richiedeva pochissime risorse,
drastica riduzione della mortalità (pensiamo
250 PUBBLICAZIONI SULLA BIOLOGIA DEI DISTURBI MENTALI
il professor Silvio Scarone
è nato il 26 luglio del 1947
e dopo essersi laureato in
medicina e chirurgia nel 1972
si è specializzato in psichiatria
quattro anni dopo. È stato
post-doctoral fellow presso
il dipartimento di psichiatria
della pennsylvania State
university dal 1977 al 1978. Qui
si è occupato di clinica e terapia
dei disturbi del sonno. prima
come contrattista quadriennale
e poi come ricercatore ha
svolto attività didattica,
di ricerca e assistenziale
all’istituto di Clinica psichiatrica
dell’università degli Studi di
Milano dal 1972 al 1988; presso
l’istituto scientifico San raffaele
dal 1988 al 1995 e dal 1996 a
oggi presso il polo universitario
San paolo di Milano.
Scarone ha operato come
professore associato di
psichiatria della facoltà medica
dell’università di Milano
dal 1988 al 2001 dove fra il
2002 e il 2005 è stato anche
professore straordinario. Da
sette anni vi è impegnato nel
ruolo di professore ordinario
di psichiatria. Fra 1988 e
1996 è stato primario di
psichiatria del dipartimento
di Scienze neuropsichiatriche
dell’ospedale San raffaele e
dal 1996 ha svolto la medesima
mansione al San paolo, dove
dal 2003 è anche direttore del
dipartimento di Salute mentale.
Direttore della scuola di
specializzazione in psichiatria
per il triennio 2008-2011, è
presidente del Consiglio di
coordinamento didattico del
corso di laurea magistrale
in Medicina e Chirurgia alla
facoltà di Medicina della Statale
di Milano, presso il polo del San
paolo, per il periodo 2009-2012.
Silvio Scarone ha firmato nel
corso della sua carriera circa
250 pubblicazioni sui temi della
biologia dei disturbi mentali fra
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
18
articoli, capitoli di libri e trattati;
ed è regolarmente invitato a
tenere lezioni, conferenze e
corsi su argomenti inerenti la
biologia e la clinica psichiatrica.
Ha curato la stesura di
oltre cento tesi di laurea o
di specializzazione e la sua
attività di ricerca si è esplicata
in particolare nei settori
della neuropsicologia e nella
psicologia cognitiva dei disturbi
psicotici, nella neurofisiologia
dei disturbi del sonno, nei
disturbi dell’umore, nella
psiconeuroendocrinologia.
Svolge inoltre mansioni di
gestione clinica dell’unità
operativa clinicizzata di
psichiatria dell’azienda
ospedaliera San paolo e di
gestione del dipartimento di
Salute mentale della stessa
azienda.
L’INTERVISTA
un lato l’allungamento dei tempi prima
di potere vivere del proprio lavoro; e
dall’altro il fatto che prepararsi all’ingresso
alla specialità significa anche giocoforza
perdere di vista la Medicina come scienza
dell’uomo, costretti come sono gli studenti
a frequentare fin dal quarto o dal quinto
anno di corso, il reparto specialistico dove
poi sono destinati a elaborare la loro tesi di
laurea.
E quali altri problemi sottendono
oggi all’esercizio della professione o
vocazione medica?
Intravedo sull’esempio negativo di quanto
è andato consolidandosi negli Stati Uniti un
fiorire di cause assicurative o puramente
legali per ogni presunto caso di malpractice
sanitaria, la cosiddetta malasanità. E
questo potrebbe essere a mio avviso uno
alle patologie tumorali o alla Sindrome da
si presentavano i periodi stagionali
scenario penalizzante poiché diffonderebbe
immunodeficienza acquisita o Aids) ma a
dell’influenza. La visita domiciliare allora
una eccessiva cautela nell’intervenire e
un carico assistenziale molto costoso che
comportava non soltanto la vicinanza al
genererebbe una medicina eccessivamente
si allunga nel tempo. A ciò si aggiunga la
paziente ma anche l’introdursi e il vedere
difensiva per il timore delle eventuali
crescente longevità della popolazione. Il
da vicino il suo ambiente di vita, la sua
conseguenze legali. Credo che sia
risultato è che ben presto il dilemma su
tavola apparecchiata, la famiglia presente
necessario fare molta attenzione perché
chi curare e chi no potrebbe diventare
al completo se si arrivava all’ ora di cena.
questi timori rischiano di minare alla base il
imperante con problemi etici molto
Se fosse possibile ancora, lo consiglierei
reclutamento di forze fresche di cui c’è gran
importanti. Le patologie più croniche, più
vivamente anche agli studenti con cui mi
bisogno.
complesse e perciò più costose potrebbero
rapporto quasi quotidianamente.
Una professione-vocazione che si
trovare difficoltà a essere accettate
negli ospedali, di conseguenza l’ultima
Per loro sarà invece più difficile
nutre di passioni a prova di sacrificio.
parola circa le possibilità e le strategie
accedere a un rapporto umano tanto
Percepisce una simile passione presso
terapeutiche rischiano di spettare più alle
stretto?
quegli studenti e quei giovani coi quali
risorse di budget che ai medici, con una
Credo che abbiano di fronte un compito
opera come docente a stretto contatto?
relativa perdita del senso della missione del
di importanza pressoché vitale anche se
Pure a fronte di uno scenario professionale
Medico, che si dovrebbe sempre avere ben
ritengo che il loro oggi sia un percorso
così radicalmente mutato rispetto a quello
presente
difficoltoso e accidentato. Basti pensare
dei miei primi passi nel settore non ho
al fatto che per me il passaggio dalla
esitazioni nel rispondere positivamente a
Nella sua esperienza lo è stato?
laurea all’apertura di uno studio è stato
questa domanda. I giovani sono tuttora
Sicuramente sì. Parlo di fasi della mia
rapido mentre al momento bisogna
animati da una passione forte che è già
vita professionale da medico generico
avere comunque una specializzazione,
riscontrabile nei ragazzi iscritti ai primi anni
in cui le visite a domicilio ora desuete
compresa quella di medico di famiglia.
di corso. E questo ci può rendere molto
si susseguivano a ritmi vicini alla
Non intendo in alcun modo metterne in
ottimisti circa il futuro di questa splendida
decina al giorno, specialmente quando
discussione l’utilità, ma sottolineare da
professione.
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
19
n
FINESTRA SULLA PSICHIATRIA
La depressione nell’anziano:
un problema emergente
Dott. Costanzo Gala
Direttore UOP 51 – AO San Paolo Milano
www.depressioneanziano.it
Non solo è aumentato il numero di vecchi ma anche
il numero degli anni che si vivono da vecchi
residua attesa. All’inizio del Novecento la
e percepirsi parte attiva della società sia
speranza media di vita alla nascita era di
continuando a lavorare sia attraverso
circa 50 anni, sia per i maschi che per le
attività di volontariato. Purtroppo, sebbene
donne.
siano sempre più numerosi gli anziani che
La nuova sfida è vivere
da vecchi confrontandosi
con la vecchiaia
conservano un buono stato di salute fisica
e mentale è anche vero che in questa fascia
di età aumentano le patologie croniche e
invalidanti, tra cui la depressione.
Attualmente la speranza media di vita si è
In effetti, si calcola che una depressione
allungata e supera abbondantemente gli
clinicamente significativa è riscontrabile
80 anni per le donne, mentre è lievemente
nel 10% della popolazione anziana e il
inferiore per gli uomini, e in futuro questo
tasso di prevalenza raggiunge il 40% se si
fenomeno subirà un ulteriore incremento.
considerano anche le forme di depressione
Pertanto gli anni che mediamente
lieve. Ne sono affette maggiormente
restano da vivere oltre la soglia dei
le donne rispetto agli uomini con un
65 anni superano ampiamente i venti.
rapporto di circa 2:1. Sia la prevalenza
a popolazione anziana è in
Questi cambiamenti socio demografici
che l’incidenza di depressione maggiore
rapida crescita a ragione
richiedono parallelamente un’evoluzione
raddoppiano dopo i 70-85 anni. Secondo le
delle migliorate condizioni di
psicologica e culturale capace, come indica
stime dell’Organizzazione Mondiale della
vita e degli avanzamenti della tecnologia
l’Organizzazione Mondiale della Sanità, di
Sanità entro il 2020 la depressione sarà la
medica; infatti si stima che nel 2030 ci
“dare vita agli anni e non solo anni alla vita”.
seconda causa principale di disabilità nel
saranno 2 miliardi di anziani nel mondo. In
Rivalutare l’età anziana significa
mondo, dopo le patologie cardiovascolari.
particolare, attualmente, nella popolazione
promuovere le risorse ancora attive
italiana gli ultra sessantacinquenni sono
nell’individuo e prevenirne una loro
circa il 20% della popolazione totale.
eventuale compromissione, evitando
Il problema non è “essere vecchi”
ma “sentirsi vecchi”
Attualmente siamo lontani dall’assolutezza
la diffusa equazione tra anzianità e
Inoltre, poiché è strettamente legato alla
dell’affermazione di Cicerone “Senectus
periodo invalidante e di inattività. È
depressione non si può non affrontare il
ipsa morbus est” poiché l’età della
tale l’interesse nei confronti di questo
tema del suicidio nell’età anziana.
decadenza fisica si è spostata decisamente
fenomeno che la Commissione Europea
Infatti sindromi depressive sono presenti
in avanti ed è più razionale sostituire al
ha proposto il 2012 come “Anno europeo
nell’80% dei soggetti con età superiore
concetto statico di età anziana un concetto
per l’invecchiamento attivo” con l’obiettivo
ai 74 anni che commettono suicidio e
dinamico di invecchiamento, tenendo
di creare maggiori opportunità per gli
l’ideazione suicidaria è strettamente
conto non degli anni già vissuti ma di
anziani affinché possano mantenere il più
correlata alla gravità della depressione.
