RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE PER SINISTRO1
Polizza n. ……………………………
Intermediario …………………………………….……….…
Il sottoscritto……………………………………………………………………..…………………………….……………………… ..………
nato a ………………………………………………………… Prov. ……. il ………………………….………………………… ….……..
C.F./P. IVA ………………….……………………… domicilio/residenza Via ……………..……………………………………...
Comune …………………………………………………. Cap ……………….Prov. ………………………..……………………..………
in qualità di BENEFICIARIO chiede la liquidazione della polizza sopraindicata da effettuarsi sul
proprio conto corrente bancario
CODICE IBAN |_|_| |_|_| |_| |_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
BANCA ……………………………………………………………………………………………………………………………………..………...
Dati del documento valido di riconoscimento: …..2
N° doc. …
Data rilascio …
Autorità rilascio …
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA
(
) ORIGINALE DI POLIZZA o DICHIARAZIONE DI SMARRIMENTO ED EVENTUALI APPENDICI
(
) DATA ULTIMO VERSAMENTO EFFETTUATO …………………………...
(
) COPIA DI UN DOCUMENTO VALIDO DI RICONOSCIMENTO DEL BENEFICIARIO
(
) SCHEDA DI ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA (d. lgs. n. 231 27/11/2007)
(
) CERTIFICATO DI MORTE DELL’ASSICURATO
(
) DATA DECESSO DELL’ASSICURATO ……………………………...3
(
) CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (Privacy – d. lgs. n. 196 30/06/2003)
(
) ALTRO ………………………………………………………………………………………………….
DICHIARAZIONE4
(agli effetti dell’art.3 comma 113 Legge 549/95)
Il sottoscritto avendo chiesto la liquidazione del sopracitato contratto di assicurazione sulla vita dichiara
sotto la sua responsabilità che:
☐ la liquidazione del capitale NON è percepita nell’esercizio di attività commerciale
☐ la liquidazione del capitale è percepita nell’esercizio di attività commerciale
(luogo e data della richiesta)
……………………………………………………………………..
(firma del richiedente)
…………………………………………………………
(firma dell’intermediario)
……………………………………………………………….
1
La presente richiesta di liquidazione vale quale denuncia di sinistro. La Società provvederà successivamente a comunicare l'elenco
dettagliato della documentazione necessaria alla liquidazione.
2
Indicare il tipo di documento identificativo del beneficiario che deve corrispondere a quelli previsti dal D.P.R. 445/2000 (carta
d’identità, passaporto, patente di guida, libretto pensione …).
3
Campo obbligatorio da compilare.
4 Dichiarazione da effettuarsi solo per i sinistri relativi al prodotto Sicresce Flessibile (polizze Unit-linked).
V201002
AUTO – CERTIFICAZIONE FATCA: PERSONE FISICHE
Si richiede all’interessato di compilare i seguenti campi allo scopo di attestare il proprio status ai sensi della
normativa FATCA.
CONFERMA DELLA CITTADINANZA E RESIDENZA FISCALE
Si prega di contrassegnare tutti i box applicabili e completare le informazioni richieste:
Beneficiario
Cittadinanza ________________________
altra Cittadinanza________________________________
Residenza ai fini fiscali (per residenza fiscale si intende il Paese nel quale il Contraente è
soggetto ad imposizione fiscale) :
________________________________________________________________________
DICHIARAZIONE
•
Il sottoscrittore dichiarando di non essere "residente fiscale negli Stati Uniti ai fini FATCA" è
consapevole del fatto che qualora dovessero emergere indizi di presunta residenza fiscale americana
non sanati entro 90 giorni attraverso la consegna di adeguata documentazione richiesta, la società
provvederà, in conformità alla normativa (i.e. recepimento Model 1 IGA in Italia), a riportare
determinate informazioni a lui riferibili alla competente Autorità Fiscale
•
Il sottoscrittore dichiarando di essere "residente fiscale negli Stati Uniti ai fini FATCA" è consapevole
del fatto che la società provvederà, in conformità alla normativa (i.e. recepimento Model 1 IGA), a
riportare determinate informazioni a lui riferibili alla competente Autorità Fiscale
(luogo e data della richiesta)
………………………………………………
(firma del richiedente)
………………………………………………