AZIENDA U.S.L. DI FERRARA
PROGRAMMA DI GESTIONE DEL RISCHIO
“ INCIDENT REPORTING “
DIPARTIMENTO DI RADIOLOGIA CLINICA
DIAGNOSTICA ED INTERVENTISTICA
SEGNALAZIONI DI EVENTI AVVERSI
SCHEDE INSERITE NEL
DATABASE REGIONALE
AL 31 MAGGIO 2009
n° 43
Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara
QUALIFICA DEL PERSONALE
CHE HA EFFETTUATO LE SEGNALAZIONI
NON
MEDICO T.S.R.M. INFERMIERE ALTRO TOTALE
SEGNALATO
3
7%
5
26
11,6 % 60,5 %
7
2
43
16,3 %
4,6 %
100 %
Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara
MACROCATEGORIE DELLE CAUSE
INDICATE PER GLI EVENTI SEGNALATI *
AMBIENTE
ERRORI
ERRORI
E
ORGANIZZATIVI UMANI
TECNOLOGIA
ALTRI
FATTORI
TOTALE
0
30
41
4
75
0%
40 %
54,7 %
5,3 %
100 %
* PER OGNI EVENTO POSSONO ESSERE SEGNALATE PIU’ CAUSE
Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara
ESITI DEGLI EVENTI
LIV 1
LIV 2
LIV 3
LIV 4
LIV 5
11
17
7
5
2
LIV 6 LIV 7 LIV 8 TOTALE
1
0
25,6% 39,5% 16,3% 11,6% 4,7% 2,3% 0%
0
43
0%
100 %
Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara
MACROTIPOLOGIE
DEGLI EVENTI SEGNALATI
RITARDO
INESATTEZZA /
INADEGUATEZZA
OMISSIONE
ALTRI
EVENTI
TOTALE
7
27
6
3
43
16,3 %
62,8 %
13,9 %
7%
100 %
Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara
DETTAGLIO TIPOLOGIE
EVENTI SEGNALATI
RITARDO
Ritardo di
Ritardo di Ritardo di
preparazione/
Ritardo di
procedura procedura
prescrizione/
prestazione
diagnostica chirurgica somministrazione assistenziale
farmaco
Ritardo di
procedura
terapeutica
Totale
4
0
1
1
1
7
57,1 %
0%
14,3 %
14,3 %
14,3 %
100 %
Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara
DETTAGLIO TIPOLOGIE
EVENTI SEGNALATI
INESATTEZZA / INADEGUATEZZA
Inadeguata
procedura
diagnostica
Inadeguata
procedura
chirurgica
Inadeguata
preparazione/
prescrizione/
somministrazione
farmaco
Inadeguata
prestazione
assistenz.
Inesattezza
di
paziente/
lato/sede
Inadeguata
postura/
decubito(con o senza
lesione)
5
0
1
3
17
0
18,5 %
0%
3,7 %
11,1 %
63 %
0%
Inadeguata
procedura
terapeutica
Inadeguato uso
di dispositivo/
apparecchiatura
Totale
0
1
27
0%
3,7 %
100 %
Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara
DETTAGLIO TIPOLOGIE
EVENTI SEGNALATI
OMISSIONE
Mancata
procedura
diagnostica
Mancata
procedura
chirurgica
Mancata
preparazione/
prescrizione/
somministrazione
farmaco
5
0
0
1
0
6
83,3 %
0%
0%
16,7 %
0%
100 %
Mancata
prestazione
assistenziale
Mancata
procedura
terapeutica
Totale
Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara
DETTAGLIO TIPOLOGIE
EVENTI SEGNALATI
ALTRI EVENTI
Infezione
Malfunzionamen
to di dispositivo/
apparecchiatura
Caduta
Reazione da
farmaci
Altro
evento
Totale
0
0
2
0
1
3
0%
0%
66,6 %
0%
33,4 %
100 %
Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara
DATI DIPARTIMENTALI vs DATI AZIENDALI
QUALIFICA DEL PERSONALE
AZIENDA
U.S.L.