quelli che restano da vivere, cioè della vita
a lungo possibile un buon livello di salute
Il sesso più colpito è quello maschile con
L
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
20
FINESTRA SULLA PSICHIATRIA
Vincent Willem Gogh
Sulla soglia dell’eternità, 1890
un rapporto uomini/donne di circa 8 a 1.
perdite. Più frequentemente della
Il tasso di suicidio negli uomini con età
popolazione giovane-adulta, gli anziani
superiore ai 65 anni è pari a quella della
possono incorrere nella perdita della
fascia di età compresa tra i 18 e i 25 e
salute, dell’efficienza fisica e sessuale,
cresce in modo preoccupante soprattutto
dell’autonomia, e dopo il pensionamento
negli anziani che superano gli 85 anni.
vengono meno il ruolo, il prestigio e
È stato anche evidenziato che l’anziano che
la sicurezza economica di un tempo.
mette in atto un intento suicidario viene
Infine dal punto di vista relazionale, vi
visitato dal proprio medico di medicina
sono ulteriori perdite affettive, come la
generale nei giorni che precedono
mancanza del coniuge, di parenti o amici
l’evento. Pertanto viene consigliato di
intimi.
indagare sempre l’intenzionalità suicidaria
nell’anziano in cui siano presenti i
Quali sono i fattori di rischio?
fattori di rischio. Le conseguenze della
Sesso femminile
depressione nella popolazione anziana
I dati in letteratura confermano che, così
vanno dalla diminuzione della qualità di
come si osserva nelle altre fasce di età
vita all’aumento della mortalità; è stato
anche nella depressione dell’età anziana
osservato che la depressione è un fattore
il sesso più colpito, con una prevalenza di
di rischio indipendente di mortalità in
2:1, è quello femminile.
pazienti anziani nei sei mesi successivi al
ricovero per infarto miocardico.
Quali le cause della depressione
nell’anziano?
Anamnesi familiare o personale positiva
per depressione
Una storia pregressa di depressione
familiare e/o personale è di estrema
Biologiche: il cervello anziano subisce
importanza non solo come dato genetico
cambiamenti biochimici e strutturali,
eredo-familiare ma anche quale indicatore
quali una riduzione della disponibilità
di strategie di adattamento poco efficaci di
dei neurotrasmettitori a livello sinaptico
fronte a situazione stressanti. Il rischio di
(acetilcolina, dopamina, noradrenalina,
depressione in persone con un precedente
serotonina), una modificazione della
episodio depressivo è 4 volte più elevato
sensibilità recettoriale e un incremento
rispetto ai soggetti senza precedenti.
degli enzimi deputati al metabolismo
Le esperienze di perdita
specifiche dell’età anziana
• del ruolo lavorativo e sociale
• degli affetti
• della memoria
• della salute
• dell’autonomia
• dell’energia
• della stima di sé
• del senso per gli altri
dei neurotrasmettitori stessi. Anche
Il lutto
le modificazioni del Sistema Nervoso
Il lutto rappresenta l’esperienza più
Centrale, sia macro che microscopiche,
dolorosa dell’età anziana ed è il più
proprie della senescenza e soprattutto la
importante fattore di rischio di insorgenza
presenza di processi organici degenerativi
di depressione. Tale evento è connotato
o di lesioni (es: ictus, Malattia di Parkinson,
da sentimenti di disperazione e senso di
Demenze) costituiscono un importante
smarrimento in quanto il soggetto, oltre
fattore di rischio per lo sviluppo di un
ad aver perso la persona amata, deve
quadro depressivo.
imparare a vivere e pensare non più
Psicosociali: la senescenza rappresenta
come facente parte della coppia ma come
le percentuali si aggirano intorno al 39%
il periodo dell’esistenza in cui più
individuo singolo. A due mesi dalla perdita
e a due anni il 6% presenta depressione
frequentemente il soggetto si trova
del coniuge circa la metà dei soggetti
maggiore, il 13% depressione minore e
a far fronte a continue e spesso simultanee
sviluppa una forma depressiva, a un anno
l’11% depressione subsindromica.
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
21
FINESTRA SULLA PSICHIATRIA
Aspetti generali della sintomatologia depressiva
• Umore (affettività)
• Triste, cupo, infelice, melanconico, arido, preoccupato, irritabile
• Funzioni cognitive-intellettive
• Perdita di interesse, difficoltà di concentrazione, scarsa autostima, contenuto di pensiero
negativo, indecisione, senso di colpa, allucinazioni, deliri
• Comportamento
• Rallentamento o agitazione psicomotoria, facilità al pianto, ritiro sociale, dipendenza,
suicidio
• Aspetti somatici (sfera fisica)
• Disturbi del sonno (insonnia o ipersonnia), astenia, riduzione o aumento dell’appetito, calo o
incremento ponderale, turbe gastrointestinali, riduzione della libido, sintomi fisici dolorosi
Tristezza e malattia depressiva: da non confondere
Cause di deficit della
memoria nel paziente
depresso
• riduzione della motivazione
• pensieri negativi
• incertezza
• rallentamento del pensiero
• ansia
• riduzione dell’attenzione
• rimuginazioni continue
• ridotta concentrazione
sintomi depressivi possono quindi essere
TRISTEZZA
DEPRESSIONE
Durata
Breve
Cronica
Gravità
È limitata ai fatti che l’hanno determinata Coinvolge tutto
Fattori scatenanti
Sempre presenti
Possibili
Personalità
Vari tipi di carattere
Carattere depressivo
somatici. È stato osservato che negli
Caratteristiche
Lascia intatta la vita
Rompe l’equilibrio psichico precedente
anziani che attribuiscono la depressione
malinterpretati come naturali conseguenze
della vecchiaia. Inoltre la persona anziana
tende più frequentemente a esprimere il
proprio stato depressivo attraverso sintomi
alla loro età gudicano che non sia
importante parlare del loro disturbo con
La solitudine
soggetto anziano, prima di essere attribuita
il medico. Anche questo atteggiamento
È un altro importante fattore di rischio e
a variabili unicamente psichiatriche,
contribuisce a un mancato riconoscimento
non è solo determinato dall’assenza o dalla
deve essere indagata considerando sia la
e trattamento della patologia depressiva
perdita di supporti affettivi familiari, ma
presenza di patologie mediche (es: ipo-
negli anziani. È quindi importante un
anche dalla riduzione dei contatti e rapporti
ipertiroidismo), sia il ruolo che le terapie
percorso informativo ed educativo che
sociali e di amicizia, determinati a volte da
farmacologiche in atto possono avere a
spieghi agli anziani che la depressione
limitazioni fisiche e spesso dalle modifiche
livello cerebrale. Per esempio farmaci di
non fa parte del normale processo di
culturali e sociali della nostra città.
comune uso nel soggetti anziani (per es.
invecchiamento.
antiipertensivi, chemioterapici, analgesici,
Una malattia fisica invalidante
corticosteroidi, antiulcera, ipnoinducenti,
L’esperienza di malattia non determina
antiparkinsoniani) possono indurre di per sé
Memoria e depressione,
la cosiddetta “pseudodemenza”
soltanto una rottura dell’equilibrio
una sintomatologia depressiva.
Spesso l’anziano si rivolge al medico
somatico ma anche di quello psicologico.
lamentando una diminuzione della
In generale la comparsa di malattie
Perché non è riconosciuta?
croniche e disabilitanti rende l’anziano
La malattia depressiva è spesso confusa
di una demenza. Invece è molto frequente
vulnerabile all’insorgenza di depressione,
con la tristezza. Sebbene il termine
che i sintomi di riduzione della memoria
in particolare i dati in letteratura indicano
“depressione” e “tristezza” siano spesso
siano causati da una depressione nascosta.
correlazioni statisticamente significative tra
utilizzati nel linguaggio comune come
Si parla in questi casi di pseudodemenza
depressione senile e patologie organiche
sinonimi la tristezza non è depressione, è
depressiva e la cura delle depressione
tra cui: M. di Parkinson, M. di Alzheimer,
una comune emozione, al pari di rabbia,
comporta un netto miglioramento della
sclerosi multipla, ictus, diabete, tumori
gioia, disgusto, sorpresa, paura ecc. La
memoria.
(pancreas, encefalo).
difficoltà diagnostica nel riconoscimento
memoria. In questi casi la paura è quella
della depressione è dovuta al pregiudizio
Quali i sintomi?
Farmacoterapie
che la depressione accompagni un
La depressione è una malattia
La presenza di sintomi depressivi in un
normale processo dell’invecchiamento e i
psicosomatica che coinvolge l’affettività,
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
22
FINESTRA SULLA PSICHIATRIA
le funzioni cognitive, il comportamento
tipologia del farmaco, sia in termini di
a livello cerebrale la riduzione di quei
e il corpo (vedi box: “Aspetti generali
quantità del farmaco, sia in termini di
mediatori chimici di cui si è parlato nel
della sintomatologia depressiva”). Nella
durata del trattamento. Quello della durata
paragrafo precedente, ma è anche vero il
depressione non sono più presenti le
è un aspetto molto importante poiché si
contrario: vari tipi di psicoterapia sono in
normali oscillazioni dell’umore ma si vive
deve consigliare al paziente di proseguire
grado di riparare i danni biochimici indotti
uno stato di tristezza continuo assimilabile
le cure anche dopo la scomparsa dei
dallo stress e dalla depressione. Pertanto,
a un dolore cronico.
sintomi.
soprattutto se ci si trova di fronte a una
La tristezza perde la sua funzione
Infatti, obiettivo del trattamento
depressione di grado lieve o moderato,
adattativa, è una sofferenza profonda
antidepressivo, oltre al controllo
la psicoterapia si è dimostrata efficace
e mal definibile, persistente e radicata,
sintomatologico della fase acuta, è
quanto la farmacoterapia. La psicoterapia
scollegata da nuovi stimoli, e che non porta
quello di mantenere la remissione e
può essere di carattere individuale o di
a individuare nuove possibilità e soluzioni.
prevenire le ricadute. Ciò è possibile
gruppo. Gli orientamenti psicoterapici
Niente sembra poter cambiare questo
anche grazie all’azione, soprattutto
possono essere di tipo psicodinamico,
stato, capita che nulla sia più capace di far
a livello ippocampale, sui livelli di
supportivo, cognitivo, comportamentale e
provare piacere.
fattori neurotrofici (es. Brain Derived
interpersonale.
