Verona 12 Dicembre 2008
1° Conferenza Regionale sul Diabete
Il Prediabete
costo-efficacia degli interventi di
prevenzione
Antonino Pipitone
1
Lostudio CODE-2: COst of Diabetes in Europe - Type 2
Anno di riferimento: 1998
Paesi partecipanti: Belgio
Paesi Bassi
Francia
Regno Unito
Germania
Spagna
Italia
Svezia
• Pazienti considerati nel campione europeo: 7.000
• Pazienti considerati nel campione italiano: 1.263
- 712 presso Centri Diabetologici
- 551 presso Medici di Medicina Generale
•Metodo di raccolta dei dati:
- Questionario per il Medico/Specialista
- Questionario per il Paziente
Costi rilevati: - diretti
- indiretti
- intangibili
The Costs of Type2 diabetes mellitus in Italy. Treatment
121-133 Endocrinol 2(2) 2003
2
Costi diretti medi e costi complessivi per la
popolazione diabetica di tipo 2
• Costo diretto medio annuo per paziente: € 2.991,32 (lire 5.792.000)
•Costo diretto complessivo per la popolazione diabetica di tipo 2 in Italia
(3% della popolazione totale): € 2.991,32  1.728.390 = 5,170 miliardi di euro
•Quota della spesa sanitaria (pubblica e privata) assorbita dai pazienti affetti
da diabete di tipo 2:
Costo diretto complessivo  5,170 miliardi di euro
---------------------------------------------------------------- = 6,65%
Spesa sanitaria 
77,543 miliardi di euro
4
Costi diretti per destinazione
Trattamento del diabete
29%
Trattamento delle complicanze
39%
Altre cause
32%
6
Il costo delle complicanze
Costo di un paziente:
- senza complicanze
- con complicanze cardiovascolari
- con complicanze cerebrovascolari
- con complicanze nefrologiche
- con complicanze neurologiche
- con complicanze oftalmiche
Euro
numero indice
1.792,11
3.892,02
4.075,88
13.904,57
4.264,90
2.090,10
100
217
227
775
238
117
8
Il costo dell’autocontrollo
(1998)
• Costo medio annuo per paziente
• Costo complessivo (annuo)
• Controlli/paziente/anno (n°)
• Controlli complessivi (n°)
€ 128 (10-300)
€ 127.455.500
152
156.195.102
11
Osservatorio Arno Diabete
dati anno 2006
• Nel 2006 il 4,5% della popolazione italiana ha ricevuto
tratamenti per la malattia diabetica con aumento del 10%
rispetto a 10 anni fa
• Per i soli COSTI DIRETTI un diabetico costa al SSN 2589
€ (escluso costi autocontrollo e somministrazione insulina)
• L’assistenza farmaceutica ai diabetici costa l’81% in più
rispetto ai NON diabetici, con 43% in più di ricoveri nei
diabetici
12
Hospitalization Costs for Chronic Complications
of Diabetes in the US
Ophthalmic
disease
Renal
disease
Others
Neurologic
disease
Peripheral
vascular
disease
 Total costs 12
billion US $
 CVD accounts
for 64% of
total costs
Cardiovascular
disease
American Diabetes Association. Economic Consequences of Diabetes Mellitus
in the US in 1997. Alexandria, VA: American Diabetes Association, 1998:1-14.
14
Costi per Malattie
Cardiovascolari e Stroke (USA)1
329.2
350
US$ Billions*
300
250
214
200
150
111.8
100
49.4
47.2
50
0
23.2
Cardiopatia
Coronaropatia
Stroke
Ipertensione
Scompenso
CVD totale
cardiaco
*2002 estimates (USA). CVD = cardiovascular disease
1. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. 2001
15
GLUCOSE MODIFYING THERAPY: PRINCIPAL
INTERVENTION TRIALS IN SUBJECTS WITH IMPAIRED
GLUCOSE TOLERANCE
1Diabetes
Prevention Program Research Group, Diabetes Care 2000;23:1619-29
et al. N.Engl J Med 2001;344:1343
3Chiasson et al. Lancet 2002;359:2072-7
4The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care, 1997 20: 537–544.
