I° Congresso AIPO di
Telemedicina ed Applicazioni MedicoInformatiche
Bari 29-30 ottobre 2004 - Hotel Palace
29 ottobre – sessione antimeridiana
La telemedicina per lo pneumologo: perché
L’impiego della Telemedicina in
ambito respiratorio: il razionale
F. Falcone
Divisione di Pneumologia- Ospedale Bellaria-Maggiore, Bologna
Telemedicine: definition
AHRQ 2001
• Telemedicine uses technology to deliver medical services
to the point of need. In its report on the evaluation of
clinical applications of telemedicine, a committee of the
Institute of Medicine defined telemedicine as "the use of
electronic information and communications technologies to
provide and support health care when distance separates
the participants"
• The committee settled on this expansive definition after
considering at least 10 others
• Probably the most inclusive definition cited in the Institute
of Medicine report was that "telemedicine encompasses all
of the health care, education, information and
administrative services that can be transmitted over
distances by telecommunications technologies"
2004 Cochrane Review (CL issue 4) di Murray E
e coll.: Interactive health communication
applications (IHCAs) for people with chronic
disease.
Reviewer’s conclusions: the number and range of
IHCAs is increasing rapidly; however there is a
shortage of high quality evaluative data.
Tele-medicina in
pneumologia…….
….tele-assistenza con
metodiche pneumologiche….
…Tele-pneumologia!!
Modalità assistenziali specifiche
della pneumologia
•
•
•
•
•
•
•
Intensivologia respiratoria
Fisiopatologia respiratoria
Riabilitazione respiratoria
Endoscopia toracica e broncologia
Pneumologia oncologica
Infettivologia respiratoria e tisiologia
Allergologia respiratoria
Prodotti assistenziali pneumologici
erogabili in telecomunicazione
• Prodotti assistenziali pneumologici
erogabili mediante comunicazione verbale o
documentale
• Prodotti assistenziali pneumologici
erogabili mediante trattamento, invio o
ricezione di immagini
• Prodotti assistenziali pneumologici che
consentono valutazioni funzionali
respiratorie
Prodotti pneumologici erogabili
mediante comunicazione
verbale o documentale
• Consultazioni e/o controlli verbali o con immagini
da parte di medici ed infermieri o altro personale
assistenziale, per obiettivi diagnostici e terapeutici
specifici
• attività educazionale: tecniche di informazione ed
istruzione individuale e collettiva del paziente e
dei familiari
• diagnosi e quantificazione del tabagismo e
tecniche di disassuefazione
• somministrazione di questionari
CID 2004; 39:1175-1181
Prodotti pneumologici erogabili
mediante trattamento, invio o
ricezione di immagini
• controllo visivo a distanza di pazienti
• spedizione, ricezione e valutazione di
immagini di tipo radiologico o simile
• spedizione, ricezione e valutazione di
immagini prodotte da broncoscopi e
tecniche correlate
• lettura test cutanei
Endoscopy 2002; 39: 703-710
Endoscopy 2002; 39: 703-710
Filmato ns esame
con broncoscopio
ecografico per
scansione lineare.
Post-produzione
da registrazione
analogica VHS in
formato MPEG2.
Digitalizzazione
immediata con
trasmissione on
line in rete web.
Filmato ns esame con ecobroncoscopio a scansione
lineare. Post-produzione da registrazione analogica VHS
in formato MPEG2. Buona definizione immagini fisse ma
qualità ridotta, in particolare nella digitalizzazione e invio
in bianco-nero ad alta variabilità e mobilità di immagine.
Prodotti pneumologici che
consentono valutazioni funzionali
respiratorie
•
•
•
•
esecuzione, invio e valutazione test saturimetrici
monitoraggio ossigenoterapia
esecuzione, invio e valutazione test spirometrici
esecuzione, invio e valutazione test funzionali
ergometrici o di esercizi di ricondizionamento allo
sforzo
• controllo a distanza di parametri della ventilazione
meccanica
• valutazione cardio-respiratoria nel sonno e
polisonnografia
Necessità valutazione e controllo
fattore tempo utilizzato dai
professionisti.
In questo esempio di telemedicina il
vero vantaggio è rappresentato dalla
non mobilizzazione del paziente.