Il funzionamento dell’organismo risulta
Neurotrophic Factor - BDNF) che
alterato in suoi aspetti fondamentali
hanno un ruolo fondamentale in quei
Farmacoterapia + Psicoterapia
(appetito, sonno, desiderio sessuale),
fenomeni di plasticità sinaptica che sono
Tutte le evidenze in letteratura indicano
così come l’espressione del viso, il tono
la neurofisiologica modifica cerebrale
che nell’anziano, così come nell’adulto, la
della voce, la velocità dei movimenti e
corrispondente al miglioramento
massima efficacia terapeutica non solo in
del parlare, la percezione dell’energia
sintomatologico.
termini di remissione dall’episodio indice,
disponibile per impegnarsi in una qualsiasi
Quando si instaura una terapia
ma anche di prevenzione delle ricadute
attività. Tutto richiede uno sforzo enorme.
antidepressiva è fondamentale analizzare
è data dall’integrazione di entrambi gli
I pensieri tendono a essere negativi, tutto
attentamente le interazioni tra farmaci
approcci terapeutici.
è “nero” o irrisolvibile. Il corpo è stanco,
assunti e la presenza di patologie
dolorante o “consumato” dall’inquietudine,
mediche concomitanti. Ad oggi l’utilizzo
più fragile. E’difficile concentrarsi,
di inibitori selettivi del reuptake di
pianificare, la memoria sembra non
serotonina (SSRIs) e inibitori del
Quando inviare l’anziano
depresso allo specialista
psichiatra
funzionare più come prima. Le relazioni
reuptake di serotonina e noradrenalina
• È presente una patologia organica i
con gli altri, gli impegni di ogni giorno
(SNRIs) rappresenta il trattamento di
cui sintomi e segni rendono difficile la
diventano faticosi, se non impossibili.
elezione. Per quanto riguarda la scelta
diagnosi differenziale con una patologia
Come curare la depressione
del farmaco il trattamento deve essere
orientato dai differenti tipi di cluster
depressiva
• I sintomi compaiono in un contesto
La depressione, se correttamente
sintomatologici: apatia, anedonia,
di perdite, declino della salute fisica o
riconosciuta, può essere efficacemente
rallentamento psicomotorio e anergia
disabilità tali che solo uno psichiatra
curata nell’85% attraverso vari tipi di
sembra rispondano meglio al trattamento
può determinare se sia indicata una
intervento.
con molecole antidepressive duali
psicoterapia o vada aggiunta anche una
(SNRIs), mentre sintomi quali ansia,
Farmacoterapia
agitazione psicomotoria e umore disforico
Nella persona depressa si osserva
sono più responsivi al trattamento con
una riduzione a livello cerebrale di
serotoninergici.
terapia farmacologica antidepressiva
• Il paziente ha ideazione suicidaria o ha
messo in atto un tentato suicidio
• Il paziente ha deliri o allucinazioni
• Il medico di medicina generale ha
neurotrasmettitori. Quindi uno dei presidi
più importanti per superare la depressione
Psicoterapia
difficoltà nella scelta dell’antidepressivo
è quello di assumere farmaci antidepressivi
È ormai dimostrato che non solo gli eventi
a causa della presenza di comorbilità
in modo adeguato sia in termini di
stressanti negativi possono determinare
organiche e di conseguenti politerapie.n
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
23
LUOGHI SIMBOLO
Il “Policlinico”,
un museo in divenire
di Pierluigi Altea
paolo galimberti, responsabile del Servizio Beni Culturali
della Fondazione irCCS Ca’ granda ospedale Maggiore
policlinico di Milano, l’unica realtà ospedaliera lombarda
a essersi dotata di un simile servizio, spiega perché
il “policlinico” ha le caratteristiche per essere la sede ideale
di un museo di storia della medicina
Il cortile dell’ospedale nel Seicento
I
l Policlinico di Milano, così
dell’Università degli Studi di Milano.
portò tre grandi novità. La prima, a dire
come lo conoscono oggi i
La costruzione del fabbricato sforzesco
il vero comune agli ospedali del centro-
milanesi, è sorto a partire
risale alla metà del XV secolo, anche se
nord Italia ma anche a quelli europei, fu
dal 1891 come ampliamento dell’antico
l’opera fu ultimata solo nel 1805. Con
di carattere gestionale: la nuova struttura
edificio dell’Ospedale Maggiore
una capienza di oltre 2 mila posti letto,
ebbe autorità amministrativa sugli altri
di Milano, più noto con il nome di
l’ospedale, in grado di soddisfare le
ospedali già presenti nel ducato, da cui
Ca’ Granda, divenuta poi la sede
esigenze dell’intero Ducato di Milano,
il nome Maggiore. La seconda, riguardò
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
24
LUOGHI SIMBOLO
modello europeo e in particolare su
quello tedesco e francese, i padiglioni
furono dedicati ai benefattori che ne
permisero la costruzione. «Se ci si reca
al padiglione Litta, ad esempio, che è
il più antico e forse anche il più bello,
perché il meno manomesso nel tempo
– spiega Paolo Galimberti – c’è un
ritratto di Alfonso Litta a cui è dedicato
l’edificio, con un epigrafe che racconta
Elioterapia al Policlinico
Pronto soccorso
l’architettura: sebbene fino ad allora
fossero adibiti a luoghi di cura ambienti di
risulta, come le foresterie dei monasteri,
la nuova struttura fu progettata invece
volutamente come ospedale. Ma fu la
terza, quella più importante, la vera
rivoluzione: l’Ospedale Maggiore, a
differenza dell’ospedale medievale che
accoglieva chiunque (il pellegrino, il
mendicante e il bambino abbandonato),
nacque come ospedale espressamente
per acuti. A partire dalla fine dell’800,
ricorda Paolo Galimberti, Responsabile
del Servizio Beni Culturali della
Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale
Maggiore Policlinico di Milano, l’ospedale
subì ampliamenti (sotto la sua ala nascono
normativi, sotto la denominazione di
le vicende che hanno portato alla nascita
gli istituti Clinici di Perfezionamento,
Ospedale Maggiore resterà unicamente il
della costruzione. L’architettura del
l’Istituto Ostetrico Ginecologico
Policlinico con la qualifica però di IRCCS,
fabbricato ricalca quella cittadina, dove
Mangiagalli e il Nuovo Ospedale
Istituto di Ricovero e Cura a Carattere
lo stile neorinascimentale o neogotico,
Maggiore di Niguarda, più recentemente
Scientifico.
la scelta dei materiali, ma anche delle
l’Ospedale di Sesto San Giovanni
piante collocate nel giardino, rimandano
sino a quando, con l’autonomia che i
Un ospedale legato
ai suoi benefattori
nuovi istituti assunsero in virtù delle
Quando iniziò l’ampliamento
Policlinico, pur sorgendo nel pieno centro
riforme succedutesi e dei nuovi assetti
dell’Ospedale col Policlinico, sul
di Milano, viene percepito come se fosse
e l’Ospedale San Carlo Borromeo)
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
25
ad una progettazione ben precisa».
Curiosamente, fa notare Galimberti, il
LUOGHI SIMBOLO
in un’area isolata della città, filosofia
questa che poi venne adottata davvero nel
Novecento quando gli ospedali di nuova
costruzione furono posti in periferia.
«Se sia meglio l’uno o l’altro di modello,
questo non so dirlo – ammette Galimberti
– di sicuro mi sembra molto interessante
lo stretto legame del Policlinico con la
città. In fondo, se pensiamo che i degenti
sono parte della società urbana e che i
medici, il personale, gli amministratori
sono parte dell’élite intellettuale e
culturale di Milano, si capisce come
l’ospedale sia sempre stato all’interno
di relazioni molti forti e di legami stretti
con la metropoli». Ma sono anche altri
i luoghi storici del Policlinico, alcuni
dei quali però negli anni hanno subìto
qualche trasformazione. «Il padiglione
Monteggia, ad esempio – dice Galimberti
– è uno di questi: è stato abbattuto, poi
riedificato con la stessa dimensione
e inaugurato nel 2009. Il padiglione
Padiglione coniugi Sacco 1929
Cesarina Riva, in via Commenda, ma
anche i padiglioni intitolati ai coniugi
Sacco o ai fratelli Zonda sono invece
strutture che, pur avendo conservato
l’aspetto storico esterno, al loro interno
sono stati totalmente ammodernati
secondo le esigenze attuali».
Un servizio unico nel suo genere
La sede del Servizio Beni Culturali della
Fondazione che amministra Ospedale
Maggiore Policlinico, Mangiagalli e
Regina Elena di Milano, ufficio istituito
in questi ultimi anni, è stata edificata
nel 1637. Una sede dunque in perfetta
linea con il patrimonio storico che
l’ufficio diretto da Paolo Galimberti ha il
compito di tutelare, una realtà di assoluto
rilievo nel panorama italiano per la
straordinaria ricchezza dei propri beni
culturali, che si configurano come un
Padiglione chirurgico Zonda
sistema omogeneo di notevole ampiezza
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
26
LUOGHI SIMBOLO
e complessità. «Il nostro servizio – spiega
Galimberti – svolge anche una intensa
attività di studio, ricerca e pubblicazione.
Abbiamo una costante presenza di
studiosi (per tesi di laurea o di dottorato,
pubblicazioni, tirocini) e rapporti di
collaborazione con le università milanesi.
