ADE sui vaccini
Dr. Alberto Ferrando
Dr. Giorgio Conforti
Genova 25 maggio 2007
Di cosa parliamo oggi
• FAQ sulle
vaccinazioni
• Come e dove avere
informazioni sulla
rete
• Il calendario
• Le novità del
momento
• Gli effetti avversi
Commissione regionale malattie
infettive e vaccinazioni
• Regione
• Infettivologi
• Microbiologi
(laboratori)
• Igienisti Universitari
• Igienisti Pubblici
(ASL)
• MMG
• Pediatri di famiglia
“Cosa sono i vaccini ?”
• I vaccini sono farmaci che servono ad evitare
alcune gravi malattie: sono preparati utilizzando
i microbi che causano la malattia, o loro parti,
resi però inoffensivi. Il nostro organismo a
contatto col vaccino impara a produrre delle
difese attive (che chiamiamo anticorpi) e se
incontra il microbo, anche a distanza di molto
tempo dalla conclusione del ciclo vaccinale, è in
grado di produrre immediatamente tali anticorpi
rendendolo incapace di causare la malattia
“Perché è bene vaccinare il
nostro bambino?” 1
• Le malattie evitabili con i vaccini, per la loro
gravità, hanno provocato epidemie nel passato
con milioni di morti e di disabili, principalmente
fra i bambini.
• Basti pensare al successo ottenuto nella lotta
contro il vaiolo e la poliomielite che, ancora negli
anni ’60, era causa di oltre 40.000 invalidi solo in
Italia: ancora, grazie alla vaccinazione
antidifterica si è passati da circa 12.000 casi nel
1955 ai 50 degli anni ’80 e a 0-1 caso negli anni
successivi.
“Perché è bene vaccinare il
nostro bambino?” 2
• Tuttavia, finché una malattia non è
totalmente scomparsa, l’agente patogeno
resta in circolazione e se si trascurasse di
proteggere i bambini con le vaccinazioni,
all’improvviso la malattia potrebbe
nuovamente dilagare. I vaccini
rappresentano il mezzo più efficace per
prevenire le malattie infettive.
“Quante vaccinazioni esistono?”
• Esistono varie vaccinazioni raccomandate nell’età
pediatrica, ma dovete considerare che se la diffusione
della pratica vaccinale si estendesse a tutto il pianeta, si
potrebbe giungere alla scomparsa (noi medici la
chiamiamo ”eradicazione”) della malattia stessa con
successiva decisione, da parte delle organizzazioni
sanitarie internazionali, anche di sospendere l’uso di
quel vaccino.
• Pertanto abbiamo avuto vaccini che “scompaiono” come
il vaiolo, ora non più in uso per l’eradicazione della
malattia, e vaccini che “nascono” come gli ultimi inseriti
nel calendario (ad esempio l’antipneumococco) o quelli
di futura introduzione.
Quante vaccinazioni esistono?”
• Le informazioni sui singoli vaccini vi
saranno fornite dal vostro Pediatra di
fiducia durante i Bilanci di Salute che
precedono le varie sedute vaccinali e dal
Personale Sanitario che effettuerà la
vaccinazione; in ogni modo i Pediatri dei
Consultori Familiari e i Medici dei Servizi
di Igiene Pubblica presenti presso i Centri
di Vaccinazione delle ASL sono a vostra
disposizione per ogni chiarimento.
“Le vaccinazioni sono
obbligatorie?”
• Alcune ancora sì, perché introdotte per
legge a partire dagli anni ’60:
l’antipoliomielite, l’antitetanica,
l’antidifterica e l’antiepatite B.
L’introduzione dell’obbligo ha avuto il
grande merito di permettere un rapido
innalzamento del numero di bambini
vaccinati e quindi la quasi scomparsa di
queste malattie.
“Le vaccinazioni sono
obbligatorie?”
• Altre vaccinazioni previste nell’attuale calendario ed
introdotte dopo il 1991 sono definite come
“raccomandate” e sono, al momento, l’antimorbillo,
l’antiparotite, l’antirosolia, l’antipertossica, l’antiemofilo e
l’antipneumococcica. Il fatto che siano raccomandate
non significa che sono meno importanti di quelle
obbligatorie, ma testimonia che oggi si preferisce
sensibilizzare le famiglie all’utilità delle stesse piuttosto
che obbligare ad eseguirle. Ciò comporta uno sforzo
ulteriore da parte dei medici a spiegare i benefici delle
stesse e da parte delle famiglie a condividerle, nella
consapevolezza che questa è la scelta migliore per la
difesa della salute del bambino.
“Troppe vaccinazioni possono
fare male?”
• E’ un argomento da sfatare: il sistema
immunitario di un individuo è in grado di
rispondere adeguatamente a moltissime
stimolazioni esterne di natura infettiva e
pertanto tale preoccupazione è
inesistente.
“Troppe vaccinazioni possono
fare male?”
• Attualmente sono somministrati assieme
molti vaccini e questo può provocare
qualche perplessità nei genitori: invece ciò
rappresenta un grande vantaggio sia
perché si riduce il numero d’accessi alla
sede vaccinale e il numero d’iniezioni da
praticare al vostro bambino, sia perché in
questo modo la risposta protettiva, in altre
parole la produzione d’anticorpi, è ancor
più efficace.
“Quando dobbiamo iniziare le
vaccinazioni?”
• Tranne situazioni particolari di cui il vostro
Pediatra vi informerà se necessario, la prima
dose di vaccini va somministrata dopo il 60°
giorno di vita ed entro il 90°, senza attendere
eccessivamente in quanto la protezione del
bambino piccolo verso alcune malattie gravi, ad
esempio come la pertosse o le forme di
meningite da emofilo o da pneumococco, è
importante inizi precocemente: questo è
fondamentale per tutti i bambini, anche per i nati
prematuri.
“Dove si possono eseguire?”
• Il bambino può essere vaccinato
gratuitamente presso i Consultori Familiari
ed i Centri Vaccinali del Servizio di Igiene
Pubblica delle ASL (su appuntamento
preso con il giusto anticipo) E’ in ogni
modo possibile far vaccinare il bambino da
qualunque Pediatra di fiducia, facendosi
però rilasciare un certificato da registrare
presso la sede d’Igiene Pubblica del
proprio distretto sanitario.
“Il bambino che viene vaccinato
corre dei rischi?”
• Le vaccinazioni vanno considerate come tutti gli altri
farmaci, il cui uso può comportare, raramente, degli
effetti negativi, in genere lievi, come un gonfiore nella
sede dell’iniezione o una modesta febbre.
• Assai raramente le reazioni possono essere più
importanti e vi saranno spiegate prima d’ogni seduta
vaccinale; la cosa principale che dovete ricordare,
tuttavia, è che contrarre le malattie infettive, talora molto
gravi, prevenibili con vaccinazione è molto più pericoloso
che vaccinare vostro figlio; questo è ripetuto tante volte
tutti i giorni in tutti i paesi civili in cui ci si prende cura, in
scienza e coscienza, della salute sia dei bambini sia di
chi vive accanto a loro.
“Come dobbiamo comportarci
dopo la vaccinazione?”
• Vi saranno fornite di volta in volta le indicazioni
su cosa fare in caso di comportamento
particolare del vostro bambino: fate riferimento
in ogni caso al vostro Pediatra di fiducia che ha
gli strumenti opportuni per comunicare sia con il
centro che ha eseguito la vaccinazione sia con
le altre strutture d’assistenza.
• Comportatevi, in ogni caso, secondo le consuete
abitudini quotidiane.
“Ci sono bambini che non
possono fare le vaccinazioni?”
• Si, ma sono pochi: questi bambini
presentano, per la loro storia famigliare o
personale, una controindicazione alla
vaccinazione. Tali situazioni, se da voi non
già conosciute per le informazioni che il
vostro Pediatra di fiducia vi avrà dato,
saranno rilevate durante il colloquio che il
Medico compierà prima della
vaccinazione.
“Ci sono bambini che non
possono fare le vaccinazioni?”
• Tenete presente in ogni caso che questi bambini, ai quali
le vaccinazioni non possono essere eseguite per la
presenza, in genere, di gravi patologie, si
avvantaggeranno dalla protezione offerta dal vivere in
ambienti (asili, scuole, comunità in genere) nei quali il
rischio di contrarre una malattia infettiva è ridotto al
minimo dal fatto che i propri coetanei sono tutti vaccinati.
Ecco quindi che il vaccinare estesamente rappresenta
anche un contributo di solidarietà che viene offerto da
una comunità a chi risulta esposto a gravi complicazioni
per una malattia infettiva dell’infanzia.
”A chi possiamo chiedere altre
informazioni?”
• Ovviamente il vostro Pediatra di fiducia ed i
Medici dei Centri Vaccinali delle ASL sapranno
dare le risposte adatte a chi volesse altre notizie
sui vaccini che riguardano il vostro bambino;
vogliamo, tuttavia, indicare anche alcuni siti
internet che possono completare le informazioni
sui vaccini, con risposte corrette e condivise
dalle Associazioni Scientifiche dei medici.
• www.apel-pediatri.it
• www.epicentro.iss.it
• www.levaccnazioni.it
Sia il sito web che la lista di discussione sono privi di
sponsorizzazioni sia farmaceutiche che di altra natura
COMUNICAZIONE RAPIDA IN SANITA’
Di cosa parliamo oggi
• FAQ sulle
vaccinazioni
• Come e dove avere
informazioni sulla
rete
• Il calendario
• Le novità del
momento
• Gli effetti avversi
Di cosa parliamo oggi
• FAQ sulle
vaccinazioni
• Come e dove avere
informazioni sulla
rete
• Il calendario
• Le novità del
momento
• Gli effetti avversi
Il calendario vaccinale e il
Pediatra di Famiglia
Roma 22 gennaio 2005
Dr. Giorgio Conforti
FIMP
N. Principi ( Vacc. Oggi 10/03)