Tele-pneumologia: assistenza
pneumologica senza* contatto fisico
tra professionisti e pazienti.
*non è esclusa la presenza di personale di appoggio.
Determinanti prodotto:
• erogabilità mediante
trasmissione dati
• interattività necessaria
per l’essenzialità
• completezza ottenibile
senza interattività
Determinanti produzione:
• trasduzione di segnali in
modalità digitale
• sistemi di trasmissione di
dati digitalizzati
• sistemi effettori di
comandi digitalizzati
Natura generale del prodotto
erogabile in tele-pneumologia
• Informazione mono o bi-direzionale
• Atti eseguiti dal paziente trasducibili in
segnali trasmissibili a distanza: atti eseguiti
senza azione attiva ed atti eseguiti con
azione attiva
• Atti eseguiti dall’operatore con generazione
di effetti a distanza: scrittura o
verbalizzazione trasmesse oppure azioni
attive trasmessa con telerobotica
Contesti per erogare prodotti
sanitari di tele-pneumologia
• Distanza fisica tra professionista e paziente: aree
disagiate (montagne, isole, grandi territori non
abitati, aree povere o in via di sviluppo)
• Frequenza del bisogno del prodotto: patologie o
disabilità croniche e controlli pre/post-acuzie
• Configurabilità in un processo assistenziale non
casuale ma specifico: disease management, home
care, sistema di rete iso-qualità con diversi livelli
di complessità, tra cui la tele-assistenza
• Opportunità di minimizzazione di costo o di costobeneficio mediante tele-erogazione del prodotto
Condizioni di sicurezza per
erogare tele-pneumologia
•
•
•
•
•
Efficienza e stabilità del collegamento
Protezione e privacy del collegamento
Disponibilità delle parti contraenti
Efficacia dei controlli di feed-back
Accessibilità immediata agli interventi
alternativi
• Monitoraggio degli outcome mediante
indicatori
• Definizione dei limiti di responsabilità
Tele-pneumologia
….si può fare….
Perché farla??
Il percorso assistenziale
della BPCO è un
paradigma di
organizzazione che spiega
l’usabilità e l’utilità della
Tele-Pneumologia
MDC4 2003 RER
BPCObroncopn.cron.ostr.
BPCO
(vuote)
Totale complessivo
DRG 87
DRG 88
DRG 475
totale
% col.totale
conta SDO % di colonna conta SDO % di colonna conta SDO % di colonna
4.058
50,3%
8.739
98,4%
634
38,5% 13.431
72,2%
4.016
49,7%
146
1,6%
1.012
61,5% 5.174
27,8%
8.074
100,0%
8.885
100,0%
1.646
100,0% 18.605
100,0%
I codici ICD9-CM indicativi di BPCO gruppi 491.**, 492,
494, 496 dei dati MDC4 2003 in Regione Emilia Romagna
sono presenti al 50,3% nel DRG 87 ed al 38,5% nel DRG 475
La BPCO in Emilia Romagna (2003)
BPCO-BPCOriac conta SDO % di colonna
13.341 casi di PNEUMOLOGIA
noPN
BPCOnn
4.296
24,2%
BPCOriac
10.023
56,5%
BPCO vengono
Totale noPN
14.319
80,7%
rilevati in DRG PN
BPCOnn
899
5,1%
BPCOriac
2.526
14,2%
88, 87 e 475, Totale PN
3.425
19,3%
17.744
100,0%
con un tasso di Totale complessivo
3,3 ricoveri/1000 abitanti; i casi che comprendono
un codice BPCO in diagnosi nei DRG-MDC4 sono
17.744 (tasso ricovero/1000 abitanti stimato 4,4).
conta SDO
% di riga
conta SDO % di riga
PNEUMOLOGIA
BPCOnn
BPCOriac BPCOnn
BPCOriac totale
totale
noPN
4.296
10.023
30,0%
70,0%
14.319
100%
PN
899
2.526
26,2%
73,8%
3.425
100%
Totale complessivo
5.195
12.549
29,3%
70,7%
17.744
100%
Per oltre 2/3 questa patologia è stata classificata
come BPCO riacutizzata. E’ utile valutare la sede e
la complessità del trattamento.