Il Servizio Beni Culturali è socio della
Associazione Nazionale Archivistica
Italiana e della Società Storica
Lombarda». L’Archivio storico, fa sapere
il responsabile del servizio Beni Culturali
del Policlinico, conserva i documenti
dell’amministrazione ospedaliera a partire
dal secolo XI (talvolta muniti di miniature
o sigilli e di rilevante importanza storica);
per un totale di circa 15 mila cartelle, 3600
registri, 16 mila pergamene, 700 mappe.
La “Sezione amministrativa” conserva
gli atti relativi alla vita dell’Ospedale tra
XIX e XX secolo (tra cui la fondazione
e l’amministrazione degli ospedali di
Niguarda, Sesto San Giovanni, San Carlo
fino allo scorporo avvenuto nel 1977). Alle
Allieve infermiere 1960
serie principali sono uniti altri importanti
fondi archivistici con documenti dal sec.
XV al XX (Ospedale della Senavra, Santa
Caterina alla Ruota, Congregazione di
Carità, Agenzie di campagna, OO.PP.
Macchi, Del Sesto, Secco Comneno,
Ponti, Parravicini), e Collezioni particolari
con i materiali più antichi e preziosi
(diplomi, codici, autografi, pergamene
archivi ereditari); archivi di terzi e
donazioni (si segnala quello della famiglia
Litta). I depositi dell’archivio si sviluppano
per circa 3000 metri lineari di scaffalatura.
«La Biblioteca storica di medicina, invece
– chiarisce Galimberti – conserva circa
17 mila volumi antichi, 36 mila opuscoli,
600 testate di periodici, 36 manoscritti,
dall’anno 1476 al 1950. Della biblioteca
fanno parte altri fondi librari minori
pervenuti grazie a donazioni (circa 700
voll., dal XVII al XX secolo). Al patrimonio
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
27
LUOGHI SIMBOLO
librario si deve aggiungere anche la
forniscono informazioni tecniche sul
«A testimonianza dell’attività dell’antica
Biblioteca medica della Fondazione
patrimonio terriero ed edilizio, mentre
Spezieria – aggiunge Galimberti –
Donati e una biblioteca di consultazione
una percentuale significativa riproduce
conserviamo i vasi di farmacia in maiolica
di cui è dotato l’Archivio storico. Dal
le opere d’arte di proprietà dell’ente.
(n. 150) dei sec. XVII-XVIII, i mortai in
2005 si sono aggiunti alle collezioni
Particolarmente interessanti sono
bronzo e altri oggetti. Poi, abbiamo una
anche i fondi della clinica Mangiagalli,
le fotografie private dei benefattori
cospicua raccolta di strumentazione
particolarmente rilevanti per antichità e
dell’ospedale».
medico-chirurgica di interesse storico
specializzazione delle opere (circa 20.000
I Beni artistici ammontano a circa 2.500
(dal secolo XVIII al XX). Nel 2005
volumi, comprendenti 580 testate di
pezzi, tra dipinti, sculture e oggetti di
abbiamo acquisito anche le collezioni
periodici)».
varia tipologia, dal sec. XVI al XX. Tra
della Clinica Mangiagalli: una raccolta di
La Fototeca invece comprende
gli autori: il Moretto, il Guercino, Ceruti,
circa 200 strumenti ostetrico ginecologici
stampe, lastre fotografiche, negativi
Adler, Hayez, Vela, Segantini, Gola,
di enorme interesse storico, e un museo
e positivi per un totale di circa 29.000
Carrà, Casorati, Sironi, Tadini. Un ricco
teratologico».
immagini dalla metà dell’Ottocento
patrimonio al quale si sommano altre
ad oggi, ora raggruppate in una serie,
collezioni di oggetti di interesse storico e
Come far rivivere la storia
recuperandole dalle diverse pratiche
artistico (186 medaglie commemorative
Il patrimonio storico e culturale della
d’archivio. «Le immagini fotografiche
e onorificenze, 33 campane di bronzo
Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale
– spiega Galimberti – documentano
dei sec. XVIII-XIX provenienti dai poderi
Maggiore Policlinico di Milano ha tutte le
la vita ospedaliera: edifici, attività
dell’Ente, nonché casseforti antiche,
caratteristiche per diventare un museo.
svolte, eventi e cerimonie, inoltre
mobili e oggetti d’arredamento).
«Sì, perché è un’istituzione, questa, che a
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
28
LUOGHI SIMBOLO
infatti avere strumenti del XVII e XVIII
di conservazione – dice Galimberti –
secolo e non avere nulla della seconda
perché l’ospedale è ancora operativo
metà del XX secolo, anche se non è così
e dunque in qualche modo ancora più
facile stabilire oggi cosa sarà di interesse
legato al presente. Insomma, un museo
domani. In ogni caso, conservare almeno
così concepito all’interno della nostra
un esemplare dell’ultima tipologia di
realtà consentirebbe di far rivivere
un certo strumento è già significativo».
la storia della medicina, ponendola
Ma il punto di forza della Fondazione
in relazione alle strumentazioni e alle
IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore
metodologie odierne». Chissà poi se
Policlinico di Milano non è solo negli
una maggior conoscenza della storia
oggetti. «Poter abbinare un certo
consentirebbe ai medici di migliorare
strumentario, ad esempio – illustra il
anche il rapporto con il paziente,
direttore dei Beni Culturali del Policlinico
quell’elemento che la moderna medicina
Milano non esiste – spiega Galimberti –
– a un certo documento d’archivio, ma
a volte sembra avere temporaneamente
ma neppure in Lombardia, considerando
anche ad una pubblicazione presente
accantonato? «Personalmente credo
che solo l’Università degli Studi di Pavia
nella nostra biblioteca, oltre che al ritratto
che un arricchimento umano e culturale
e poche altre realtà hanno dato spazio
del medico che l’ha impiegato, con la
abbia sempre una ricaduta positiva sulla
alla storia della medicina». A parte i
foto d’epoca del padiglione dove quel set
professione – asserisce Galimberti –
beni architettonici e artistici già di per sé
era in uso, consente di avere un sistema
conoscere la storia aiuta a lavorare meglio
conservati all’interno del Policlinico, il
di beni culturali che si illuminano a
e a comprendere che i temi principali
Servizio Beni Culturali della Fondazione
vicenda e permettono di comprendere
della medicina sono i medesimi, sebbene
in questi ultimi anni ha raccolto diversi
davvero un’epoca». Ma il vantaggio del
siano cambiati i modi per svilupparli.
oggetti, donati o dismessi, che potevano
Policlinico sulle altre collezioni presenti
Sono del parere che quanto più lunga
avere qualche interesse storico. «Siamo
in Italia, è anche un altro. «Ritengo che la
è la prospettiva con il passato, tanto
arrivati al punto che prima di una
Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale
più possiamo prevedere e organizzarci
dismissione veniamo sempre interpellati
Maggiore Policlinico di Milano sia il
meglio per il futuro e questo di per sé è
– dice Galimberti – sarebbe un paradosso
luogo più idoneo per questa operazione
un grande vantaggio».
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
29
■
ROBOTICA
Chirurgia mini-invasiva
Assunta Ascione, Antonio Galfano,
Aldo Massimo Bocciardi
Struttura Complessa di Urologia,
Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano
La prostatectomia radicale robotica al Niguarda
I
l tumore della prostata
L’intervento tradizionale di prostatectomia
catetere, ma il graduale recupero riguarda
è a oggi la neoplasia più
radicale retropubica, messo a punto da
quasi tutti i pazienti, tanto che a un anno
frequente al mondo, seguito
Patrick Craig Walsh a Baltimora alla fine
di distanza dall’intervento l’85- 95% dei
a breve distanza dai tumori polmonari.
degli anni ’80, è purtroppo gravato da due
pazienti risulta essere continente (3).
Ciononostante, non si tratta di un tumore
complicanze che incidono notevolmente
Negli ultimi 10 anni, l’avvento delle nuove
a elevata mortalità, visto che meno di 10
sulla qualità di vita dei pazienti operati:
tecnologie ha portato allo sviluppo di
su 100 malati di tumore della prostata
l’impotenza e l’incontinenza. Nel primo
nuove tecniche (in particolar modo la
moriranno a causa della neoplasia (1).
caso, subito dopo l’intervento tutti i
laparoscopia e la robotica) in grado di
Nei tumori prostatici clinicamente
pazienti riferiscono un’assenza completa
ridurre l’invasività dell’intervento e le
localizzati, le linee guida urologiche di
di erezioni, che viene recuperata all’incirca
complicanze postoperatorie. Se con la
riferimento (prodotte dalla European
dal 50-60% dei pazienti giovani entro 1
laparoscopia, in effetti, la riduzione delle
Association of Urology) raccomandano la
anno dall’intervento. Per quanto riguarda
complicanze riguardava solo il tasso
prostatectomia radicale come trattamento
l’incontinenza, invece, la maggior parte
di trasfusioni e la più rapida ripresa
di scelta in pazienti con una buona
dei pazienti operati riferisce problemi di
dell’attività lavorativa, la prostatectomia
aspettativa di vita (2).
incontinenza subito dopo la rimozione del
robotica (più propriamente
Figura 1
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
30
ROBOTICA
“prostatectomia laparoscopica robotassistita” – in sigla RALP) ha permesso
un recupero più rapido della continenza
urinaria (con all’incirca il 50% di pazienti
continenti subito dopo l’intervento) e un
maggior recupero della potenza (con circa
il 70-80% dei pazienti che recuperano le
erezioni a un anno di distanza) (3).
Il robot Da Vinci
Ma cos’è il robot Da Vinci, con cui viene
effettuata la prostatectomia radicale
Figura 2
robotica? E in che modo la robotica ha
migliorato le cose?
Il robot Da Vinci (figura 1) è uno
essere utilizzata da un secondo chirurgo.
delle erezioni a un mese dall’intervento.
strumento costituito da una consolle, su
Sfruttando in toto le potenzialità della
Il tutto, chiaramente, confortato da
cui lavora il chirurgo lontano dal paziente,
tecnologia robotica, il Direttore della
risultati oncologici simili alla chirurgia
e dai bracci operativi che vengono
Struttura Complessa di Urologia, Aldo
robotica tradizionale in termini di margini
montati sul paziente da un assistente
Bocciardi, ha sviluppato una nuova
chirurgici positivi e sopravvivenza libera
al tavolo operatorio. Questo strumento
tecnica di prostatectomia robotica (in
da malattia a 1 anno dall’intervento (5).
permette di effettuare un intervento
sigla BARALP – Bocciardi Approach for
Ancora una volta, i passi avanti della
in laparoscopia, con una visione
RALP) passando attraverso uno spazio
tecnologia aiutano il progresso della
tridimensionale ingrandita di 12 volte,
anatomico usualmente non utilizzato
Medicina a vantaggio dei nostri pazienti,
con degli strumenti con un’estremità
dagli urologi, lo spazio di Douglas
e Milano è all’avanguardia nel recepire e
più snodabile del polso umano, con dei
(figura 2), che permette di effettuare
sfruttare questo genere di risorse.
movimenti molto più raffinati della mano
la prostatectomia radicale senza
umana (al movimento di 3 cm della mano
danneggiare, incidere, attraversare
ne corrisponde uno di 1 cm del braccio
o addirittura vedere le strutture
robotico), azzerando anche i tremori fini
anatomiche tradizionalmente imputate
della mano del chirurgo.
come responsabili dei danni alla
A Milano e dintorni sono presenti quasi
continenza urinaria e alla potenza sessuale
10 robot Da Vinci, comprati negli anni dai
(i bundles vascolo-nervosi, i legamenti
migliori ospedali del territorio. Esistono
pubo-prostatici, il plesso di Santorini,
in commercio robot Da Vinci di diverse
le arterie pudende accessorie, il “velo di
generazioni, con 3 o 4 braccia, e con
Afrodite” ecc.) (4)
gradi diversi di tecnologia. L’Ospedale
Abbiamo già effettuato quasi 180
Niguarda, nelle sale operatorie del
interventi con questa tecnica, ottenendo
Blocco Sud, inaugurate alla fine del
risultati che hanno sorpreso noi stessi
2010 e caratterizzate da un’elevatissima
fin dai primi casi: i dati (ancora in fase
integrazione tecnologica, in gennaio
di pubblicazione, in parte già presentati
2011 è stato tra i primi ospedali in Italia
– e premiati – al congresso della società
a possedere l’ultimo modello di robot (il
europea di urologia) mostrano finora
Da Vinci Si), che ha 4 braccia operative,
come il 95% dei pazienti sia continente
una visione ancora migliore e permette di
immediatamente dopo l’intervento e
associare una seconda consolle che può
circa il 40% dei pazienti abbia una ripresa
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
31
Bibliografia
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for RALP. Preliminary results for the first 20
cases of a totally intrafascial technique.
n
FINESTRA SULL’ODONTOIATRIA
Alimentazione e prevenzione
di malattie di denti e gengive
Giovanni Lodi
Gli odontoiatri sono tra gli specialisti che maggiormente hanno
studiato gli effetti degli alimenti sulla salute, dimostrandone
le conseguenze a carico delle strutture del cavo orale
S
iamo quello che
mangiamo. Questo detto è
un raro esempio di sintesi
tra saggezza popolare e evidenze
scientifiche. Da sempre sappiamo
che una buona dieta è importante
per la salute: addirittura quello che è
considerato il primo esempio di studio
controllato è un episodio biblico in cui
vengono messi a confronto le abitudini
alimentari della corte di Babilonia con
quelle del profeta Daniele (Daniele
1. 8-16). Vincerà la dieta vegana del
giovane ebreo a base di legumi e acqua
(anche se l’aiuto di Dio deve essere
considerato un importante bias). E
se fino a un secolo fa il più comune
problema alimentare era rappresentato
dalla scarsezza, oggi è l’obesità a
essere considerato uno dei più urgenti
problemi di salute pubblica, non solo
nei paesi occidentali, in quanto fattore
di rischio per alcuni delle principali
malattie croniche tra cui diabete,
patologia cardiovascolare e cancro.
Secondo l’Organizzazione Mondiale
della Sanità gli obesi mondiali sono
quasi raddoppiati tra il 1980 e il 2008, in
Europa oltre il 50% della popolazione
è sovrappeso, circa uno su 5 è obeso e,
sempre nel nostro continente, l’obesità
è responsabile, a seconda del Paese,
del 2-8% della spesa sanitaria e del
10-13% delle morti. Oltre che sullo
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
32
FINESTRA SULL’ODONTOIATRIA
stato di salute individuale, quello che
mangiamo ha anche un importante
effetto su ambiente, economia e società,
e la diversa sostenibilità delle diete è
un fattore spesso decisivo a favore di
regimi alimentari che, come quelle
in cui il consumo di proteine animali
sono ridotte o eliminate, richiedono
un minor dispendio di energia, acqua
e un ridotto sfruttamento della terra.
Questi elementi, oltre alla sempre
maggiore sensibilità nei confronti di
tematiche etiche ed animaliste, hanno
determinato una continua crescita del
numero di individui che eliminano dalla
dieta il consumo di carni (vegetariani) o che i vegani abbiano un pH salivare
significativamente più acido e soffrano
più radicalmente, di qualsiasi alimento
più frequentemente di lesioni da
di origine animale (vegani).
demineralizzazione dello smalto (white
Alimenti e salute del cavo orale spot). Anche il numero di otturazioni
è superiore tra i vegani, mentre la
Gli odontoiatri sono tra gli specialisti
quantità di placca e la salute delle
che maggiormente hanno studiato
gengive sembra invece non essere
gli effetti degli alimenti sulla salute,
dimostrandone le conseguenze a carico influenzata dalla dieta. Questi dati sono
in qualche modo confermati dallo
delle strutture del cavo orale, facendo
studio polacco, che con un disegno
dell’educazione alimentare uno degli
sostanzialmente sovrapponibile, mostra
interventi chiave nel trattamento e la
una maggior frequenza di lesioni a
prevenzione delle più comuni malattie
di denti e gengive. Non stupisce quindi carico dei tessuti duri tra i vegetariani
rispetto ai soggetti che non seguivano
la recente pubblicazione da parte di
una dieta particolare, benché le
riviste odontoiatriche europee di due
differenze non raggiungessero
studi, uno italiano e uno polacco, che
significatività statistica. Questo
hanno voluto indagare gli effetti sulla
studio ci offre però anche una chiave
salute orale rispettivamente delle
interpretativa, perché i soggetti che
diete vegana e vegetariana. I risultati
partecipavano alla ricerca riempivano
sono in qualche modo sorprendenti.
un questionario sulle abitudini
Nello studio italiano gli autori hanno
alimentari, i cui risultati sembrano
esaminato diversi indicatori di salute
suggerire che tra i vegetariani sia
orale in un gruppo di soggetti che da
più frequente il consumo di alimenti
almeno 18 mesi seguivano una dieta
acidi quali mele, pomodori, arance,
vegana e confrontandoli con quelli
mandarini e pompelmi, così come di
ottenuti da un gruppo che seguiva
succhi di frutta e di aceto. È quindi
una dieta comprendente proteine e
possibile che un eccesso di cibi di
derivati animali. Ebbene, per quanto
origine vegetali, acidi e comunque
riguarda i tessuti duri sembrerebbe
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
33
ricchi di zuccheri, nonostante i ben
documentati effetti benefici, possa
rappresentare un fattore di rischio
per i denti, di cui l’odontoiatra deve
tener conto nel pianificare, insieme
al paziente, programmi preventivi, di
igiene orale e terapeutici. È necessario
sottolineare che questi risultati sono
da considerarsi ancora preliminari,
e necessitano di essere confermati
da altre ricerche, infatti il numero di
soggetti arruolati è complessivamente
modesto e ad entrambi gli studi non
mancano alcuni problemi metodologici.
Ciononostante ci dicono però qualcosa
di importante: che se è giusto che le
abitudini alimentari si modifichino
sulla base delle conoscenze mediche, è
altrettanto importante che la medicina
aggiorni le proprie conoscenze sulla
base delle nuove abitudini alimentari.n
Referenze
Herman K, Czajczyn
�ska-Waszkiewicz A,
Kowalczyk-Zajac M, Dobrzyn
�ski M. Assessment of
the influence of vegetarian diet on the occurrence
of erosive and abrasive cavities in hard tooth
tissues. Postepy Hig Med Dosw (Online). 2011 Nov
25;65:764-9
Laffranchi L, Zotti F, Bonetti S, Dalessandri D,
Fontana P. Oral implications of the vegan diet:
observational study. Minerva Stomatol. 2010 NovDec;59(11-12):583-91
CONCORSO LETTERARIO
Il bianco e il nero
Cristiano Ravalli
A conclusione del Concorso Letterario indetto dal nostro
Ordine, pubblichiamo i migliori racconti. Su questo numero
vi proponiamo il secondo classificato di Cristiano Ravalli
I
Marco era seduto, concentrato sui bottoni
disse Marco con un mezzo sorriso,
bianchi opalescenti del camice, attaccati da
dimenticandosi di salutare.
un filo di cotone arrotolato che sembrava
La ragazza, a metà tra lo spaventato
un cordone ombelicale ma che, forse, dei
e l’interdetto, si bloccò nella cabina e
cordoni ombelicali aveva solo le sembianze
replicò: “buon giorno, è lei il sostituto del
nella sua mente che, dopo la laurea e dopo
Dott. Giorgi?”
il primo anno di specializzazione, trasferiva
“Si, ma ho appena chiuso lo studio, sono
ogni visione in un assunto medico.
le 18 e 30 passate”, disse guardando il suo
Era la sua prima sostituzione di un medico
orologio che, a dire il vero, segnava le 18 e
di famiglia anche se non era la sua prima
30 in punto. “Può tornare lunedì pomeriggio
estate di lavoro. Gli altri anni tuttavia i lavori
alle 16 e 30 se non è una cosa urgente”.
erano ben diversi.
