UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA
Scuola di Specializzazione in Medicina di Emergenza e Urgenza
Direttore Prof. Giancarlo Agnelli
SEMINARIO
“Lo scompenso cardiaco acuto:
dalla terapia diuretica
all’ultrafiltrazione in urgenza”
Gianfranco Alunni
“Area Scompenso”
Cardiologia e Fisiopatologia CV
Azienda Ospedaliera ed Università
PERUGIA
IN-HF Outcome
Acute HF: all-cause mortality
27.7%
24.0%
19.2%
(n. 1855)
(n. 1058)
Oliva F, Mortara A, Cacciatore G et al EJHF 2012
(n. 797)
Cause di Ricovero in pazienti con SC
No. of patients
250
55%
200
150
100
50
25%
15%
6%
6%
6%
0
Bennett et al. Am J Crit Care (1998)
Il 90% dei pz ricoverati per HF ha congestione
Diuresi inadeguata durante ospedalizzazione
35%
30%
Patients Discharged (%)
30%
Men
- 3.5 kg
Women -2.5 kg
25%
N. 26.757
24%
20%
15%
15%
10%
13%
7%
6%
5%
3%
2%
0%
<-20
-20 to -15 -15 to -10
-10 to -5
-5 to 0
0 to 5
5 to 10
Change in Body Weight During Hospitalization (lbs)
ADHERE Registry. 3rd Qtr 2003 National Benchmark Report
>10
SCOMPENSO CARDIACO
“LA SINDROME”
a) Disfunzione Cardiaca
b) Attivazione neuroormonale
- Bassa Portata
- Na-ritenzione
CO:
PR, = CUORE/SNC
PR = 20% PC
- 25% IC = - 40% PR
IPOPERFUSIONE RENALE
MAP<80mm Hg)
Attivazione S.R.A.A.
Secrezione Catecolamine
Rilascio Vasopressina
 Attivazione Neuroormonale
 Ritenzione Idrosalina
 IPERVOLEMIA
PVC
Classificazione clinica dello SC
Congestion
Low CO
NO
NO
WARM/DRY
SI
A
low RAP high RBF
SI
COLD/DRY
D
low RAP low RBF
WARM/WET
B
high RAP high RBF
COLD/WET
C
high RAP low RBF
Adapted from Stevenson LW et al, Am H. J 1998
Effetti della Ipertensione Venosa
Congestione viscerale (miocardio compreso)
Asinergia diastolica VDx e VSin. 
CO
Edema, Idrotorace, Ascite
P. di perfusione (PA - P.venosa )
Enteropatia proteino-disperdente
Epatopatia congestizia, cirrosi cardiaca
Ridotta GFR
Impatto della Congestione Venosa sulla
Pressione di Filtrazione Glomerulare
High Central Venous Presssure
Reduced
Mod. da K. Damman
Eu J of GFR
HF;9 (2007) 872–878
Jessup and Costanzo JACC 2009 Vol. 53, No. 7, 597–9
RIDOTTA VFG
Classificazione clinica dello SC
Congestion
Low CO
NO
NO
WARM/DRY
SI
A
low RAP high RBF
SI
COLD/DRY
D
low RAP low RBF
Adapted from Stevenson LW et al, Am H. J 1998
WARM/WET
B
high RAP high RBF
COLD/WET
C
high RAP low RBF
Flusso renale PVC e VFG
K. Damman et al. European Journal of Heart Failure 9 (2007) 872–878
La congestione peggiora la prognosi
No congestion
1-2 congestion
3-5 congestion
Re-assessed at 4-6 weeks
Lucas C, Am H J 2000;140:840
Diuretici
I più usati… i meno studiati
Farmaci EBM per SC “ON TOP” di terapia diuretica
Migliorano:
- sintomi congestizi
- distensibilità arteriosa
Riducono: Ipervolemia e preload
An example nephron from Ernst ME, Moser M
NEJM 2009;36:2153–64
Farmacocinetica dei diuretici dell’ansa
Biodisponibilità 10: dose x 1 = 10 volte superiore
Biodisponibilità 100: dose x 1 = stessa dose
ESC GL for the diagnosis and treatment of HF 2012
Relation between dose of loop diuretics (LD) and
outcomes in HF: Results of the ESCAPE Trial
Dose was NOT a significant predictor of Weight Loss
Dose of LD and outcomes in HF(ESCAPE Trial)
Vic Hasselblad European Journal of Heart Failure 9 (2007) 1064–1069
Diuretic Strategies in Pts with ADHF: DOSE study
Dose x1 o x 2.5
Bolo x 2 o Infusione (n. 308)
Mean Change in Creatinine Level
Felker et al. N Engl J Med 2011;364:797-805
Composite End Point of Death
Rehospitalization, or ED visit.
Diuretic response
Mattia A.Mattia
E. Valente1,
Adriaan
A. Voors1*,
European
Journal
35, 1284–1293
A. E. Valente1,
Adriaan
A. Voors1*,
Eu HeartHeart
Journal
(2014) (2014)
35, 1284–1293
Diuretic response in ADHF: W. Loss/40 mg furosemide
1745 hospitalized acute heart failure patients from the PROTECT trial.
Mattia A. E. Valente1, Adriaan A. Voors1*, European Heart Journal (2014) 35, 1284–1293
Consistent survival benefit for a better diuretic response (log-rank P , 0.001)
Mattia A. E. Valente1, Adriaan A. Voors1*, European Heart Journal (2014) 35, 1284–1293
Diuretic response in acute HF:
Clinical characteristics and prognostic significance
Predictors of diuretic response
Low SBP, low serum K, high BUN, atherosclerotic disease
and diabetes, associated with poor diuretic response.
Mattia A. E. Valente1, Adriaan A. Voors1*, European Heart Journal (2014) 35, 1284–1293
Diuretic resistance
• Definition: failure to diurese (or decongest) in
response to escalating doses of diuretics
• Diuretic absorption and efficacy is reduced in HF
patients and response is blunted further in AHF
• WRF and cardiorenal syndromes, all highly prevalent
in AHF.
• Distal tubule hypertrophy
• Hyponatremia
Diuretic resistance … is a dynamic
process, not a static one..
Mattia A. E. Valente1, Adriaan A. Voors1*, European Heart Journal (2014) 35, 1284–1293
An example nephron from Ernst ME, Moser M
NEJM 2009;36:2153–64
Precarico, Portata Cardiaca e Diuretici
Portata Cardiaca (L/min)
5.0
2.5
0
Insuff. Cardiaca
Ipovolemia!!
30
0
15
Pressione di riempimento ventricolare sinistra (mm Hg)
Robert W. Schrier, MD Circ Heart Fail. 2008;1:2-5 modificata
Diuretici e Deplezione di Volume
Ipovolemia
Rilascio Renina
Angiotensina II
Mantenimento
Fraz. di Filtrazione
Vasocostrizione Selettiva
Arteriola Efferente
ESC Expert Consensus Document on ACE-I, European Heart Journal (2004) 25, 1454-1470