“…. Meraviglia anche che l’iniziativa della FIMP
in campo vaccinale non sia di tipo
educazionale nei confronti dei propri aderenti
e dei genitori (esemplari in questo senso sono le
iniziative dell’ AAP) ma verta sul calendario, un
argomento tipicamente legato alle strategie
vaccinali, da sempre oggetto di studio di chi
si occupa di epidemiologia delle malattie
infettive …..”
Ma cos’ è il calendario ?


Il mezzo con cui si cerca di realizzare gli
obiettivi che le strategie vaccinali, disegnate in
base a fattori epidemiologici, biologici ed
economici, si propongono di conseguire
Indica la successione con la quale effettuare le
vaccinazioni
L.Zannino 1999 “Le vaccinazioni: perché,come e quando”
quindi, del calendario devo …

Lo devo saper VENDERE
(devo sapere a chi e cosa
costui conosce)

Lo devo CONDIVIDERE
(con chi lo firma, con i
colleghi)

Lo devo CONOSCERE (ma
prima le note o meglio il
razionale !!!)
Jasper (1991)

“I genitori indicano
di non gradire il
Pediatra che si
occupa palesemente
di dati, numeri,
sigle di malattie ma
esigono che ci si
occupi del loro
bambino
individualmente
come persona da
non far ammalare”
Rapporto medico - paziente
Recuperare gli
aspetti umani e
comunicativi
Pazienza
Ascolto
umiltà
Personalizzare
le cure
Chiedersi :

“… cosa
conosco io di
quel bambino
e della sua
famiglia ??...”
Quali vantaggi ??

Quando la famiglia avrà
risolto i suoi dubbi
avremo un’adesione
incondizionata e cioè un’
ALLEANZA
TERAPEUTICA
(Burgio)
Non solo …..

La fiducia sarà riposta
nel proprio pediatra
ma ANCHE con
tutto il sistema
dell’assistenza al quale
fa riferimento il
curante
Chi sa “male” ??...