Quando quella frase uscì dalla sua bocca già
All’improvviso notò, nell’orologio rotondo
si pentì di averla pronunziata. Un po’ perché
appeso alla parete, che erano le 18 e 25.
la perfidia di voler punire quella ritardataria
Pochissimi pazienti avevano varcato la
non si addiceva ad un medico; un po’
soglia di quello studio in quel venerdì
perché realizzò la figura che aveva davanti
agostano. Si alzò deciso, appese il camice
ed un brivido di sudore e di vergogna
all’appendiabiti situato dietro la porta,
percorse la sua schiena dal collo ai lombi,
l camice aperto, profumato
chiuse le malandate tapparelle e si avviò
senza che la camicia fosse i grado di
di bucato, sebbene non più
all’uscita, pensando alla reperibilità
assorbirlo. I lunghi capelli neri, lisci e lucenti
candido a causa dei frequenti
della mattina seguente. Sentì il rumore
circondavano un viso scarno e marmoreo
lavaggi, cadeva largo sulle spalle di Marco,
dell’ascensore che si metteva in moto e
che mal di accostava ad una stagione
seduto davanti ad una scrivania non sua,
disse fra sé: “ecco magari arriva il solito
estiva in cui tutti manifestano abbronzature
in uno ambulatorio non suo. Era un’estate
paziente dell’ultimo minuto”.
dorate. Le giugulari correvano nette e
torrida, di quelle estati che Milano conosce
Infatti l’ascensore si fermò al piano. La
vistose ai lati del collo e, alle tempie, alcune
bene. Senza sole, senza nuvole visibili ma
tentazione di scendere dalle scale fu forte
venuzze incoronavano quel volto bello e
con un cielo fumoso ed odioso che non
ma decise di desistere da quello che poteva
sofferente.
lascia permeare nulla, imprigionando
sembrare una fuga infida e di sfidare il
Una bellezza algida e malinconica
l’aria e costringendo le persone a rimanere
paziente in un faccia a faccia di formalismi.
evidenziata dagli occhi neri dal contorno
immobili per evitare di sudare.
“Non avrà bisogno del medico, spero”,
leggermente e perfettamente allungato,
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
34
CONCORSO LETTERARIO
Anna raccolse due sassi ben levigati,
posti uno accanto all’altro. La forma ovale
metteva ancora di più in risalto il loro
opposto colore: uno era bianco e l’altro
era nero. Ma di un bianco e di un nero
intenso e completo, senza sfumature.
lasciava trasparire la sua sofferenza. Marco
abbassò gli occhi e disse: “scusi se sono
stato scortese. Di cosa ha bisogno ?”
La paziente rispose sommessamente “avrei
tumide nascoste da un sobrio make-up,
lasciarsi andare con qualcuno: con un
solo bisogno della prescrizione delle mie
associate a quei lividi sulle braccia furono
estraneo che, per formazione ed etica,
medicine; mi sono resa conto che non
facili indizi anche per un medico alle prime
non avrebbe avuto i pregiudizi e la paura
riesco a coprire il fine settimana; ma se è un
armi: talassemia major.
che, in quegli anni, la gente aveva nei
problema torno lunedì”.
C’era però qualcosa in più: quello sguardo
confronti dei malati di AIDS, malattia
“Ho chiuso lo studio, possiamo appoggiarci
melanconico e perso, imperscrutabile
considerata come una punizione divina
al bar qui sotto se si tratta solo di una
solo ad un occhio inesperto. Mentre
comminata per comportamenti immorali.
prescrizione, così le offro anche qualcosa
scriveva la prescrizione notò, con la coda
Anna invece era in credito con la vita. Già
per farmi perdonare la maleducazione.
dell’occhio, un sussulto, a stento trattenuto
aveva pagato caro il pedaggio di questa
Mi scusi ancora ma è stata una settimana
in quel corpo così fragile. Alcune lacrime
esistenza. La talassemia le aveva portato
pesante”, disse sommessamente il medico.
inumidirono delicatamente la pelle eburnea
via la fanciullezza e l’adolescenza e l’AIDS
La ragazza annuì senza proferire parola e
per cadere, silenziose, sulla tovaglia colore
le aveva portato via la maturità. Dopo
si infilarono nel bar sottostante, rinfrescati
ocra del tavolino. Marco capì quel qualcosa
quella frase banale di Marco si instaurò
dalla folata di aria gelida del locale rispetto
di più che, in quegli anni, era frequente
una conversazione franca e lo sfogo di una
alla coltre d’afa della strada.
riscontare in quei pazienti che hanno
paziente appena conosciuta si trasformò in
Si sedettero al tavolino e, ordinati due
subito trasfusioni come la talassemia major
un profondo confronto che il medico prima
succhi di frutta, Marco si decise a rompere
richiede. Una doppia condanna che la vita
e l’amico poi seppero affrontare.
quel silenzio imbarazzato, estraendo il
riserva a pochi per preservarne altri o forse
Passò un’ora da quelle prime lacrime presto
blocco delle prescrizioni: “di che farmaci ha
per un diabolico accanimento del destino.
asciugate dal conforto di uno sconosciuto.
bisogno?”, chiese, concentrato, sul ghiaccio
Era la prima volta che si trovava ad
Si definiva una ragazza che non ha vissuto
flottante sulla superficie spumosa del suo
affrontare un paziente, ad un tavolino di un
e il cui futuro era tanto incerto quanto
bicchiere. Mentre la ragazza pronunciava
bar, colto dalla disperazione della malattia.
il suo passato e che cercava di trovare
il nome dei farmaci, il giovane medico
Nella vita professionale ne incontrò molti
conforto nelle poche cose che la vita e le
notava i lividi posti nell’incavo del gomito.
altri ma, in quella prima occasione, non
persone le avevano donato: piccoli gesti
Cominciò un rapido gioco diagnostico
ebbe il coraggio di porre una mano sulla
che, dall’infanzia trascorsa nelle stanze
a cui gli studi degli ultimi anni, i tirocini
spalla come invece seppe fare altre volte.
degli ospedali, la accompagnarono alla età
ospedalieri e le domande imperanti dei
Rimase immobile con lo sguardo sulla
adulta, senza gli eccessi dell’adolescenza
suoi tutors lo avevano abituato. Una sorta
sua bevanda, vergognandosi della sua
e senza la sicurezza della maturità. Nel
di puzzle mentale in cui, dagli elementi
incapacità a gestire quella situazione.
corso della conversazione si confidarono di
oggettivi occorre porre delle possibilità
Disse la cosa più banale e scontata che
essere soli nella città estiva e si accordarono
diagnostiche in ordine di probabilità.
anche l’uomo della strada avrebbe
per cenare insieme. Si congedarono con
La magrezza, il pallore, la facies
detto. “ Coraggio, non deve lasciarsi
una lieve stretta di mano sapendo che il
caratterizzata da zigomi prominenti, la
andare”. Ma forse Anna, questo era il
congedo sarebbe stato breve. Infatti si
radice del naso infossata, le palpebre
suo nome, aveva proprio necessità di
sarebbero incontrati dopo due ore. Marco
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
35
CONCORSO LETTERARIO
avanti in una piccola ansa del fiume.
Tornò camminando lungo la riva, con
l’andatura del funambolo, a causa delle
grosse pietre poste sul greto.
Risero quel giorno più degli altri,
storpiando con sagacia i nomi delle cose
e delle persone, saltando da un masso
all’altro, spingendosi nell’acqua bassa,
come due adolescenti dopo la scuola.
Seduto con i piedi nell’acqua Marco
guardava le libellule che, in equilibrio sulla
superficie, si raccoglievano tra un sasso e
l’altro e, come lui, si perdevano immobili in
un mondo agli altri sconosciuto.
non sapeva se stava facendo la cosa giusta.
riservatezza e il suo carattere schivo ben si
Una delle prime regole di un medico è il
addicevano alla sua origine appenninica.
distacco emotivo al fine di poter meglio
Di questo parlarono, cenando e
affrontare il paziente e le sue malattie. In
passeggiando sulle sponde del naviglio,
fondo però, pensò che quella ragazza non
unico luogo ove, nella città snaturata, i
era poi una sua paziente e che il conforto
superstiti potevano trovare luci e colori.
e la speranza facevano parte della terapia.