La BPCO in Emilia Romagna (2003):
complessità del trattamento
conta SDO
% di colonna
conta SDO % di col.
assist.IRmaggiore
BPCO-BPCOriac noPN
PN
noPN
PN
totale
totale
9390-91-99 NIV
BPCOnn
343
250
2,4%
7,3%
593
3,3%
BPCOriac
406
358
2,8% 10,5%
764
4,3%
Totale 9390-91-99 NIV
749
608
5,2% 17,8%
1.357
7,6%
9670-71-72 IV
BPCOnn
146
43
1,0%
1,3%
189
1,1%
BPCOriac
410
257
2,9%
7,5%
667
3,8%
Totale 9670-71-72 IV
556
300
3,9%
8,8%
856
4,8%
eserc.resp.9318
BPCOnn
395
5
2,8%
0,1%
400
2,3%
BPCOriac
23
4
0,2%
0,1%
27
0,2%
Totale eserc.resp.9318
418
9
2,9%
0,3%
427
2,4%
O2terapia 9396
BPCOnn
363
150
2,5%
4,4%
513
2,9%
BPCOriac
640
644
4,5% 18,8%
1.284
7,2%
Totale O2terapia 9396
1.003
794
7,0% 23,2%
1.797
10,1%
(vuote)
BPCOnn
3.049
451
21,3% 13,2%
3.500
19,7%
BPCOriac
8.544 1.263
59,7% 36,9%
9.807
55,3%
Totale (vuote)
11.593 1.714
81,0% 50,0%
13.307
75,0%
Totale complessivo
14.319 3.425 100,0% 100,0%
17.744
100,0%
La BPCO in Emilia Romagna (2003):
complessità del trattamento
% di riga
conta SDO
conta SDO % di riga
PN
noPN
PN
BPCO-BPCOriac noPN
assist.IRmaggiore
totale
totale
100,0%
593
57,8% 42,2%
250
343
BPCOnn
9390-91-99 NIV
100,0%
764
53,1% 46,9%
358
406
BPCOriac
100,0%
1.357
55,2% 44,8%
608
749
Totale 9390-91-99 NIV
100,0%
189
77,2% 22,8%
43
146
BPCOnn
9670-71-72 IV
100,0%
667
61,5% 38,5%
257
410
BPCOriac
100,0%
856
65,0% 35,0%
300
556
Totale 9670-71-72 IV
100,0%
400
1,3%
98,8%
5
395
BPCOnn
eserc.resp.9318
100,0%
27
85,2% 14,8%
4
23
BPCOriac
100,0%
427
2,1%
97,9%
9
418
Totale eserc.resp.9318
100,0%
513
70,8% 29,2%
150
363
BPCOnn
O2terapia 9396
100,0%
1.284
49,8% 50,2%
644
640
BPCOriac
100,0%
1.797
55,8% 44,2%
794
1.003
Totale O2terapia 9396
100,0%
3.500
87,1% 12,9%
451
3.049
BPCOnn
(vuote)
100,0%
9.807
87,1% 12,9%
8.544 1.263
BPCOriac
100,0%
13.307
87,1% 12,9%
11.593 1.714
Totale (vuote)
100,0%
17.744
80,7% 19,3%
14.319 3.425
Totale complessivo
Oltre il 50% dei soggetti ricoverati in
pneumologia con un codice di BPCO in
una qualunque tra 15 opzioni di diagnosi
riceve un
intervento assistenziale complesso.
Oltre l’80% dei soggetti ricoverati in
sede non pneumologica
non riceve trattamenti complessi.
Questi soggetti possono essere seguiti a
distanza con un attento triage da parte di
personale specializzato.