Nel mondo dell’informazione, come oggi
definiamo la nostra società, chi ne garantisce la
qualità ??
Per di più in un settore, quello della salute, dove
per definizione ogni caso è diverso da un altro e
dove il medico deve sempre operare in scienza
e coscienza ??
Qualche esempio di disinformazione nel
settore dei vaccini ??
Chi non sa (o non sa più …)
 Quanti
genitori di
oggi hanno visto
un caso di
poliomielite ?
 O di difterite ??
 O di tetano ??
Chi non sa ( o non sa più … )
 Quanti
genitori di oggi ritengono che
le malattie infettive che possono
colpire i bambini, per definizione siano
sempre lievi, anche perché magari
loro stessi le hanno superate ??
Le paure di chi ha figli (censis 2003)
-
Nessuno/
elementar
e
Diploma media
inferiore
Diploma media
superiore
Laure
a
Total
e
Essere vittima di incidenti automobilistici
53,8
46,8
39,8
41,0
43,5
Fare uso di droga
30,3
44,9
43,6
36,8
41,1
Che frequenti cattive compagnie
26,9
30,9
36,1
27,8
32,2
Malattie/stato di salute di mio figlio
27,7
31,3
32,3
36,8
32,0
Essere vittima di pedofili
11,8
23,8
32,1
31,3
27,0
Essere vittima di qualche reato
17,6
18,1
15,5
13,9
16,2
Incomprensioni con i genitori
7,6
7,5
9,8
7,6
8,6
Malattie/stato di salute/morte dei genitori
5,9
7,9
6,8
6,9
7,0
Nessuno di questi
11,8
7,5
2,3
7,6
6,0
Che si renda responsabile di atti violenti o danni nei
confronti di terzi
6,7
5,7
3,5
8,3
5,2
Isolamento sociale
0,8
3,0
4,9
8,3
4,4
Altro
1,7
2,3
2,8
4,2
2,7
Obbligatori e non obbligatori




Antipoliomielite
Antidifterica
Antitetanica
Antiepatite B

Antipertosse
Antiemofilo
Antimorbillo
Antiparotite
Antirosolia
Antipneumococco
Antimeningococco
Antivaricella
Antiinfluenzale

Antiepatite A








Un “obbligo” senza conseguenze …
È
ancor più dannoso in quanto
fa considerare le vaccinazioni
NON-OBBLIGATORIE come
FACOLTATIVE e quindi meno
importanti ; pertanto il termine
da utilizzare deve essere
RACCOMANDATE
OBBLIGATORIO (Cortellazzo-Zolli)
Ciò che è imposto dalla legge
 Dal latino “obligare” , legare
davanti, quasi “fasciare”
 Non facoltativo

È attuale ???
 Chi
accetta oggi di essere “legato” per
le scelte riguardanti la salute del
proprio figlio, da un’autorità esterna,
spesso burocratica, vista come
anonima e pertanto giudicata con
sospetto, a torto o a ragione ??
FACOLTATIVO (cortellazzo-zolli)
lasciato alla
DISCREZIONE di
qualcuno

RACCOMANDATO (Cortellazzo-Zolli)
 Persone
o cose MOLTO CARE
affidate alle CURE e al favore di
altri perché siano protette o
custodite
E ora un (apparente) gioco di parole
 “…
e se, invece che raccomandare una
vaccinazione, volessimo
RACCOMANDARE un bambino, non
RACCOMANDEREMMO per QUEL
bambino una vaccinazione
RACCOMANDATA ??”
Un altro esempio ???
 In
Italia muoiono oltre 370 minori in
incidenti stradali ogni anno e l’ 87%
dei casi interessa bambini all’interno
della vettura. Viene calcolato che l’uso
corretto dei dispositivi di trasporto
può ridurre del 60% l’esito sfavorevole
di un grave incidente.
Vediamo le definizioni


Risulta
OBBLIGATORIO
assicurare un bambino su
un seggiolino omologato
Risulta FACOLTATIVO
posizionarlo sul sedile
posteriore dell’auto
Ma il medico che sa …

… che è
FORTEMENTE
RACCOMANDATO
( EBM !!!) specie in
presenza di airbag,
posizionarlo
posteriormente, non
RACCOMANDERA’
tale sistemazione ???
Chi “firma” il calendario da noi
 Igienisti
 Epidemiologi
 Infettivologi

Pediatri
COSA DICONO DI NOI GLI ALTRI
Studio ISS - dr.Tozzi- Venezia-Sem. Vaccini
90% dichiarano di affidarsi al consiglio del Pdf
80% è pronta a procedere alla vaccinazione se
consigliata dal Pdf
3540 mamme
10 regioni
88 USL
Ruolo del pdf in vaccinologia
 Informare,
comunicare, educare
 Interagire con le professionalità
coinvolte nella progettazione
 Effettuare le vaccinazioni e la
segnalazione degli effetti avversi
Vorremmo sapere “cosa c’è sotto”….

i PdF sono ritenuti
indispensabili nel
raggiungimento di elevati
tassi di copertura ma a
questo riconosciuto
ruolo non corrisponde
analogo riconoscimento
di rappresentatività
negli ambiti
decisionali
… ma condividere con chi ?
 Con
i genitori
 Con le altre
professionalità
 Con i colleghi
pdf
Quali “resistenze”fra noi ??



Ci riteniamo pediatri
“pubblici”(poche
iniziative autonome)
Alcuni non vogliono
vaccinare
Remore per decisioni di
spesa per le famiglie





Può la FIMP fare
informazione scientifica
??
Meglio non fare che fare
(legalmente)
Longa mano industria
Propensione al
cambiamento scarsa
“a me non è mai
successo”
Si è detto ….

Chi si occupa di igiene
pubblica ha un’ottica
diversa, forse “vede” più
lontano …
… come anche ….