La domenica si recarono sulle sponde di un
Inconsciamente sorrise quando si sorprese
fiume, comunicando sentimenti e pensieri
a fare quei pensieri: a trovare degli alibi
ma mai affrontando il tema della malattia.
ad un comportamento poco etico per un
Marco aveva portato il costume da bagno
medico. All’ora dell’appuntamento Marco
e, spogliatosi, entrò nelle fredde e mosse
Anna raccolse due sassi ben levigati,
arrivò con un po’ di ritardo e trovò Anna
acque del fiume. Anna vestiva una maglietta
posti uno accanto all’altro. La forma ovale
che osservava quel grande albero che
a mezza maniche che lasciava intravedere
metteva ancora di più in risalto il loro
adornava la larga piazza vicina alla zona dei
l’elastico del costume da bagno e così
opposto colore: uno era bianco e l’altro era
navigli. “È una quercia”, disse Marco senza
la invitò a spogliarsi ed a unirsi a lui. Lei
nero. Ma di un bianco e di un nero intenso
salutare.” Una quercia rossa, piantata per
rifiutò ma si levò la t-shirt. La sua pelle
e completo, senza sfumature. Li pose sulla
commemorare i caduti della prima guerra
risultava ancora più chiara e brillante
stessa mano dalle dita affusolate e dalle
mondiale ed ha più di 80 anni”.
sotto il sole lucente. La magrezza non
nocche evidenti e recitò: “siamo noi due,
Marco notò le radici che sconquassavano
disturbava l’armonia acquisita di quel corpo
seduti sulla sponda del fiume, io il bianco e
il marciapiede e vendicavano il diritto di
proporzionato e longilineo.
tu il nero” .
esistere e di nutrire quel gigantesco albero
Nuotando nei pressi degli asciugamani,
“Guarda”, disse Marco, interrompendo
frondoso e le paragonò, nel suo gioco
allungati ordinatamente vicino alla riva
egoisticamente il gioco di Anna, “polvere
ossessivo dei confronti, alle vene del collo
e conversando ad alta voce, Marco non
d’oro”, indicando una fine sabbia
di Anna, forti e blu. Anna non conosceva
poté fare a meno di notare quelle piccole
luminescente in sospensione nell’acqua. Lei
quella nota storica perché, a differenza del
macchie rossastre alla base del collo che
rise, mettendo una mano sulla bocca quasi
suo nuovo amico, non era nativa della città
l’abbigliamento sinora aveva sapientemente
vergognandosi di quegli insperati momenti
ma si era recata a Milano solo per farsi
mascherato.
di felicità. Replicò decisa e didattica “quella
seguire in un centro specializzato. L’accento,
Erano il marchio della malattia. Non ne fece
è polvere degli sciocchi, è pirite e non oro!”.
leggermente cadenzato, lasciava trasparire
cenno ma il suo sorriso si incupì e si lasciò
In effetti Marco con la mano a cucchiaio
la sua origine toscana e la sua naturale
andare alla corrente per approdare poco più raccolse un po’ d’acqua e quella che
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
36
CONCORSO LETTERARIO
sembrava luccicare come
roca e cupa chiese di lui. Stordito
l’oro sotto i riflessi del sole,
ed annebbiato recepì quelle
una volta portata a secco,
parole: “Sono la nonna di Anna,
si dimostrava di colore più
ha lasciato scritto di avvisarla
scuro e per niente simile al
quando sarebbe venuto il
prezioso metallo.
momento. Volevo informarla che
L’esperienza di una ragazza
il funerale sarà sabato mattina”.
cresciuta sull’Appennino
Un grazie stentato chiuse la
tosco-emiliano, avvezza ai
laconica conversazione e nulla
ricordò di quei due giorni
torrenti, si confrontava con il
ragazzo di città cresciuto in un parco giochi
sopra il letto lasciava filtrare la luce della
trascorsi prima del funerale.
cittadino.
luna e i suoi raggi si allungavano sul volto
La strada stretta che si arrampicava su
Lui la guardò con lo sguardo del bambino
e sui capelli di Anna ormai addormentata.
per la montagna, contornata dalle foglie
che apprende qualcosa di nuovo. Fu il
Rimasero così, abbracciati, immobili, uno
macilenti e ingiallite, era bagnata da una
momento. Gli occhi si fissarono, gli sguardi
di fronte all’altro. Quando egli si svegliò,
leggera pioggia. La legna accatastata
si fecero seri mentre le labbra, incerte e
l’incavo sul cuscino accanto al suo gli
ordinata fuori dalle case ed i camini fumanti
carnose, si univano in un bacio spontaneo,
comunicò che era solo nel letto. Guardò
annunciavano che lì l’inverno era già
casto ma profondamente intenso.
attorno e, con il cuore a mille, si precipitò
arrivato. Posteggiò l’auto nell’unica piazza
La mano di Marco, ancora raccolta a
nel soggiorno. Chiamò a voce alta, nella
del paese e chiese dove avrebbe trovato la
contenere l’acqua, si rilassò sul fianco di
speranza che fosse nel bagno e quando
casa della Sig.ra Adami. La nonna di Anna
Anna, lasciando scivolare sul suo corpo
pronunziò il suo nome per la seconda volta,
era l’unica parente. Una donna asciutta e
il residuo di sabbia dorata. Il silenzio
realizzò che sul tavolo c’era un foglio e il suo
schiva lo accolse nella piccola e ordinata
delle loro parole lasciò spazio al turbinio
sguardo si spense. Fermo davanti al tavolo
casa di montagna. Non si parlarono molto.
rumoroso della corrente del fiume mentre
afferrò la lettera con rabbia e, con dolore lo
Terminata la cerimonia l’anziana donna,
il sole, al tramonto, scaldava i loro corpi e
lesse lentamente, soppesando ogni singola
senza mostrare il dolore se non con la
un airone, incurante o curioso, si posava a
parola. “Tu sei il nero ed io sono il bianco.
lucentezza degli occhi, congedò i pochi
pochi metri da loro. L’estate trascorse lenta
Colori diversi e complementari. O forse
paesani presenti alla funzione e invitò
e sorniona, alternando la caligine della città
non colori e per questo identici. Sei stato
Marco a seguirlo nuovamente a casa.
alle gite. Arrivò la fine di agosto. Il cielo era
capace di darmi una felicità che sembrava
Gli consegnò una piccola scatola di latta
più limpido e le sere più fresche mentre
impossibile. Non hai mai chiesto nulla.
dicendo che Anna si era raccomandata di
i temporali sancivano la fine di un’estate
Sei stato il mio ultimo amore e così
fargliela avere. La aprì soltanto quando fu
che, per entrambi, si era preannunciata
dobbiamo ricordarlo.
fuori dalla casa e, sotto la pioggia ora più
noiosa e solitaria e invece si era rivelata
Ti chiedo di non cercarmi. Sai benissimo
insistente, guardò il contenuto.
sorprendentemente densa di tenerezze.
anche tu che il peggio deve venire e vorrei
Dentro quella gelida scatola un sasso bianco
Nessuno dei due parlò mai di futuro,
affrontarlo da sola, senza la pena di dover
ed uno nero si appoggiavano delicatamente
inconsapevolmente ancorati a quel presente
sostenere il tuo sguardo. Non voglio che
uno sull’altro. Marco non raccontò mai a
dolce e sincero e spaventati dallo scorrere
il bambino vago e sincero che c’è in te si
nessuno quella storia. Ebbe altri amori, altre
del tempo. Una sera decisero di cenare a
incupisca nel vedere il mio declino fisico e
emozioni ma quell’amore mai consumato
casa di Marco, una piccola mansarda in
vorrei rimanere con il tuo stupore nel mio
riposa nel suo profondo e quando nei
una zona semicentrale dal volto multietnico
cuore.”
momenti del ricordo, apre quella scatola
e quindi non così desolata come i vicini
Non la cercò più ed il dolore e la rabbia
ormai opaca, una lacrima bagna i solchi
rioni residenziali. Anna si fermò a dormire
di quel momento si trasformarono in
delle rughe che il tempo ha costruito sul suo
con lui e presto, dopo una bottiglia di vino
rassegnazione. Arrivò l’autunno e tornando
viso. All’opposto, il bianco ed il nero
rosso, si accostarono nel letto matrimoniale
a casa dall’ospedale, una sera di fine
di quelle semplici pietre appaiono più
della piccola camera. Il lucernario posto
novembre, squillò il telefono. Una voce
intensi e più vivi.
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
37
n
IN LIBRERIA
Un tesoro nascosto
Il nostro comunicare
Esperienze col paziente oncologico
Samuele Valentino
Ed Insieme – Terlizzi (BA), 2011
“Momenti e pensieri di un uomo in cammino che dai sogni
di ieri e di oggi elabora la sua idea forte del domani che
non muore”, così, dalla copertina, presenta il proprio libro
Samuele Valentino, generale medico dell’Esercito Italiano
e direttore dell’ospedale Militare di Milano, che, stanco di
“scrivere perché devi scrivere, perché devi scrivere di cose
noiose e tecnicistiche, perché devi scrivere di altri e per
altri”, ha detto “basta” e ha deciso di offrirci questa “chicca
letteraria”. “Da oggi – dichiara l’autore nel prologo – scrivo
per me tutto quello che è oggetto e scenario delle mie
sensazioni-riflessioni”.
“E adesso dove vado?” è la domanda con cui si apre e si
chiude il libro e che permea tutte le sue pagine, perché,
dice l’autore, “una domanda e una risposta hanno il
fascino della vita, la luce e il buio, il bianco e il nero. Se
a una domanda e a una risposta gli dai il senso della tua
vita, la tua riflessione e la tua emozione sull’orizzonte,
acquistano il fascino dell’universale, di ciò che resta e non
va sprecato”.
Per legare tutto ciò che racconta, l’autore ha bisogno
di un interlocutore, che trova in sua figlia; ma in realtà
siamo tutti noi ad essere presi per mano per compiere
un emozionante viaggio a colori (e non soltanto perché
il volume è corredato da foto molto belle) nei luoghi e
nelle vicende della vita, perché “il vero obiettivo di questo
libro, di questo cammino insieme, è scoprire il senso vero,
profondo, centrale, forse recondito dei nostri giorni, in
cui il bisogno dell’effimero e lo stato di necessità sovente
schiacciano e rinviano la nostra riflessione sul quotidiano”.
Alberto Scanni, Alessandro Bertolini
Sidera Edizioni - Palazzolo sull’Oglio (BS), 2011
“Noi crediamo nel valore della parola nell’esercizio della
buona Medicina e il libro che abbiamo scritto lo vuole
testimoniare”. Questa la motivazione che ha spinto i due
autori alla stesura di un elaborato che lascia trapelare una
sensibilità non comune e che “discende dalla volontà di
comunicare il nostro vivere col malato e di spiegare l’utilizzo
delle parole nel lavoro di tutti i giorni, per fornire spunti
utili a migliorare il rapporto con i pazienti”, perché “capita
che non si rifletta a sufficienza sul fatto che una frase mal
posta possa mettere in crisi un malato”.
