La Gestione Integrata
del diabete di tipo 2
nell’AUSL di Forlì
Rimini 16 marzo 2007
La
La gestione
gestione integrata
integrata del
del diabete
diabete di
di tipo
tipo 22 nell’AUSL
nell’AUSL di
di Forlì
Forlì
Distribuzione territoriale dei Servizi di Diabetologia:
• 1 CAD ospedaliero (Ospedale Morgagni Forlì)
• Forlimpopoli: Servizio di Diabetologia
• S. Sofia: Ambulatorio diabetologico (Professionisti CAD)
• Dovadola: Ambulatorio diabetologico (Professionisti CAD)
• Modigliana: Ambulatorio diabetologico (Professionisti CAD)
Il CAD di Forlì organizza il Servizio con una
cartella informatizzata dedicata
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del diabete
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tipo 22 nell’AUSL
nell’AUSL di
di Forlì
Forlì
Pazienti in gestione integrata 2007: 1775
Dimessi dal CAD
2000:
197
2001:
142
2002:
66
2003:
39
2004:
21
2005:
162
2006:
102
Totale: 729
MMG partecipanti al progetto:
76/153 (49,6%)
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tipo 22 nell’AUSL
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Forlì
Pazienti presi in carico direttamente dal MMG
(non seguiti dal CAD)
Dal 200 al 2002: 1025 su 1151 censiti (89,05%)
N° Pazienti in carico in tutta l’AUSL (MMG + CAD)
nello stesso periodo: 4254 su 4380 censiti (97,12 %)
Il passaggio dei pazienti alla gestione integrata ha previsto la
contemporanea dimissione dal CAD e la presa in carico
territoriale da parte di MMG dei pazienti non seguiti dal CAD
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Forlì
Pazienti in carico
1
166
2
61
3
235
4
139
5
63
6
73
7
351
Totale
1088 (61,3% dei pz in carico)
Ambulatori per patologia
Di cui 4 a Forlì e 3 nelle vallate
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Forlì
Ambulatori con infermiere dedicato:
1
22 pazienti
2
144 pazienti
3
10 pazienti
Totale
176 pazienti
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Forlì
I criteri di ammissione alla gestione integrata presso
l’AUSL di Forlì sono quelli previsti dal protocollo
regionale (sottoscritti tramite accordo sindacale del
01. 07. 2004)
Parametri clinici che definiscono la gravità della malattia
ed in presenza dei quali è stato previsto l’accesso ad
ambulatori dedicati:
• Ambulatorio per piede diabetico
• Ambulatorio per disfunzione erettile
• Ambulatorio cardiologico
• Ambulatorio oculistico
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Forlì
PERCORSO
E’ prevista l’acquisizione del consenso informato in tutte
le modalità di presa in carico (dimissione dal CAD, presa
in carico diretta da parte del MMG)
Al paziente viene consegnato un libretto personale
contenente il diario clinico, i valori dei principali
indicatori, monitorati nel tempo, le consulenze
effettuate.
Il CAD precrive direttamente gli accertamenti
bioumorali e strumentali consigliati al paziente come
follow up
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Forlì
Da parte del CAD sono strutturati percorsi preferenziali
per l’accesso a prestazioni, anche su richiesta del MMG,
per le seguenti specialità:
• Cardiologia
•Oculistica
•Nefrologia,
•Dermatologia
•Neurologia
•Angiologia
Non sussistono criticità nei tempi di attesa per l’accesso
alle visite presso il CAD.
Le urgenze vengono erogate entro i tempi previsti dalle
normative regionali
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Forlì
L’accordo locale esplicita i criteri di ripresa in carico da parte
del CAD:
• Diabete gestazionale
• Diabete tipo II in previsione di gravidanza
• Diabete tipo II in fase d scompenso
• Diabete tipo II in preparazione ad interventi di chirurgia
maggiore
I previsti strumenti informatici di comunicazione fra
MMG e CAD non sono, tuttora, attivi.
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Forlì
Nell’anno 2004 è stato effettuato uno specifico monitoraggio
mirato a valutare il rispetto del protocollo regionale:
• Fattori di rischio (fumo, familiarità)
• Indicatori di processo (numero visite/anno, numero
misurazioni HbA1c/anno)
• Indicatori di esito (valori HbA1c, analisi complicanze renali,
oculari, neurologiche, cardiovascolari)
Per i prossimi anni si prevede di portare a regime la compilazione
annuale della scheda regionale
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Forlì
Il CAD ha in uso apposita scheda
informatizzata per l’inquadramento
diagnostico e terapeutico dei pazienti
neodiagnosticati inviati dal MMG
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Forlì
Il personale infermieristico è presente in tutti gli
ambulatori dedicati con diverse forme di rapporto di
lavoro (infermiere reclutato su progetto specifico
dell’Azienda per l’assistenza infermieristica ai
pazienti diabetici, in collaborazione con l’Associazione
Diabetici Forlivese; infermiere remunerato attraverso
l’istituto dell’ indennità infermieristica, infermiere
remunerato con modalità di natura privatistica)
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Forlì
Il ruolo del personale infermieristico è di natura
-organizzativa: gestione degli appuntamenti,
programmazione esami, raccordo con il CAD, tenuta del
registro dei pazienti arruolati.
- tecnico-professionale: rilevazione glicemia ed,
eventualmente, glicosuria; anamnesi e controllo
compliance verso terapie, misurazione peso e P.A.,
collaborazione con il MMG per counseling al paziente e
familiari, registrazione su diario clinico del paziente dei
valori rilevati.
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Forlì
Indicatori di processo aggiornati all’anno 2004
INDICATORE
CAD
MMG
N° visite/anno =>3
1424 (58,2%)
423 (41,2%)
N° HbA1c =>2
1356 (59,8%)
327 (31,9%)