DIPARTIMENTO
DI RADIOLOGIA
CLINICA
DIAGNOSTICA
ED
INTERVENTISTICA
MEDICO
MEDICO IN
FORMAZIONE/
SPECIALIZZ.
TECNICO
SANITARIO
INFERM. /
COORD.
OSTETRICA
ALTRO
TOTALE
62
267
6
31
303
27
12
708
8,8 %
37,7 %
0,8 %
4,4 %
42,8 %
3,8 %
T.S.R.M. /
COORD.
INFERM. /
COORD.
OSTETRICA
ALTRO
TOTALE
2
43
NON
SEGNALATO
NON
SEGNALATO
MEDICO
MEDICO IN
FORMAZIONE /
SPECIALIZZ.
3
5
0
26
7
0
7%
11,6 %
0%
60,5 %
16,3 %
0%
1,7 % 100 %
4,6 % 100 %
Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara
DATI DIPARTIMENTALI vs DATI AZIENDALI
MACROCATEGORIE DELLE CAUSE *
AMBIENTE
E
TECNOLOGIA
ERRORI
ORGANIZZATIVI
ERRORI
UMANI
ALTRI
FATTORI
TOTALE
79
342
604
178
1.203
6,6 %
28,4 %
50,2 %
14,8 %
100 %
AMBIENTE
E
TECNOLOGIA
ERRORI
ORGANIZZATIVI
ERRORI
UMANI
ALTRI
FATTORI
TOTALE
0
30
41
4
75
0%
40 %
54,7 %
5,3 %
100 %
AZIENDA
U.S.L.
DIPARTIMENTO
DI RADIOLOGIA
CLINICA
DIAGNOSTICA
ED
INTERVENTISTICA
* PER OGNI EVENTO POSSONO ESSERE SEGNALATE PIU’ CAUSE
Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara
DATI DIPARTIMENTALI vs DATI AZIENDALI
ESITI DEGLI EVENTI
LIV 1
LIV 2
LIV 3
LIV 4
LIV 5
LIV 6
LIV 7
LIV 8
TOTALE
222
170
149
89
34
26
11
7
708
31,4 % 24 %
21 %
AZIENDA
U.S.L.
DIPARTIMENTO
DI RADIOLOGIA
CLINICA
DIAGNOSTICA
ED
INTERVENTISTICA
12,6% 4,8 % 3,7 % 1,5 % 1 %
100 %
LIV 1
LIV 2
LIV 3
LIV 4
LIV 5
LIV 6
LIV 7
LIV 8
TOTALE
11
17
7
5
2
1
0
0
43
0%
100 %
25,6 % 39,5 % 16,3 % 11,6 % 4,7 % 2,3 % 0 %
Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara
DATI DIPARTIMENTALI vs DATI AZIENDALI
MACROTIPOLOGIE DEGLI EVENTI
AZIENDA
U.S.L.
DIPARTIMENTO
DI RADIOLOGIA
CLINICA
DIAGNOSTICA
ED
INTERVENTISTICA
RITARDO
INESATTEZZA /
INADEGUATEZZA
OMISSIONE
ALTRI
EVENTI
TOTALE
124
261
73
250
708
17,5 %
36,9 %
10,3 %
35,3 %
100 %
RITARDO
INESATTEZZA /
INADEGUATEZZA
OMISSIONE
ALTRI
EVENTI
TOTALE
7
27
6
3
43
16,3 %
62,8 %
13,9 %
7%
100 %
Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara
DATI DIPARTIMENTALI vs DATI AZIENDALI
DETTAGLIO TIPOLOGIE EVENTI
INESATTEZZA / INADEGUATEZZA *
AZIENDA
U.S.L.
Inadeguata
procedura
diagnostica
Inadeguata
procedura
chirurgica
Inadeguata
preparazione/
prescrizione/
Sommin.
farmaco
Inadeguata
prestaz.
assistenz.
Inesattezza
di paziente/
lato/sede
Inadeguata
postura/
decubito(con o senza
lesione)
12
2
25
14
33
11,2 %
1,9 %
23,4 %
13,1 %
30,8 %
Inadeguata
procedura
terapeutica
Inadeguato
uso di
dispositivo/
Apparecc.
