CARCINOMA DELLA MAMMELLA
EPIDEMIOLOGIA- DIMENSIONI NUMERICHE del Ca MAMMARIO in ITALIA
7-8000 < 50 anni
Nuovi Casi Anno = 30.000
13-14000 50-70 anni
8-10000 > 70 anni
Tasso Incidenza Anno = 1 %o
Tasso Incidenza Cumulativo = 10 % (2% < 50 anni)
(0-79 anni)
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CARCINOMA DELLA MAMMELLA
EPIDEMIOLOGIA-FATTORI DI RISCHIO
Fattori demografici-sociali
• popolazione occidentali ricche
• classi sociali agiate
• migrazione in Paesi ricchi in età prepubere o pubere
Fattori individuali
• familiarità ad alto rischio
• elevato peso alla nascita
• menarca precoce
• nulliparità
• prima gravidanza tardiva
• mancato allattamento
Fattori ambientali
• radiazioni ionizzanti (età prepubere/pubere)
• terapie ormonali
• dieta ricca
• scarsa attività fisica
• alcool
• menopausa tardiva
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CARCINOMA DELLA MAMMELLA
EPIDEMIOLOGIA - SOPRAVVIVENZA
1978-81
82-85
86-89
1 a. dalla diagnosi
93
94
95
3 a. dalla diagnosi
77
81
84
5 a. dalla diagnosi
65
71
75
NEGLI ULTIMI 5 ANNI E’ STATO REGISTRATO AUMENTO DELL’INCIDENZA
E DIMINUZIONE DELLA MORTALITA’
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EPIDEMIOLOGIA – DIMINUZIONE MORTALITA’
CAUSE
Aumentata attenzione della donna
Aumento di diagnosi precoce
Attivazione programmi di screening
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EPIDEMIOLOGIA – PROGRAMMI DI SCREENING
REGIONE PIEMONTE – “PREVENZIONE SERENA”
dal 1991 tutte le donne residenti in Piemonte in fascia di età compresa fra
i 49 e i 69 anni sono invitate ad eseguire una mammografia biennale :
-NEGATIVA
FOLLOW UP (ripetizione esame dopo 2 anni)
ES. CLINICO
BENIGNO
-POSITIVA
: FOLLOW UP
ECOGRAFIA
SOSP./ MALIGNO : INTERVENTO
AGOASPIRATO
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DIAGNOSI
•
AUTOESAME: il 60% delle donne scopre da sola di avere un tumore
•
ESAME CLINICO: sensibilità < 60%
•
MAMMOGRAFIA: > 85 % (sopra i 40 anni)
•
ECOGRAFIA: ECO + MX = sensibilità 90%, specificità 98%
•
(R.M.)
•
(Galattografia)
•
(Scintigrafia mammaria)
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DIAGNOSI
citologia
•
AGOASPIRATO:
microistologia
macrobiopsia (Mammotome - ABBI)
Citologia: benigno o maligno (no infiltrazione)
Microistologia: tipizzazione istologica – fattori prognostici
•
GUIDA: clinica, ecografica, mammografica, stereotassi
VALORE PREDITTIVO POSITIVO > 99%
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DIAGNOSI
STADIAZIONE
•
Rx TORACE
•
ECOGRAFIA ADDOME
•
SCINTIGRAFIA OSSEA
APPROFONDIMENTI: TAC – RM - PET
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DIAGNOSI
•
ESAME CLINICO
NO
NEGATIVO
Lesione palpabile
SI’
caratteristiche: nodo – tumefazione – addensamento
rapporti con i tessuti circostanti
dimensioni
alterazioni cutanee: (buccia d’arancia, ulcerazione, necrosi…)
capezzolo: secrezione eventuale
stato linfonodale: (ascelle, fosse sopra- sotto claveari…)
NON PALPABILE
SINTESI:
PALPABILE
benigno
sospetto (basso, medio, alto)
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DIAGNOSI
MAMMOGRAFIA
R
1 negativo
U
ECOGRAFIA
2 benigno
3 dubbio prob. benigno
4 dubbio prob. maligno
5 maligno
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DIAGNOSI
MAMMOGRAFIA
oltre R deve anche indicare:
•
Tipo di alterazione: nodo, opacità, addensamento
asimmetria, adenosi sclerosante
microcalcificazioni
•
•
Dimensioni e/o estensione
Numero delle lesioni
sia la Mammografia che l’Ecografia
devono anche segnalare l’eventuale
presenza di linfonodi ascellari
sospetti (
eventuale agobiopsia
linfonodale)
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MAMMOGRAFIA:
Individuazione dei
laterale
quadranti
mediale
superiore
inferiore
Opacità irregolare
Nodo
Opacità stellare
Microcalcificazioni
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DIAGNOSI
CITOLOGIA
C
1 non idoneo
B
MICROISTOLOGIA
2 benigno
3 dubbio prob. benigno
4 dubbio prob. maligno
5 maligno
Il B 5 deve anche indicare:
B 5 a = Ca in situ
B 5 b = Ca invasivo
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DIAGNOSI
TRIPLETTA DIAGNOSTICA
•
ESAME CLINICO
•
ESAME MAMMOGRAFICO ed ECOGRAFICO
•
ESAME CITO e/o MICROISTOLOGICO
Solo a questo punto si può procedere alla programmazione
del trattamento terapeutico che è sempre multidisciplinare
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DIAGNOSI
REQUISITI MINIMI REFERTO ISTOLOGICO
Tipo istologico
N° tot. linfonodi
Dimensioni
Orientamento
Stato linfonodale
N° linf. metastatici
O metastasi
Eventuale multicentricità multifocalità
Lesioni associate (% in situ)
Margini (distanza dalla lesione)
N° linfonodi
L S.