La BPCO in Italia (2003)
Con stima ISTAT e dati EBM (*) avremo in Italia:
A) casi attesi di BPCO: 4,4% della popolazione,
pari a circa 2.508.000 soggetti, di cui:
- circa 827.640 in stadio 0
- circa 677.160 in stadio I
- circa 351.120 in stadio II
- circa 300.960 in stadio III
- circa 351.120 in stadio IV
B) questi soggetti avranno potenzialmente:
- 1,8 riacutizzazioni/anno: oltre 2,5 milioni di casi
(senza considerare ovviamente lo stadio 0)
- al 70% guarite ed al 15% ricoverate (2-300.000
casi ipotetici: i ricoveri per BPCO oltre 150.000)
*da Kornmann, Ferrer, Celli, studio NHANES III, Seemungal, Donaldson,
Dewan, Miravtilles, Jones, Hernandez, Swarska, Roberts
La BPCO in Italia (2003)
C) questi soggetti richiedono:
- in stadio 0: esclusivamente informazione ed
educazione (disassuefazione fumo);
- in stadio I e II: informazione ed educazione
(disassuefazione fumo) associata a terapie e
controlli, per ridurre le riacutizzazioni;
- in stadio III e IV: informazione e educazione
(disassuefazione fumo) associata a terapie e
controlli assidui per ridurre o evitare ricoveri in
ospedale conseguenti a riacutizzazioni gravi.
La telemedicina può svolgere un ruolo veramente
incisivo nel disease management della BPCO.
*da Kornmann, Ferrer, Celli, studio NHANES III, Seemungal, Donaldson,
Dewan, Miravtilles, Jones, Hernandez, Swarska, Roberts
Gestione percorsi pneumologici
Presupposti necessari
• Una "forte" integrazione in rete tra ospedale e
territorio: l'organizzazione è funzionale alla
popolazione di riferimento (epidemiologia) e si
articola sui nodi di rete (struttura esterna ed
interna all’ospedale/i di riferimento)
• Disponibilità reale di attività specialistica per il
Medico di Medicina Generale: strutture per "out
patient" fortemente integrate in rete con quelle di
ricovero
• Tecnologie a supporto dei collegamenti internodali
Gestione percorsi pneumologici
BPCO: 40-50% del
serbatoio e del
bisogno di tipo
circolare
• Ospedale: rischio
D.E.A.
– Reparto: pneumo e altri
– Servizi: UTSIR, fisiopat.
resp., endoscopia
– Attività di consulenze ed
esami a ricoverati
M.M.G.
A.D.I.
• Ambulatorio: non
rischio
– visite
– esami ambulatoriali
– attivita’ preventiva
Assistenza IR anno 2002 RER
Trattamenti per IR in ricovero ordinario BPCO anno 2002 RER
10000
1000
BPCO 9318 eserc.resp.
BPCO 9396 O2terapia
BPCO 9390-91-99 NIV
BPCO 9670-71-72 IV
100
BPCO (vuote)
10
1
0-4
05- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 859 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 84 89
BPCO 9318 eserc.resp.
1
0
0
0
0
0
1
0
1
4
11
22
52
BPCO 9396 O2terapia
2
0
1
0
0
2
2
3
2
8
21
43
71 127 190 266 191 126 77
BPCO 9390-91-99 NIV
0
1
2
1
1
2
6
10
21
27
40
85 113 191 232 224 159 52
27
BPCO 9670-71-72 IV
2
0
0
0
0
0
0
0
3
6
11
27
10
175 15
10
12
30
33
50
72
BPCO (vuote)
55
81 106 91
52
48
96 138 99
14
oltr
e
90
45
1
96 136 206 380 650 972 1678223818371444 856
HOME CARE: BPCO
CRITERI GENERALI DI AMMISSIBILITA’:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
stabilità clinica e dell’ematosi
assenza di alterazioni del bilancio idroelettrolitico e metabolico
assenza di infezioni acute
assenza di compromissione cardiaca evolutiva e di aritmie
assenza di malattie pregresse o postumi che controindicano le
cure domiciliari
disponibilità di almeno una persona che assicuri una presenza
continua
possibilità di una corretta somministrazione di farmaci e
dell’uso di tecnologie
consenso informato del paziente e della persona di sostegno
condizioni abitative tali da consentire gli interventi e
l’assistenza del caso
Tele-pneumologia
per la BPCO
in home care
1999 JAMA conclusioni di Strode e Coll.:
……..si dice che la telemedicina sarà un successo
quando il termine telemedicina sparirà e la
tecnologia sarà vista come un mero strumento da
usare in una rete (framework) globale di assistenza
sanitaria. Per ottenere ciò noi clinici abbiamo
bisogno di essere aperti a tutte le possibilità che la
tecnologia offre, ma dobbiamo anche valutare con
prodenza e criticamente i risultati.