Totale
1
15
5
107
0,9 %
14 %
4,7 %
100 %
* I dati Aziendali tengono conto solo delle schede standard e non di quelle in fase di sperimentazione, perché diverse e difficilmente comparabili.
DIP.DI
RADIOLOGIA
CLINICA
DIAGNOSTICA
ED
INTERV.
Inadeguata
procedura
diagnostica
Inadeguata
procedura
chirurgica
Inadeguata
preparazione/
prescrizione/
Sommin.
farmaco
5
0
1
18,5 %
0%
3,7 %
Inesattezza
di paziente/
lato/sede
Inadeguata
postura/
decubito(con o senza
lesione)
3
17
11,1 %
63 %
Inadeguata
prestaz.
assistenz.
Inadeguata
procedura
terapeutica
Inadeguato
uso di
dispositivo/
Apparecc.
Totale
0
0
1
27
0%
0%
3,7 %
100 %
Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara
ANALISI CRITICITA’
Dalla analisi dei dati, un gruppo formato
da Personale “ esperto “ ha individuato
nella inesattezza di
Paziente / lato / sede
la criticità più rilevante del percorso
Diagnostico – Assistenziale all’interno
del Dipartimento di Radiologia Clinica
Diagnostica ed Interventistica
Avviata analisi di FMEA - FMECA
Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara
ANALISI CRITICITA’
Processo di Accettazione, Esecuzione e Refertazione Indagini di Radiologia per Esterni
Richiesta esame di
radiologia
Accettazione Amministrativa
Presa in carico / Esecuzione
Esame
Refertazione
Ritiro Referto esame
radiologico
Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara
ANALISI CRITICITA’
Diagramma di Flusso " di accettazione, esecuzione e
refertazione esame di radiologia tradizionale per paz esterni non P.S."
Paz giunge in
accettazione
Indicazioni,
Correzione
anagrafica,
riprenotazione
CUP
no
Verifica dati
anagrafici, indirizzo e
n. tel
si
Identificazione
tipologia esame
no
Consultazione TSRM
si
Inserimento dati(3)
generali e quesito clinico
nel RIS: ESAME
ACCETTATO (A)
Stampa modulo ritiro
esame (compreso di
delega), etichetta.
Indicazioni(4)
La "Pratica"(5): viene
"trasferita" al TSRM
PREROGATIVA RIS
A
C
C
E
T
T
A
Z
I
O
N
E
Visualizzazione
documentazione
(prescrizione(1),
eventuale
prenotazione esame
(foglio CUP)
Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara
ANALISI CRITICITA’
RIS: analisi(6)
prescrizione
Chiamata paziente
dalla "sala d'attesa"
Identificazione paziente e
conduzione verso lo
spogliatoio della diagnostica
indicata
Anamnesi, quadro clinico.
Indicazioni sull'esecuzione
esame. Informazioni
Verifica Congruità Esame
E
S
E
C
U
Z
I
O
N
E
RIS: ESECUZIONE
esame (E)
RIS: compilazione scheda
di appropriatezza parziale
(Q)
RIS: inserimento(7)
quadro clinico nel RIS +
eventuali note
Esecuzione pratica
esame(9) in sala
CR: Identificazione cassette
schermata paz. + scansione
Visualizzazione
immagini monitor
imm.
scorrette
imm. corrette
Preparazione(10)
immagine per l'invio
Invio immagini al
PACS(11) ed
archivio legale
PACS: eventuale
masterizzazione cd
esame radiologico
mediante robot
Paz invitato a rivestirsi e,
successivamente, accompagnato
all'uscita
Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara
ANALISI CRITICITA’
R
E
F
E
R
T
A
Z
I
O
N
E
RIS-PACS: visualizzazione esame,
analisi informazioni cliniche e
compilazione scheda di
appropriatezza definitiva (Y-Z)
RIS-PACS: visualizzazioneanalisi radiogrammi
RIS-PACS: visualizzazione-esami
precedenti dello stesso paziente,
confronto
RIS-PACS:
REFERTAZIONE (R)
RIS-PACS: firma digitale
e stampa referto
Imbustatura eventuale
cd e referto cartaceo
per la consegna
Annotazioni e suddivisione buste
per spedizione al CUP o portineria
richiesta dal paz.