isolate (emboliche)
Grading
Recettori
Fattori prognostici
mts
micrometastasi
massive
Requisito necessario del pezzo di exeresi: ORIENTATO – NON SEZIONATO
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TRATTAMENTO
•
CHIRURGIA e/o TERAPIA MEDICA NEOADIUVANTE
•
RADIOTERAPIA (post-operatoria e/o intraoperatoria)
•
TERAPIA MEDICA ADIUVANTE (chemio-ormono terapia)
Discussione multidisciplinare della tempistica e della
modalità di trattamento
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TRATTAMENTO CHIRURGICO
CHIRURGIA CONSERVATIVA
MAMMELLA
CHIRURGIA DEMOLITIVA
(CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA)
NO DISSEZIONE ASCELLARE (NO D.A.)
ASCELLA
LINFONODO SENTINELLA (L.S.)
DISSEZIONE ASCELLARE RADICALE (D.A.)
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TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA
CHIRURGIA DEMOLITIVA = MASTECTOMIA
Halsted :
mammella + grande pettorale + piccolo pettorale
Patey :
mammella + piccolo pettorale
Madden:
mammella
Adenomammectomia exeresi della sola ghiandola risparmiando
sottocutanea(AMS):
(AMSPI) :
cute e complesso areola e capezzolo
mastectomia skin spearing = exeresi della sola ghiandola
risparmiando la cute ma non il complesso areola e capezzolo
Mastect. nipple-sparing: evoluzione recente della mastectomia che prevede
conservazione dell’areola e del capezzolo con
l’irradiazione di questo complesso (studio in atto)
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TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA DOPO MASTECTOMIA
In relazione ai tempi di intervento:
IMMEDIATA:
ricostruzione definitiva contemporanea alla mastectomiaUNICO INTERVENTO
DIFFERITA: posizionamento espansore contemporaneo alla mastectomia
2-3 INTERVENTI
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TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA DOPO MASTECTOMIA
In relazione al materiale usato:
ETEROLOGA: impiego di protesi
AUTOLOGA : lembo di cute/cute + muscolo (toraco-dorsale/ retto-addominale)
MISTA
: protesi + lembo
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TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA DOPO MASTECTOMIA
STANDARD = RICOSTRUZIONE PROTESICA DIFFERITA
3 TEMPI
1° TEMPO – mastectomia + posizionamento espansore
2° TEMPO – sostituzione espansore e protesi definitiva
3° TEMPO – rimodellamento mammella controlaterale
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TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA
CHIRURGIA CONSERVATIVA
QUART
AMPIA
RESEZIONE
LIMITATA
ALLARGATA
TUMORECTOMIA
LIMITATA = BIOPSIA
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TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA
CHIRURGIA CONSERVATIVA
La chirurgia conservativa deve essere effettuata sempre
quando è possibile asportare una porzione di ghiandola
mammaria comprendente il tumore assicurando
l’integrità dei margini
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TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA
CHIRURGIA CONSERVATIVA
PROBLEMA:
non esiste consenso unanime sulla definizione di integrità
dei margini:
•1 cm? 5 mm? 2 mm?
•rapporto col tipo di tumore?
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TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA
INDICAZIONI ALLA MASTECTOMIA
1- Rapporto dimensioni tumore/mammella tale da impedire la chirurgia conservativa
2- Tumori multipli (multifocali multicentrici)
3- Posizione del tumore (reg. areolare) - relativa
4- Impossibilità di effettuare radioterapia
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CHIRURGIA DEMOLITIVA:
corretta
Mastectomia sec. Madden
non corretta
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CHIRURGIA DEMOLITIVA:
T1c
T1cN0
N0
Mastectomia sec. Madden +
posizionamento espansore
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CHIRURGIA CONSERVATIVA : QUART
non corretta
corretta
Senologia Molinette - C. Coluccia
CHIRURGIA CONSERVATIVA:
T1c N0
Resezione ampia
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CHIRURGIA CONSERVATIVA:
Resezione limitata
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TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA
1- Astensione
2- Exeresi solo linfonodo sentinella
3- Dissezione ascellare radicale (D.A.)