La responsabilità professionale del medico nel comunicare
con i pazienti è enorme: “usare bene le parole e dare il
tempo giusto al colloquio deve essere considerato un
momento integrante della terapia”.
Nella volontà degli autori, il libro è indirizzato anche ai
malati, perché sono sì persone in difficoltà, che vivono
una condizione psicologica di inferiorità, ma devono
pure riflettere su “quanta importanza ha il loro modo
di rapportarsi col proprio medico di fiducia, quando si
segua un percorso di cure e che travaglio egli viva in ogni
comunicazione al paziente”.
Il “tocco rinascimentale”, che fa da prefazione al testo,
è opera del padre dell’oncologia medica italiana Gianni
Bonadonna, primario oncologo emerito dell’Istituto
Nazionale dei Tumori di Milano, mentre l’esperto
di comunicazione Ivano Boscardini si è occupato di
sottolineare gli eventi e le metafore raccontate nel libro con
interessanti commenti tecnici alla fine di ogni capitolo.
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 APRILE-GIUGNO
38
IN LIBRERIA
I Vangeli in versi e in rima
Poema cristiano
Compassione
Giorgio Cosmacini
Società editrice il Mulino – Bologna, 2012
“Le opere di misericordia di ieri e di oggi” sottotitola il volume.
E di questo infatti si tratta: “questo libro ha l’ambizione –
afferma l’autore nella prefazione – di mostrare come la pregiata
moneta double-face della misericordia, oltre a essere spesa
per sollevare il peso di antiche perduranti miserie, può e deve
essere investita in opere di cultura e di cura, attuali e diverse, da
valorizzare e far crescere”. È geniale l’idea di Giorgio Cosmacini
di esibire in questo scritto il “rovescio della medaglia”. Se
compassione è la partecipazione attiva all’altrui sofferenza,
nell’odierna società le opere di misericordia (e nel libro si fa
riferimento solamente a quella corporale, esulando quella
spirituale) possono essere ancora esercitate nei modi tipici
della tradizione laddove permangono situazioni di penuria e
di vita precaria, ma laddove l’opulenza sfacciata “attualizza e
ipertrofizza quelli che il saggio Epicuro diceva essere i bisogni
non naturali e non necessari dell’uomo”, che emergono da
“carenze non più materiali, ma morali”, i valori di moralità e di
giustizia cui si ispiravano le opere di misericordia tradizionali
devono essere “trasferiti in comportamenti nuovi e diversi,
per così dire rovesciati nei confronti delle opere contemplate
dall’etica caritativa della tradizione cristiana”.
“Il rovescio della moneta che premia, oggi, le opere di una
misericordia mirante, nella società postmoderna, a recuperare
valori antichi e perenni, reca effigiate altre istanze. Il dar da
mangiare agli affamati si ribalta nell’esigenza di sottoalimentare
gli obesi; il dar da bere agli assetati si inverte nella regola di
disassuefare i bevitori; il vestire gli ignudi diventa il resistere
alle invadenze della moda; alloggiare i pellegrini si discontinua
nel non respingere gli immigrati; il visitare gli ammalati si
problematizza nel non perdere il dialogo con i pazienti; il visitare
i carcerati si trasforma non aggiungere pena a punizione e il
seppellire i morti si rende più compiuto nel dovere di rispettare
la volontà e la dignità di chi muore”.
Francesco Fiorista
Ancora Editrice – Milano, 2007
“Impresa doppiamente anacronistica e fuori moda”,
definisce l’autore la propria opera, e non soltanto perché
“nell’era di Internet, un poema in rima di migliaia di strofe
in versi settenari” (corredato di ringraziamenti introduttivi,
invocazione augurale al proprio santo, dedica letteraria al
cardinale Martini, protasi, proemio… il tutto rigorosamente
in rima) risulta quantomeno anomalo, ma anche perché
“l’eroe di tale poema in ottave è addirittura Cristo”. Eppure
il risultato è una vera reinterpretazione poetica della parola
evangelica, estremamente piacevole e godibile sia per
chi i testi evangelici già li conosce, rappresentando un
gioioso motivo di nuova riscoperta, sia per chi non si è mai
avvicinato alla storia di Gesù, alle Sue imprese e alle Sue
vicende e che nella lettura di questi versi può apprezzarle in
modo insolito e originale. “Libro semplice per i semplici”,
lo descrive l’autore nella presentazione, “Un Vangelo
da cantastorie o un Vangelo per il popolo, per l’appunto
volutamente popolare come del resto i testi canonici cui si
ispira e che, come quelli, non richiede necessariamente un
continuum di lettura”.
Giunto alla terza edizione, arricchita anche di un esteso
apparato critico, il volume si configura come un vero
“affresco poetico che ricrea, e plasma, personaggi e
figure del Vangelo di primo e di second’ordine, portando
insieme sulla scena primi attori e comprimari, in una
sacra drammatica rappresentazione. Poema cristiano che
conserva intatti, e forse qua e là anche li esalta, la splendida
semplicità, l’ingenuo candore e la primitiva sorgiva
freschezza dei sacri testi canonici”.
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 APRILE-GIUGNO
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notizie
CREDITI ECM
Le novità per il triennio 2011-2013
Dolore e ipnosi
A Milano, nelle date 27-28 ottobre,
17-18 novembre, 15-16 dicembre
2012, 12-13 gennaio 2013, si terrà
il corso : “L’ipnosi nel controllo
del dolore”
Direttore:
prof. Giuseppe De Benedittis.
Alcuni argomenti:
psiconeurobiologia del dolore,
teorie del dolore, misura del dolore,
stress, personalità e dolore.
Informazioni:
Segreteria Scientifica
prof. G. De Benedittis,
Centro per lo Studio e la Terapia
del Dolore, Università di Milano,
Policlinico, Via F. Sforza 35,
20121 Milano.
Tel. 02 55035518/02 55033624,
fax 02 55035518
sito web: www.cstdol.it,
email: [email protected]
Segreteria Organizzativa:
R.M.Società di Congressi,
Via Ciro Menotti 11, 20129 Milano.
Tel. 02 70126308, fax 02 7382610
email: [email protected] .
L’accordo Stato-Regioni del 19 Aprile scorso, pubblicato successivamente sulla Gazzetta
Ufficiale, stabilisce che nel periodo 2011-2013 devono essere conseguiti 150 Crediti con
una media di 50 all’anno e con un tetto minimo di 25 e massimo di 75. È data facoltà di
“trascinarsi” 45 crediti dagli anni precedenti fino a un massimo di 45 con sgravio dai
150 previsti nel triennio. Il professionista che si trova all’estero è esonerato per la durata
del triennio in corso dall’obbligo di acquisizione dei crediti formativi. Qualora voglia
acquisire crediti all’estero (paesi UE, USA, Canada) i crediti formativi acquisiti verranno
riconosciuti con un valore pari al 50% di quelli assegnati dal provider straniero. Sono esclusi
dall’ECM, per il periodo di impegno formativo, il personale sanitario che frequenta corsi di
specializzazione, il corso di formazione specifica in medicina generale, il dottorato di ricerca
(svolgimento minimo di 150 ore).
Sono considerate causa di sospensione dell’obbligo di acquisire crediti formativi, il periodo
di gravidanza, il periodo di servizio militare, i periodi di malattia superiori a 5 mesi e
le aspettative. I crediti di ciascuno verranno gestiti a livello nazionale da un consorzio
(Cogeapps) che li riceverà periodicamente dai provider che a sua volta invierà all’ordine gli
aggiornamenti necessari a certificare il soddisfacimento dell’obbligo formativo da parte del
professionista al termine del triennio. La mancata partecipazione senza giustificato motivo
alle attività di aggiornamento per un periodo superiore ai cinque anni comporta la riduzione
del punteggio di anzianità ai soli fini dei concorsi, delle promozioni e dei trasferimenti in una
misura stabilita dalla commissione di disciplina in relazione al profilo professionale e alle
mansioni del dipendente. Al momento non sono state ancora diramate direttive precise da
parte da parte della FNOMCeO relativamente al non raggiungimento dei crediti previsti.
Alberto Scanni
Per un Ordine sempre più vicino alle esigenze
dei giovani colleghi Consapevoli delle difficoltà che i neo-laureati incontrano all’inizio della loro carriera
professionale, il Consiglio dell’Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Milano
ha deciso l’attivazione di uno “sportello” dedicato ai Giovani Medici. «Per un Ordine
sempre più vicino alle esigenze dei giovani colleghi», commenta Martino Trapani, a
cui sarà affidata in via principale tale consulenza.
I giovani medici sono coloro che risentono più di altri della crisi contingente e
che, con grande difficoltà, riescono a entrare nel mondo del lavoro, con tutte le
conseguenze del caso: incertezze nella sfera privata, mancanza di progettualità
e crescita professionale, problemi nella maturazione della pensione. Saranno
offerte consulenze (ovviamente gratuite) su sbocchi professionali, primi passi nella
professione, contratti di formazione, assunzioni, tematiche amministrative, diritti
e doveri, etc. Ricordiamo che lo “sportello” si affianca agli altri servizi già offerti
dall’Ordine dei Medici di Milano agli iscritti, giovani e non: uno “sportello” di
consulenza legale, uno di consulenza fiscale, uno dedicato alle pari opportunità e a
Colleghe in gravidanza e puerperio, uno dedicato alla Continuità Assistenziale nonché
uffici e Consiglieri esperti in tematiche ENPAM e previdenziali in genere, in tematiche
proprie della Dirigenza Medica o della Medicina Convenzionata. Lo sportello dei
Giovani Medici è attivo il martedì dalle 14:00 alle 16:00. Come per gli altri servizi offerti
dall’Ordine di Milano, gli iscritti dovranno chiedere un appuntamento chiamando allo
02.86.47.11 o mandare un e-mail: [email protected]. Ricordiamo che la sede
dell’ Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri è a Milano in Via Lanzone n. 31.
[bollettino OMCeOMI] 2/2012 aprile-giugno
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