Spedizione/trasporto buste
Consegna busta
responso + cd o
referto al paz
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ANALISI CRITICITA’
Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara
Contromisure Individuate
Lista degli indicatori da monitorare annualmente.
N° errori identità/lato identificati all’atto dell’accettzione sul totale esami per esterni non Ps eseguiti nell’anno
N° errori identità/lato identificati all’atto dell’esecuzione sul totale esami per esterni non Ps eseguiti nell’anno
N° errori di identità/lato identificati all’atto di completamento procedura di esecuzione sul totale esami
per esterni non Ps eseguiti nell’anno
Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara
ESPERIENZA DI ROOT CAUSE ANALISYS
IMPORTANTE EVENTO MEDIATICO
Determinato da una perforazione intestinale
a seguito di indagine di Colonscopia Virtuale
(Colon –TC), complicanza possibile anche se rara.
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Ora
Attore
Azione
11.10
paziente
Si presenta
all’accettazione della
Radiologia per
sottoporsi a Colon Tac
infermiere
Accompagna il paziente
nell’ambulatorio della
sala TAC, lo fa
spogliare. Lo invita a
posizionarsi prono ed
introduce la sonda per
eseguire l’esame ed
insuffla manualmente
aria
Tecnico radiologia
Esegue gli scanogrammi
preliminari
all'esame.L’intestino
risulta stipato da
materiale fecale residuo
e l’indagine viene
interrotta.
Medico radiologo
Il pz. viene quindi preso
in carico e
riprogrammato dopo 2
giorni
Infermiere e Tecnico di
Radiologia
Il paziente riferisce
gonfiore e tensione e gli
viene spiegato che è una
conseguenza normale
dell’esame
CRITICITA’/
ERRORI
BUONE
PRATICHE
Non era prevista
raccolta consenso
specifico
Non prevista evidenza
documentale
dell'intervista inerente
la preparazione
Già attivato percorso
per consenso
per esame di Colon Tac
Golden Standard
prevede
l'insuffluzazione
meccanica di CO2
Viene riconsegnata
impegnativa al paziente
Non viene redatto un
referto da parte del
medico
Non identificata aria in
retroperitoneo
Ora
22.50
Attore
Azione
Criticità/errore
Buona pratica
Medico di Radiologia
Il paziente viene
trattenuto
prudenzialmente in
osservazione per circa
30 minuti senza
accusare alcun disturbo
Mancata informazione
rispetto all'osservazione
domiciliare della
tensione addominale
Prevista informazione
nella nuova procedura
del consenso
Paziente
Si allontana dalla
Radiologia
Medico Radiologia
Non referta gli esami
Paziente
Rientra in pronto
Soccorso
Medico di Guardia
Pervengono i referti
degli esami Radiografici
Non viene eseguita TC
Non chiesta consulenza
chirurgica
Determinare cause
• Non era prevista raccolta consenso specifico
• Non viene redatto un referto da parte del medico
• Non prevista evidenza documentale
dell'intervista inerente la preparazione
• Mancata informazione rispetto all'osservazione
domiciliare della tensione addominale
• Non eseguita consulenza da parte del Chirurgo
in Argenta
• Smarrimento della documentazione di
trasferimento
Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara
Pianificare soluzioni
• Nota di Dipartimento per documentare qualsiasi
atto
• Redazione di Consenso informato
• Refertare anche gli esami non eseguti
• Definizione Protocolli Operativi Emergenze
Chirurgiche Ps Argenta
• Registrazione Carico e Scarico Documentazione
da UslFe a AOSPFe
Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara
Verifica
Istituzione di una Commissione Interna che, a
distanza di 12 mesi, ha verificato l’efficacia
delle azioni di miglioramento in termini di
risposta clinico-organizzativa di fronte
all’eventuale ripetersi di eventi analoghi
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Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara