Istituto Secondario Superiore
Istituto Professionale per i Servizi Alberghieri e della Ristorazione
“Luigi Carnacina” - Bardolino (VR)
con Sezione Associata I.P.S.A.R.
“Carnacina” Valeggio sul Mincio
PROGRAMMA ERASMUS+ - AZIONE KA1
MOBILITA’ INDIVIDUALE AI FINI DELL’APPRENDIMENTO - AMBITO VET
Progetto “ECHOS in Europe” Evaluating Catering and Hospitality Skills for Young Workers and through ECVET
Convenzione n° 2014-1-IT01-KA102-000011
MODULO DI CANDIDATURA
Annualità 2015-2016
Alla cortese attenzione del Dirigente Scolastico
(Se compilato a mano, si prega di scrivere chiaramente in STAMPATELLO)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Cognome
……………………………………………………………………………………..........................................
Nome
……………………………………………………………………………………..........................................
Data di nascita
……………………………………………………………………………………..........................................
Luogo di nascita
……………………………………………………………………………………..........................................
Cittadinanza
……………………………………………………………………………………..........................................
Residente in
Via
…………………………………………………………………………………………….…………… n° …….....
Città (o paese)
…………………………………………………………….
Provincia ……… CAP ………………….
N° di telefono
……………………………………………………….. N° di cellulare ……………………………………..
Indirizzo e-mail
……………………………………………………………………………………..........................................
Carta d’identità o passaporto N° ………………………………………………………………………………………………………………..
Luogo e data di rilascio
………………………………………………………………………………………………………………..
11. Classe frequentata: 5^
12. Diploma di Stato:
Sez. ………….
Sede / Istituto …………………………………………………………………………….
□ Enogastronomia
□ Servizi Sala e Vendita
□ Accoglienza Turistica
□ Altro (specificare) …………………………………………………………………………………………….
Punteggio Esame di Stato: ………………. / 100 (da completare a cura della Commissione)
13. Assicurazione e/o libretto sanitario N°
……………………………………………………………………………………………………
14. Gruppo sanguigno
……………………………………………………………………………………………………
15. Allergie
□ Sì
□ No
Se sì, indicare in dettaglio: ………………………………………………………………………………………………………………………..
16. Cure mediche
□ Sì
□ No
Se sì, indicare in dettaglio: …………………………………………………………………………………………………………………………….
17. Restrizioni dietetiche
□ Sì
□ No
Se sì, indicare in dettaglio: …………………………………………………………………………………………………………………………….
18. Altre restrizioni, per esempio relative alla partecipazione ad attività sportive, etc. □ Sì
□ No
Se sì, indicare in dettaglio: ………………………………………………………………………………………………………………………
Istituto Secondario Superiore
Istituto Professionale per i Servizi Alberghieri e della Ristorazione
“Luigi Carnacina” - Bardolino (VR)
con Sezione Associata I.P.S.A.R.
“Carnacina” Valeggio sul Mincio
19. Competenza lingue straniere (autovalutazione o certificazione):
□ Inglese
□ Tedesco
□ Francese
□ Spagnolo
□ .................
Livello:
Livello:
Livello:
Livello:
Livello:
□ A1
□ A1
□ A1
□ A1
□ A1
□ A2
□ A2
□ A2
□ A2
□ A2
□ B1
□ B1
□ B1
□ B1
□ B1
□ B2
□ B2
□ B2
□ B2
□ B2
□ C1
□ C1
□ C1
□ C1
□ C1
□ C2
□ C2
□ C2
□ C2
□ C2
20. Partecipazione a corsi di lingua organizzati dall’IPSAR Carnacina o da altri istituti:
□ Sì
□ No
Se sì, quali? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
21. Viaggi all’estero:
□ Sì
□ No
Se sì, dove? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
22. Partecipazione a progetti di scambio organizzati dall’IPSAR Carnacina o da altri Istituti:
□ Sì
□ No
Se sì, dove? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
23. Partecipazione a stage/ASL all’estero organizzati dall’IPSAR Carnacina o da altri Istituti:
□ Sì
□ No
Se sì, dove? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
24. Aree di destinazione per gli stage all’estero: Monaco di Baviera e dintorni (D) – Guyancourt-Parigi e
dintorni (F) - Plymouth e Inghilterra meridionale (GB) - Helsinki (FI) – Antwerpen (B) – Goeteborg e
dintorni (S) – Lillehammer (NO) – Riga (LV) – Reykjavik (Islanda)
Indicare l’ordine di preferenza:
1° - …………………………………………………………………………….
2° - …………………………………………………………………………….
3° - …………………………………………………………………………….
4° - …………………………………………………………………………….
5° - …………………………………………………………………………….
6° - …………………………………………………………………………….
7° - …………………………………………………………………………….
8° - …………………………………………………………………………….
9° - …………………………………………………………………………….
25. L’area di destinazione è indifferente:
□ Sì
□ No
Se no, motivare: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
26. Disponibilità a svolgere altre mansioni differenti da quella specifica di diploma:
□ Sì
□ No
Se sì, quali? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
27. Motivazione, flessibilità, adattabilità, senso di responsabilità e aspettative rispetto al soggiorno all’estero:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
28. Altre informazioni (esperienza lavorativa / competenze professionali / uso TIC – eventuale svantaggio socioeconomico) utili ai fini della valutazione:
vedi anche Curriculum Vitae allegato □
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………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
(Firma del/la candidato/a)