Il pediatra che si occupa
di salute individuale ha
una visione ravvicinata
…
Qualche “perché” ci potrebbe aiutare

Perché lo Stato autorizza la
commercializzazione di un vaccino (dopo
MOLTI anni di doverosi controlli) ma non lo
utilizza come da sua DOVEROSA
COMPETENZA ?
Qualche “perché”ci potrebbe aiutare

Perché io, PdF, non dovrei dare la giusta,
corretta e dovuta informazione su questi vaccini
(che si AUTOPAGANO !) solo per non creare
“disagio” (….) alle strutture sanitarie pubbliche ?
A ciascuno il suo !






Chi deve pensare alle strategie
Chi deve pensare al loro finanziamento
Chi alla loro applicabilità
Chi al loro recepimento
Chi alla loro compatibilità e priorità
Chi alla loro valutazione di efficacia
A noi PdF …
…
spetta soprattutto l’informazione,
pur rispettando le strategie
(indispensabili !) il finanziamento
(risorse limitate) e le priorità
(condivisibili) ma ….
… ma l’informazione corretta …
… deve essere libera da
ogni condizionamento,
nel solo interesse della
salute del SINGOLO
bambino affidatoci dalla
scelta di fiducia dei loro
genitori
Qualche esempio del passato ….
 Utilizzo
di MPR prima dei 9 anni di
tempo per l’introduzione nel
calendario ufficiale
 Utilizzo di MPR più “efficaci” di quelli
in uso
 Emofilo
Quali “resistenze”fra noi ??



Ci riteniamo pediatri
“pubblici”(poche
iniziative autonome)
Alcuni non vogliono
vaccinare
Remore per decisioni di
spesa per le famiglie





Può la FIMP fare
informazione scientifica
??
Meglio non fare che fare
(legalmente)
Longa mano industria
Propensione al
cambiamento scarsa
“a me non è mai
successo”
Europa :
spesa per i vaccini / abitante
1,94
Spain
3,16
Netherlands
3,18
Sw eden
5,56
UK
• Vaximarket
Source :
4,49
Belgium
• OECD Health Data 2000
4,64
France
8,46
Germany
7,84
9,04
Austria
4,71
0
2
4
6
8
10
TBE vaccine
included
TBE vaccine excluded
• Demographic statistics, 1998 edition, European Commission - Eurostat
2,90
Italy
l’Italia è all’ultimo posto in quanto a rapporto
spesa per vaccini / spesa per farmaci
Italy
0,98%
France
Sw eden
1,35%
Spain
1,36%
Belgium
U.K.
Source :
1,92%
2,08%
Germany
• Vaximarket
1,77%
Netherlands
• OECD Health Data 2000
1,61%
• Demographic statistics, 1998 edition, European Commission - Eurostat
1,29%
2,14%
1,69%
Austria
0,0%
3,57%
0,5%
1,0%
1,5%
2,0%
2,5%
3,0%
3,5%
4,0%
TBE vaccine
included
TBE vaccine
included
Vaccine expenditure(1) as %
of pharmaceutical
expenditure
Remore di spesa per le famiglie ?
Pensiamo agli “immunostimolanti”
 Ne
prescriviamo in
età pediatrica
2.000.000
pezzi/anno
Quali “resistenze”fra noi ??



Ci riteniamo pediatri
“pubblici”(poche
iniziative autonome)
Alcuni non vogliono
vaccinare
Remore per decisioni di
spesa per le famiglie





Può la FIMP fare
informazione scientifica
??
Meglio non fare che fare
(legalmente)
Longa mano industria
Propensione al
cambiamento scarsa
“a me non è mai
successo” (PEBM)
Quali “resistenze”fra noi ??



Ci riteniamo pediatri
“pubblici”(poche
iniziative autonome)
Alcuni non vogliono
vaccinare
Remore per decisioni di
spesa per le famiglie





Può la FIMP fare
informazione scientifica
??
Meglio non fare che fare
(legalmente)
Longa mano industria
Propensione al
cambiamento scarsa
“a me non è mai
successo” (PEBM)
Personal EBM
LA RETE FIMP
REGIONALE
PROVINCIALE
AZIENDALE
TALE RETE DEVE ESSERE IN GRADO DI
COSTRUIRE RELAZIONI CON SOCIETA’
SCIENTIFICHE , ISTITUZIONI , OPINION
LEADER , AZIENDE ED ALTRI SOGGETTI.
REGIONI
ISS
ULLSS
MINISTERO
MEDIA
IGIENISTI
AZIENDE VACCINI
AREA PEDIATRICA
ASSOC. FAMIGLIE
OBIETTIVI DELLA RETE DEI REFERENTI REGIONALI FIMP
PER LE VACCINAZIONI
Recuperare
un ruolo
attivo e consapevole
del pediatra di famiglia
in campo vaccinale
IL CALENDARIO VACCINAZIONI
FIMP 2003
Vaccino
NASCITA
DTP
ANTIPOLIO
EPATITE B
Epatite B**
3°
mese*
5°
mese
7°
mese
DTPa
DTPa
DTPa
IPV
IPV
IPV
Epatite
B
Epatite
B
Epatite
B
14°
mese
15°
mese
Hib
Hib
MCC
5-6
anni
14°-15
anni
Tdp
MPR
Hib
In zone di focolaio
PCV
PCV
PCV *
PCV
MCC
VARICELLA
INFLUENZA
13°
anno
IPV
EPATITE A
PCV
3°
anno
DTPa
MPR
MPR
Hib
13°
mese
VARICELLA
INFLUENZA
Vaccino
NASCITA
DTP
ANTIPOLIO
EPATITE B
Hib
Epatite
B**
3°
mese*
5°
mese
MCC
13°
mese
DTPa
DTPa
DTPa
IPV
IPV
IPV
Epatite B
Epatite B
Epatite B
Hib
Hib
Hib
MPR
PCV
7°
mese
14
°
m
es
e
15°
mese
PCV
MCC 2 DOSI
13°
anno
14°-15
anni
dTpa
IPV
MPR
PCV
MCC
VARICELLA
Varicella***
INFLUENZA
INFLUENZA
EPATITE A
6°
anno
DTPa
MPR
PCV
3°
anno
Epatite A in zone di focolaio
VARICELLA
Vi ricordate le obiezioni per
pneumococco ?