2Tuomilehto
16
Reduction in the relative risk of developing type 2 diabetes in the
Da Qing study, the FDPS, the STOP-NIDDM and the DPP
0
Metformin
-50
STOP
NIDDM
Diet + exercise
-40
Acarbose
Diet + exercise
-30
Diet + exercise
Exercise
-20
Diet
-10
Da Qing
-60
FDPS
DPP
17 2003
D. M. Nathan The British Journal of Diabetes & Vascular Disease – vol. 3 supplemento 1 – may/june
Studio
Studio
Soggetti
Soggetti
Intervento
Intervento
Riduzione relativa
del rischio
Riduzione
relativa del
31%
rischio
Da Quing IGT and
diabetes study
ipotolleranti
dieta
Da Quing IGT and
diabetes study
ipotolleranti
esercizio
46%
Da Quing
IGT and
Finnish
diabetes study
ipotolleranti
dieta + esercizio
dieta
+
dieta + esercizio
esercizio
42%
dieta + esercizio
58%
Ipotolleranti
Diabetes
Finnish Diabetes
+ bmi>
Ipotolleranti
+ bmi
Preventio
Prevention
>25
25
Study
n Study
Studio DPP
Studio
DPP
Studio DPP
Studio STOP-
Ipotolleranti +
alterata
glicemia a
digiuno+ BMI
Ipotolleranti
> 24
+ alterata
Ipotolleranti +
glicemia
a
alterata
glicemia a
digiuno+
digiuno+ BMI
BMI
> 24
> 24
Ipotolleranti +
alterata
dieta
+
metformina
esercizio
58%
58%
58%
39%
Pazienti da trattare
Pazienti
da
per prevenire
un caso per
trattare
prevenire
un caso
-
22 per 1
anno;
22 per 1 anno;
55per
5 anni
per
5 anni
6.9 per 3 anni
6.9 per 3 anni
13.9 per tre anni
18
Obiettivo DPP: valutare il rapporto costo-efficacia degli
interventi sullo stile di vita e con metformina rispetto a placebo
• Il DPP ha dimostrato che, rispetto al placebo, gli
interventi sullo stile di vita e con metformina riducono
l’incidenza del diabete di tipo 2
• Gli interventi sullo stile di vita e con metformina sono
costati circa 2250 $ per partecipante
• Gli interventi sullo stile di vita e con metformina sono
costati rispettivamente (nell’ambito del DPP) 24.000 e
34.000 $ per ogni caso di diabete ritardato o prevenuto
• Gli stessi interventi su stile di vita e con metformina
trasferiti nella routine clinica costavano rispettivamente
13.200 e 14.300 $
19
20
DPP
L’intervento con Metformina aumentava di
3,4 anni il tempo intercorrente per lo
sviluppo di diabete nella metà dei soggetti
L’intervento sullo stile di vita di 11,1 anni
- rispetto al placebo-
21
Diabetes Prevention Program
Il DPP ha dimostrato che un intervento intensivo sullo stile di
vita è in grado di ridurre l’incidenza del diabete del 58% e
quello con metformina del 31% in un arco di tempo di 2,8
anni.
Per prevenire o ritardare 1 caso di Diabete , rispetto al
placebo, dovevano essere trattati per 3 anni:
• 6.9 soggetti con IGT con l’intervento sullo stile di vita
• 14,3 soggetti con IGT con Metformina
L’analisi economica dei 3 anni di trial all’interno del DPP ha
dimostrato che gli interventi sullo stile di vita e con
metformina sono economicamente validi.
Queste analisi dovrebbero essere prese in considerazione
nell’ambito dei piani sanitari di prevenzione del diabete
22
studio DREAM
Il 50.5% dei pts trattati col rosiglitazone vs il 30.3% dei
trattati con placebo diventavano normoglicemici
(p<0.0001).
Per quanto riguarda gli eventi avversi v’era un’incidenza
maggiore di scompenso cardiaco nel primo gruppo
rispetto al secondo ( 0.5% vs 0.1 % p=0.01).
L’utilizzo del ramipril si è dimostrato inefficace nel
prevenire lo sviluppo della m. diabetica ( 18,1% vs 19.5%
p=0.15 n.s.)
23
Costi medici diretti x anno
• IGT (prediabete)
1400
• T2DM (dieta + att fisica)
1684
• T2DM (farmaco orale)
1900
• Diabete con MA
• Diabete con MA e BP elevata
• Diabete con Ma+ BP+ angina
2200
2700
4600
24
INVESTIMENTI in Attività Fisica
• un dollaro investito in attività fisica in ambito
lavorativi = 8 dollari guadagnati in produttività.