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TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA
ASTENSIONE
:
nei carcinomi in situ
ma :
Ca. lobulare in situ (CLIS)
LIN
< 5 cm.
Ca. duttale in situ (CDIS/DIN)
basso/medio grado
non microinvasione
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TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA
EXERESI LINFONODO SENTINELLA
lobulare pleomorfo
Ca. in situ
> 5 cm.
duttale
alto grado
sospetta microinvasione
T < 3 cm.
Ca. infiltrante
T non multicentrici
assenza di adenopatia clinicamente sospetta
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CARCINOMA DELLA MAMMELLA
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA
DISSEZIONE ASCELLARE RADICALE
Linfonodi clinicamente sospetti e/o
con agoaspirato positivo (L5)
Ca. infiltrante
T > 3 cm.
T multiplo
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CARCINOMA DELLA MAMMELLA
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA
BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA
DEFINIZIONE:
Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo ( o linfonodi)
che riceve linfa dal tumore
VALORE PREDITTIVO POSITIVO = 97%
VALORE PREDITTIVO NEGATIVO = 95%
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TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA
BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA
INDICAZIONI:
T < 2.5-3 cm
LINFONODI ASCELLARI CLINICAMENTE NEGATIVI
NO TUMORI MULTICENTRICI
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TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA
BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA
TECNICHE DI IDENTIFICAZIONE
-TRACCIANTE RADIOATTIVO: 99m Tc (0.2 mCi)
% di identificazione 60-94%
-COLORANTE VITALE:
patent blue (2-4 cc)
% di identificazione 60-94%
- PUNTO di INOCULO:
subdermico
peritumorale
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TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA
BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA
CONFRONTO TRA LE TECNICHE
-RADIOISOTOPO
VANTAGGI
SVANTAGGI
> identificazione
aumento costi
strumentazione dedicata
inoculazione 12-24 h prima
dell’intervento
necessità della Medicina
Nucleare
costo quasi inesistente
-COLORANTE VITALE
nessuna strumentazione
< identificazione
inoculazione 10 m’ prima
dell’intervento
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TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA
BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA
MOTIVAZIONI
elevata % di complicanze (30%)
D.A. nei T < 2.5-3 cm
bassa probabilità di interessamento linfonodale (30%)
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TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA
BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA
N.B.:
La tecnica del linfonodo sentinella rappresenta un’alternativa alla
D.A. che deve essere eseguita solo in Centri qualificati che
abbiano acquisito sufficiente esperienza specifica, trattino un
elevato numero di casi e che mantengano un costante
monitoraggio della propria attività, previa chiara informazione alla
paziente su rischi, benefici, incertezze
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TRATTAMENTO - RADIOTERAPIA
INDICAZIONI:
DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA – MAMMELLA RESIDUA:
SEMPRE
DOPO MASTECTOMIA – PARETE TORACICA: infiltrazione cute
Ca. infiammatorio
margini infiltrati
IRRADIAZIONE STAZIONI LINFONODALI: > 4 linfonodi interessati
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CARCINOMA DELLA MAMMELLA
TRATTAMENTO - RADIOTERAPIA
NOVITA’:
•DOSI RIDOTTE SULLA MAMMELLA in tumori a basso rischio di recidiva
riduzione tempi
•IORT: radioterapia intraoperatoria
riduzione effetti collaterali
•BRACHITERAPIA: infissione di fili di Iridio
192
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TRATTAMENTO – CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
INDICAZIONI:
DIMENSIONI: T > 2 cm.
GRADING:
G3
RECETTORI ORMONALI: NEGATIVI
STATO LINFONODALE: POSITIVO
riduzione tempi
riduzione effetti collaterali
(FATTORI PROGNOSTICI): ?
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TRATTAMENTO – CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
INDICAZIONI:
•Ca. infiammatori
•Ca. localmente avanzati in cui la riduzione del volume
permetterebbe una chirurgia conservativa
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TRATTAMENTO – ORMONOTERAPIA
INDICAZIONI:
SEMPRE QUANDO I RECETTORI SONO POSITIVI
Età > 30 anni
DISCUTIBILE
Recettori positivi
G1
rischio minimo
(< 10%)
T < 1 cm.
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TRATTAMENTO – ORMONOTERAPIA
PRINCIPALI CLASSI DI FARMACI
ANTIESTROGENI:
TAMOXIFENE (Nolvadex)
TOREMIFENE (Fareston)
INIBITORI AROMATASI: LETROZOLO (Arimidex)
FORMESTANE
ANASTROZOLO (Faslodex)
EXEMESTANE (Aromasin)
LHRH-ANALOGHI:
LEUPRORELINA (Decapeptyl)
TRIPTORELINA (Enantone)
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TRATTAMENTO – TIMING
STANDARD
CHIRURGIA
CHEMIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
ORMONOTERAPIA
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