“ i dati USA non sono per
forza i nostri…”
“ i sierotipi non è detto siano
i nostri…”
“solo quelli a rischio…”
“universale? No certo!”
“ … solo quelli a rischio …”
• Peraltro, i dati raccolti a livello
internazionale negli ultimi anni, indicano
che la patologia invasiva da pneumococco
ha la stessa probabilità a manifestarsi in
soggetti non classificati come a rischio. Il
livello di incidenza più elevato si ha a
cavallo tra il compimento del 1° ed il 2°
anno di vita
“ … universale ?? … “
• Pertanto, qualora si decida di prevenire
con la vaccinazione questa patologia, che
seppur sottostimata non è comunque
frequente in assoluto, la strategia più
razionale risulta essere l’immunizzazione
di tutti i nuovi nati nel 1° anno di vita.
Questo ci dà forza per ri-affermare :
 PNV
solo a
chi frequenta
la comunità ?
“Solo a chi frequenta la comunità ?”






Chi definisce la
frequentazione ?
Ambiente famigliare o
pubblico ?
Da quando?
Giornalmente ?
Solo al mattino ?
Condivide la refezione ?
“solo a chi frequenta la comunità ?”
 Condivide
lo
spazio del riposo
?
 Condivide i
servizi igienici?
“Solo a chi frequenta la comunità”




Chi definisce la
comunità?
Quanti bambini?
Quanto e quale personale
?
Quali spazi nella sala
giochi ?
“Solo a chi frequenta la comunità”

Ma soprattutto,
quale genitore sa se
a due mesi il suo
bambino andrà
all’asilo, a quale o
quando?
Antivaricella solo ai suscettibili ai 12 anni?

Ma se il razionale è
soprattutto quello di ridurre
le complicanze della malattia,
perché non vaccinare dopo
i 12 mesi data la prevalenza,
in valore assoluto, dei casi di
encefalite in età pediatrica,
una volta stabilito
comunque lo sbarramento
a 12 anni ai recettivi ?
Ospedalizzazioni 2002 per fascia di
età in Italia
60
50
40
ospedal.
30
20
10
0
inf 1 aa
1-14 aa
oltre 15 aa
Encefalite post-varicella 2002 in Italia
80
70
60
50
encefaliti
40
30
20
10
0
inf 1 aa
1-14 aa
oltre 15 aa
conforta la scelta della rete vaccini
FIMP …

…dopo qualche anno i componenti di
EuroVar sono pervenuti ad un Consensus
che riporta le raccomandazioni di
sottoporre alla vaccinazione contro la
varicella i bambini tra i 12 e i 18 mesi.
(dopo aver garantito una copertura molto
elevata) The Pediatric Infectious Diseases Journal 2004
Accettiamo le priorità ma non il
tacere le informazioni corrette

Tra le priorità
accettiamo una
introduzione graduale
dei nuovi vaccini
considerando i vincoli
di spesa ma in
un’ottica di
universalità
parafrasando : “Non vorrei morire di
basse coperture ….”