(fonte: Camera di Commercio dello Stato di California)
• un dollaro investito in attività fisica in ambito di
programmazione sanitaria = 3 dollari risparmiati
di spesa sanitaria
(fonte: NIH, JAMA 1999 282 (23): 2235-2239)
25
Qualità della vita e diabete di tipo 2
(1 )
• … è connessa alle dimensioni fisiche, psicologiche e sociali della
salute che sono influenzate dalla
• esperienza personale, dai valori, dalle aspettative e dalle percezioni …
• Strumento di misura: EuroQol 5-D
•
1= perfetta salute
•
0 = morte
punteggio medio di una persona di 66 anni = 0,77
1
0,9
Eccellente
Buono
0,8
Discreto
0,7
0,6
Scarso
0,5
0,4
28
Qualità della vita e diabete di tipo 2
(2)
punteggio medio di una persona di 66 anni
= 0,77
punteggio medio di un paziente con diabete di tipo 2 = 0,68
differenza = 0,09
inferiore del 11,7%
29
DPP e Qualità di vita
• Tanto nella prospettiva di costo economico
per il Sistema Sanitario che per la
prospettiva sociale, l’intervento sullo stile di
vita nei soggetti con Prediabete aveva un
rapporto costo\efficacia migliore di quello
con metformina
30
Conclusioni
• Il diabete di tipo 2 è una patologia con un costo sociale
elevato
2. Una politica sanitaria mirata alla prevenzione sia della
malattia che delle complicanze, è conveniente sia per
la qualità di vita che per l’economia del SSN
3. La presenza di complicanze ha conseguenze negative
sulla qualità della vita e costi economici molto elevati
33
Come raggiungere un significativo risultato
costo\efficacia
• Interventi correlati allo screening dei soggetti a rischio
effettuabile dalla primary care
• E’ attuabile solo da strutture dedicate, che siano in grado di
eseguire tests specifici e sensibili per la diagnostica precoce del
Prediabete e che indirizzino i pazienti alle strutture primarie
con piani di cura personalizzati
• E’ la tipica attività da Team multiprofessionale (medico
specialista, infermiere professionale, medico di medicina
generale, farmacista, laboratorista)
• La necessaria continuità di cura richiede in questo compito il
massimo dell’integrazione fra i due livelli di assistenza
35
Percorsi GESTIONE
d’assistenza Integrata
Qualità
Audit
Processi
di
assistenza
Formazione
Gestione
del rischio
Ricerca
sviluppo
36
Vi ringrazio per l’attenzione
38
39
40
COME GOVERNARE
Percorsi Alleanze
d’assistenza
Qualità
Audit
Processi
Gestione
di
del rischio
assistenza
Ricerca
Formazione sviluppo
41
La prevenzione
• Almeno tre diabetici su dieci non sanno di esserlo.
Per “scoprire” i diabetici ignari, basterebbe sottoporre
ad un semplice esame della glicemia nel sangue ogni
tre anni tutti coloro che sono al di sotto dei 45 anni e
non presentano altre patologie.
• Superata la soglia dei 45 anni, invece, il controllo
della glicemia andrebbe ripetuto almeno una volta
l’anno.
• Nelle popolazioni a rischio: familiari di diabetici,
persone in sovrappeso, ipertesi, persone con elevati
livelli di grassi e di acido urico nel sangue, la glicemia
andrebbe misurata annualmente, nell’ambito di un
check-up necessario per monitorare gli altri parametri
alterati, indipendemente dall’età.
42
PREVENZIONE PRIMARIA DEL DIABETE TIPO 2
Da STANDARD ITALIANI PER LA CURA DEL DIABETE MELLITO
2007 , AMD, SID,GISED
R A C C O M A N DA Z I O N I
•
Evitare il sovrappeso e svolgere un’attività fisica regolare (20-30 minuti al giorno o
150 minuti alla settimana) rappresentano i mezzi più appropriati per ridurre il
rischio di insorgenza di diabete mellito tipo 2 nei soggetti con ridotta tolleranza al
glucosio (IGT,impaired glucose tolerance I soggetti con IGT devono ricevere un
counselling sulla perdita di peso, così come indicazioni per aumentare l’attività
fisica. I soggetti con IGT devono essere incoraggiati a modificare le abitudini
alimentari secondo queste indicazioni:
•
– ridurre l’apporto totale di grassi (<30% dell’apporto energetico giornaliero) e
particolarmente degli acidi grassi saturi (meno del 10% dell’apporto calorico
giornaliero);
– aumentare l’apporto di fibre vegetali (almeno 15 g/1000 Kcal).
Nei soggetti con obesità e IGT nei quali l’intervento sullo stile di vita sia
fallito o non sia applicabile, la terapia farmacologica può essere presa in
considerazione anche se risulta meno efficace dell’intervento sullo stile di
vita. Quando altre strategie si siano rivelate inefficaci, la chirurgia
bariatrica può essere considerata un’opzione in grado di prevenire lo
sviluppo di diabete tipo 2 in soggetti con obesità severa e IGT.
•
•
43
E’ verosimile che ritardando o
prevendo il diabete tipo 2 si ritardi o si
prevenga la necessità di trattamento e
lo sviluppo di complicanze,
migliorando la sopravvivenza. Cio’
comporta una diminuzione dei costi
del trattamento e un miglioramento
della qualità di vita.
44
Prevenzione del diabete
• Evitare il sovrappeso e praticare
l’attività fisica riduce il rischio di
sviluppare il diabete di tipo 2
• La perdita di peso ed il mantenimento
del calo ponderale sono componenti
critici dell’intervento sullo stile di vita
per ridurre il rischio di diabete tipo 2
• Una corretta composizione di
macronutrienti per ridurre il rischio di
diabete di tipo 2 è: grassi totali<30%,
saturi<10% energia totale; fibre
>15g/1000 Kcal
46
Costi degli eventi e DRG
costo medio (€)
Cardiovascolari
Cerebrovascolari
Neurologiche
Oftalmiche
6.329,70
5.772,44
5.900,00
2.086,49
DRG medio (€)
5.839,22
4.508,67
5.693,94
1.876,80
47
Costi medici diretti x anno
• IGT
1400
• T2DM (dieta + att fisica)
1684
• T2DM (farmaco orale)
1900
• Diabete con MA
• Diabete con MA e BP elevata
• Diabete con Ma+ BP+ angina
2200
2700
4600
49