Né io né tutti voi,
professionalmente
parlando
Né soprattutto
Clotilde,Roberto
5%
altro
6%
Ernestina, Sara, Ferdinando, Biancamaria, Ludovico, …………
17%
malattia
opinione medico
18%
18%
ha già avuto il morbillo
organizzazione servizio
Andrea, Giuseppina,
Filippo, Ettore, Martina, Gianluca,
non noto
5%
vaccinerà più tardi
25%
3%
3%
vacc.pericolose/inefficaci/
malattia rara
malattia poco pericolosa
Di cosa parliamo oggi
• FAQ sulle
vaccinazioni
• Come e dove avere
informazioni sulla
rete
• Il calendario
• Le novità del
momento
• Gli effetti avversi
I PAPILLOMAVIRUS
• Sono virus a DNA a doppia elica
contenuti in un capside icosaedrico di 55
nm di diametro.
• Ne esistono oltre 200 tipi di cui 100 ben
caratterizzati.
• Sono strettamente specie specifici e più
di 80 tipi infettano l’uomo.
• Circa 40 tipi infettano le mucose genitali
e di essi circa 15 sono definiti a rischio
oncogeno.
L’infezione da HPV
 E’ la più comune delle infezioni a trasmissione sessuale
e la trasmissione può avvenire anche tramite semplice
contatto nell’area genitale.
 Il 50-80% dei soggetti sessualmente attivi si infetta nel
corso della vita con un virus HPV e fino al 50% si infetta
con un tipo oncogeno.
 La storia naturale dell’infezione è fortemente
condizionata dall’equilibrio che si instaura fra ospite ed
agente infettante
 L’infezione può regredire, persistere o progredire
 L’80% circa delle infezioni sono transitorie,
asintomatiche e guariscono spontaneamente.
Baseman JG et al. J Clin Virol 2005; 32 Suppl 1; S1624;
Brown DR et al. J Infect Dis 2005; 191: 182–92;
Bosch FX et al. J Natl Cancer Inst Monogr 2003; 313;
IL CARCINOMA DELLA CERVICE E’ UN ESITO
RARO DI UN’ INFEZIONE COMUNE
 L’infezione persistente con HPV oncogeni è la
condizione necessaria per l’evoluzione a carcinoma.
 Fumo di sigaretta, uso prolungato di contraccettivi
orali, coinfezione da HIV ed elevata parità sono cofattori
certi nella carcinogenesi cervicale.
 Il DNA dell’HPV è presente nel 99.7% dei carcinomi
cervicali.
 Per ogni milione di donne infettate con un qualunque
tipo di HPV:
• 100.000 svilupperanno un’anomalia citologica cervicale
• 8.000 svilupperanno un CIN III (ca in situ)
• 1.600 svilupperanno un carcinoma della cervice
TERMINOLOGIA PER DESCRIVERE LE LESIONI DELLE
CELLULE SQUAMOSE DELLA CERVICE UTERINA
Istologia
classica
Neoplasia cervicale
intraepideliale (CIN)
Tessuto non
neoplastico
normalmente reattivo
Lesioni intraepiteliali di basso
e alto grado (LSIL/HSIL)
Negativo
Displasia lieve
CIN I
SIL di basso grado
inclusa la coilocitosi
Displasia moderata
CIN II
SIL di alto grado inclusa
la coilocitosi
Displasia severa
carcinoma in situ
CIN III
SIL di alto grado
Carcinoma invasivo
Carcinoma
invasivo
Carcinoma invasivo
Epidemiologia del carcinoma della cervice
uterina in Italia
Anni 1999-2002:
3500 nuovi casi annui (tasso di incidenza
10/100.000 donne tutte le età)
Circa 1000 morti annue
370 decessi ca cervice
1800 morti per ca utero in sede non
specificata.
Tasso di mortalità corretto per
misclassificazione: 3/100.000 donne.
Fonte: AIRT Working Group. Italian Cancer Figures - Report 2006.
Incidence, mortality and estimates. Epidemiologia & Prevenzione.
January-February 2006 (2).
Lo Screening in Italia
 La popolazione obiettivo di tutti
i programmi di screening nel 2005
include circa il 67% della
popolazione femminile tra i 25-64
anni di età (50% al Sud, 91% al
Centro e 69% al Nord).
L’adesione ai programmi varia
considerevolmente tra regione e
regione. Media compliance
all’invito: 37%(47% al Nord, 36%
al Centro e 21% al Sud).
Attivazione totale
In totale circa il 20% della
popolazione obiettivo viene
screenata attraverso i programmi
regionali/locali.
> 90%
60-90%
30-59
< 30%
Nessun programma attivo
Rapporto dell’Osservatorio Nazionale Prevenzione dei Tumori Femminili (www.gisci.it)
IARC 1999
Prevalence of HPV DNA in over
1,000 cervical cancer biopsies
from 22 countries was
99.7%
HPV is a NECESSARY cause of
Cervical cancer
Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV, Snijders PJ, Peto J, Meijer CJ, Munoz N. J. Pathol. 189: 12-19, 1999
Riconoscimento dell’efficacia:
approvazione del vaccino quadrivalente
2006
Già in commercio in Germania, Austria,
Finlandia; Svezia, Gran Bretagna
indicazioni
Indicazioni
• Vaccino per la prevenzione della displasia di alto
grado del collo dell’utero (CIN 2/3), del carcinoma
del collo dell’utero, delle lesioni displastiche di alto
grado della vulva (VIN 2/3) e delle lesioni genitali
esterne
(condilomi
acuminati)
causate
dal
Papillomavirus Umano (HPV) tipi 6, 11, 16 e 18.
• L’indicazione è basata sulla dimostrazione di
efficacia in donne adulte di età compresa tra 16 e
26 anni e sulla dimostrazione dell’immunogenicità in
bambini ed adolescenti di età compresa tra 9 e 15
anni. L’efficacia protettiva non è stata valutata nei
maschi.
il 1° novembre 2006 il Vaccino anti
HPV è stato aggiunto al VFC (Vaccine
for children) program e quindi
rimborsato per tutte le ragazze tra 9
e 18 anni
•Rimborso del Vaccino anti HPV per le ragazze tra i
12 e i 26 anni
•Il Vaccino anti HPV è inserito nel programma di
vaccinazione nazionale nelle scuole per le ragazze
12-13 anni.
•Il governo rimborsa anche un programma biennale di
catch-up per la fascia d’età 13-18 nelle scuole e per
le donne di età compresa tra i 18 e i 26 anni
attraverso il loro medico di base.
La decisione di rimborso attraverso il Sistema
Nazionale di Assicurazione arriverà nel 1° trimestre
di quest’anno (impegno pubblico preso dal Ministro
della Salute all’Assemblea Nazionale Francese in data
28 novembre 2006)
Dal 1 Gennaio 2007 la vaccinazione anti HPV è
raccomandata per tutte le ragazze e i ragazzi con
un’età tra i 9 e i 15 anni e per le donne,
preferibilmente prima dell’inizio dell’attività sessuale.
•La più grande compagnia di assicurazione
sanitaria istituzionale tedesca (Allgemeine
Ortskrankenkasse AOK) che copre più di 25
milioni di cittadini tedeschi, ha annunciato, il
18 dicembre 2006, l'immediato e completo
rimborso per ragazze e giovani donne di età
tra i 9 e i 17 anni.
•Altre due grandi compagnie di assicurazione
sanitaria istituzionale tedesche (Techniker
Krankenkasse TK, Deutsche Angestellten
Krankenkasse DAK) hanno annunciato
l'immediato e pieno rimborso per la
vaccinazione per le ragazze e le giovani donne
con un’età tra gli 11 e i 18 anni. Prese
cumulativamente queste tre compagnie coprono
quasi la metà della popolazione tedesca.
ROMA 24 Gennaio 2007
....l’Italia sarà il primo Paese europeo a
pianificare una strategia di vaccinazioni
pubblica contro il virus HPV e ciò avverrà
contestualmente all’immissione in commercio nel
nostro Paese - la delibera dell’Aifa è attesa il
prossimo 1 febbraio – di un nuovo vaccino
contro il virus del papilloma umano che apre
nuove prospettive per la prevenzione del
carcinoma della cervice uterina".
Criticità
A che età?
Vaccinare maschi e femmine?
Il ginecologo o il pediatra?
Come e cosa comunicare?
E’ prevista una sorveglianza post
marketing?
E i paesi in via di sviluppo?
HPV : le domande dei
genitori
Dr. Giorgio Conforti
Pediatra di famiglia
Genova 20 maggio 2007
Consensus Conference dell’area
pediatrica
• Poiché la popolazione a cui primariamente
sono destinati i vaccini contro il
papillomavirus è rappresentata da
bambine pre-puberi o adolescenti non
ancora contagiate, ossia che non
abbiano ancora avuto rapporti sessuali, i
pediatri si troveranno spesso ad essere
consultati e ad esprimere un’opinione
in proposito o ad effettuare la
vaccinazione
COSA DICONO DI NOI GLI ALTRI
Studio ISS - dr.Tozzi- Venezia-Sem.
Vaccini
90% dichiarano di affidarsi al consiglio del Pdf
80% è pronta a procedere alla vaccinazione se
consigliata dal Pdf
3540 mamme
10 regioni
88 USL
Chi ha in cura le dodicenni (dato
nazionale)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
dodicenni
in cura
presso:
pediatri
generici
Visite occasionali o per
patologia/anno (dato genovese)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
dodicenni
contatti/anno
• Il picco anticorpale si
verifica dopo un
mese dalla terza
dose, poi si abbassa
lentamente fino al 18°
mese
• è stata paragonata
l’immunogenicità del
vaccino quadrivalente
in ragazzi e ragazze
di 9-15 anni rispetto a
donne di 16-26 anni
in cui l’efficacia clinica
è dimostrata. I titoli
anticorpali sono
risultati più elevati
fra gli adolescenti.
Quando e chi vaccinare
• L’infezione da HPV viene acquisita dopo
l’inizio dell’attività sessuale. I vaccini non
sembrano capaci di far regredire le lesioni
in atto. Ne deriva che dovrebbero essere
vaccinate le ragazze pre-puberi o nel
primo periodo adolescenziale, così
come le donne che non hanno ancora
avuto rapporti sessuali (da ricordare che la
trasmissione avviene anche per rapporti
non penetrativi).
• E’ prevista la
vaccinazione
attiva e gratuita
della coorte di
ragazze dodicenni
(Gazzetta Ufficiale
n° 52, 3 marzo
2007).
Castellino et al :Puberty onset in Northern Italy: a
random sample of 3597 Italian children: J.
Endocrinol. Invest. 2005
• Va segnalato che in
Italia il 96,8% delle
bambine ha già
manifestato i primi
segni di sviluppo
puberale all’età di 12
anni e che l’età
media del menarca è
di 12,4 anni
AIED. La contraccezione in Italia.
Ed Net Roma, 1989.
• Un precedente lavoro italiano riportava
l’inizio dell’attività sessuale nel 25% dei
giovani tra i 13 e 15 anni e nel 55% di
quelli tra i 16 e 18 anni
De Sanctis V. La sessualità negli
adolescenti. Riv Ital Pediatr 2000
• Un’indagine recente segnala che nel
nostro paese l’1% dei giovani ha avuto
rapporti sessuali entro i 12 anni ed un
terzo entro i 17 anni.
Età del primo rapporto
F Garelli - 2000
Tabella 3. Condizioni e fattori favorenti l’inizio precoce dell’attività sessuale negli adolescenti
DESCRIZIONE
FATTORI DI RISCHIO
BIOLOGICI
anticipazione del menarca
INTRAFAMILIARI
storia multigenerazionale di
genitorialità adolescenziale,
situazioni di affido, genitori
poco presenti o attenti
SOCIOCULTURALI
residenza in aree con alto
tasso di povertà e
disoccupazione, basso
reddito della famiglia
INTRAPERSONALI
storia di abuso sessuale o
fisico
Noakes K, Parental response to the introduction of a
vaccine against human papilloma virus. Vaccine 2006
• molte perplessità sull’epoca ideale in cui
somministrare il vaccino, per il timore che
in bambine troppo giovani la vaccinazione
potesse portare ad un eccesso di
sicurezza con comportamenti sessuali più
aperti e a rischio
HPV Vaccine
[Human Papillomavirus
(HPV) and the HPV
Vaccine]
“Chi dovrebbe praticare il
vaccino anti HPV ?”
• Di routine a 11 – 12 anni
• Si suggerisce il recupero dai 9 ai 26 anni
“Quante dosi ?”
• Tre in sei mesi e la
seconda dopo 2 mesi
dalla prima
• Si possono fare in
concomitanza con
altri vaccini
“È efficace ?”
• E’ molto efficace verso 4 sierotipi di HPV
per i quali non ci sia stata ancora
sensibilizzazione
• Riduce il 70% dei tumori della cervice e il
90% dei condilomi genitali
• Non agisce sull’infezione in atto e le sue
complicanze infettive
“E’ sicuro ?”
• Il vaccino è stato
commercializzato
dopo autorizzazione
dell’ FDA come
efficace e sicuro ma
va monitorizzato il
post marketing e
sono solo segnalati
effetti locali minimi
“E’ contenuto mercurio ?”
• no
“Sono previsti richiami ?”
• All’inizio della commercializzazione non è
possibile rispondere appieno a questa
domanda ma sappiamo che l’efficacia è
di almeno 5 anni, si vedra’ con gli studi
previsti sulla necessità di richiami, al
momento basta il ciclo primario
“Com’e’ la protezione se non si
fanno le 3 dosi ?”
• A questa risposta
non si sa ancora
rispondere e per
questo è necessario
fare le 3 dosi
“Protegge dal cancro della
cervice ?”
• Si in quanto
provocato
dall’infezione dell’
HPV; la protezione è
del 70%
“Quant’è frequente?”
• Nel 2006 oltre 9700 casi in USA con oltre
3700 decessi
“Quindi chi si vaccinerà non
avra’ il tumore ?”
• Si anche se dovranno
sottoporsi
ugualmente allo
screening in primo
luogo perché non li
copre tutti, poi
perché non tutte
faranno le 3 dosi,
infine perché alcune
saranno già venute a
contatto con l’HPV
“Perché l’età di
raccomandazione è 9-26 anni per
le sole donne?”
• Per questa fascia di età è stato testato
anche se sono in corso studi per i maschi
e le donne piu’ mature ma l’FDA al
momento ha licenziato il vaccino per
questa fascia di età, si allargherà quando
avremo dimostrazione di safety e efficacia
“Perché è raccomandato alle 1112enni ?”
• E’ importante essere vaccinate prima
dell’attività sessuale , ma anche in età piu’
avanzate è utile per proteggere da sierotipi
ancora non incontrati
“Possono essere vaccinate le
gravide ?”
• No, non ci sono
sufficienti studi che
lo consentano:i pochi
non fanno apparire
problemi né per la
donna né per il
neonato, ma se una
donna scopre di
essere incinta a ciclo
vaccinale iniziato,
deve interromperlo
“E i maschi ?”
• Non ci sono ancora …..
“Quanto costa ?”
“Cos’è HPV ?”
• Si diffonde tramite contatto sessuale e
provoca cancro della cervice e condilomi
genitali nei maschi, è diffuso in tutto il
mondo
“È facile contrarlo ?”
• Negli USA il 50% delle donne in età fertile
l’ha contratto, in un anno 6 milioni e
300.000 donne lo contraggono ed è piu’
diffuso al di sotto dei 20 anni
“C’è una terapia per l’HPV ?”
• No,non c’è, ma c’è una terapia dei
problemi medici che puo’ creare
Impatto dell RVGE nel mondo
Rischio
1 : 293
1 : 58
1:5
1:1
Parashar et al. Emerg Infect dis,2003;9,565-572
Parashar et al. Emerg Infect dis,2006;12/2,304-306
Eventi per anno
600,000 morti
2,3 milioni di ricoveri
24 milioni di visite
114 milioni di episodi
infettivi
DISTRIBUTION OF ROTAVIRUS ASSOCIATED DEATHS BY REGION,
Europe Latin America
2005
2%
Asia
53%
India
China
Pakistan
Bangladesh
3%
Usa and Canada
<1%
Africa
42%
100,800
34,600
26,200
13,100
Il rotavirus è la causa principale, in
tutto il mondo, della gastroenterite
grave nei bambini
incidenza dell RVGE da
in Italia
Rischio
Eventi per anno
1:
11 morti
morti
1:
1:
1:1
ricoveri
Visite ps
Visite mg pdf
episodi infettivi
Carlo Giaquinto. The REVEAL Study, Rotavirus Symposium 2006 Lisbona
14.061 ricoveri
110.449 visite
(50.180 visite PS
60.269 visite MG- Pdf)
321.000 episodi
infettivi
Impatto delle diarree infettive sul Pdf
???
Telefonate e richieste di
consulenze
Rischio*
2/1
Eventi/anno
321.000 episodi
infettivi
110.449 visite
(50.180 visite PS
60.269 visite MG- Pdf)
1/6
1/47
1/ 14,000
15.000 ospedalizzazioni
11 decessi
* Rischio di un particolare evento in un bambino prima che raggiunga I 5a di età
Un virus democratico?
La sintomatologia è eterogenea
www.medscape.com/viewprogram/4007-pnt
Pediatria di famiglia
• Telefono
• Ambulatorio
• Domicilio
• Ospedale
Un pediatra
9000-11000 all’anno
28 /die (10-60)
48
50
42
40
30
visita
consigli
burocrazia
20
10
10
0
esito telefonata
Venturelli L, Caso G, Marengoni B et al. Il telefono nella pratica ambulatoriale pediatrica: analisi delle
telefonate gestite dallo staff infermieristico.Ospedale e Territorio 2000; vol 2, n. 2: 66-71
Media annua ricoveri per malattie
infettive intestinali 2001-2003
27.729 casi per anno
5639 (20%)
Rotavirus
4758 (84%)
rota
virali
altre cause
Rotavirus
4758 17% di
tutti i ricoveri
Marocco A, Assael B, Gabutti G et al. Ricoveri per enterite da Rotavirus in Italia valutati mediante analisi
delle schede di dimissione ospedaliera negli anni 2001-2003.Ig Sanità Pubbl 2006;62:215-224
La terapia in ospedale
Carlo Giaquinto. The REVEAL Study, Rotavirus Symposium 2006 Lisbona
Lo spettro della disidratazione
Non si può prevedere con che velocità
i sintomi si aggraveranno
In poche ore, una gastroenterite
da rotavirus apparentemente lieve
può rapidamente mettere a rischio
la vita di un bambino
La terapia in ospedale
Se la perdita di peso > 8%
terapia reidratante
endovena
Bartolozzi G. Pediatria principi e pratica clinica. Masson 2003 pag 242-246
Che spesa determinano i RV?
Costi annuali correlati all’infezione da RV in Italia nei bambini ≤ 5 anni
Variabili
Costi medici diretti
Consulti medici
N° eventi/anno
Costi totali
269,939
122,856
€
4,204,132
42,018
€
3,151,350
12,688
€ 18,566,541
4,491
€
Visite al pronto soccorso
Ricoveri ospedalieri
Diarree nosocomiali
€ 34,904,023
Subtotale
Costi indiretti
Totale
8,982,000
269,939
€ 150,314,584
€ 185,218,607
Standaert B., Marocco A., Bamfi F., Marchetti F.E. Valutazione del rapporto
costo-efficacia della vaccinazione contro i rotavirus nel contesto italiano
prevenzione
– Il rotavirus è altamente contagioso
– Il rotavirus si diffonde principalmente per via
oro- fecale ma vi sono anche altre vie di
trasmissione:
• Secrezioni,
• Superfici ambientali contaminate
(giocattoli)
– Il rotavirus è relativamente resistente alla
maggior parte dei saponi e dei disinfettanti
– Il rotavirus può sopravvivere per settimane
nell’acqua potabile e ricreativa
prevenzione
Gli obiettivi della vaccinazione
• Mimare la risposta immune conseguente
all’infezione naturale per:
• proteggere contro le forme moderate/gravi di
malattia
• prevenire le ospedalizzazioni e le morti
• attenuare la gravità e la durata di malattia
• ridurre la morbosità e i costi socio-economici
Ward and Bernstein, J Infect Dis 1994 169 900–904;
Impatto del vaccino antirota in Italia
Senza
vaccinazione
Con
vaccinazione
Carlo Giaquinto. The REVEAL Study, Rotavirus Symposium 2006 Lisbona