Lezioni II anno CdL Fisioterapia
I.
RIABILITAZIONE FRATTURE
OSTEOPOROTICHE (FEMORE) (25/10/07)
II. RIABILITAZIONE FRATTURE
OSTEOPOROTICHE (POLSO; VERTEBRE)
(31/10/07
III. RIABILITAZIONE LOMBALGIA E CENNI DI
MEDICINA MANUALE (8/11/07)
IV. SCALE DI VALUTAZIONE NELLE
MALATTIE DELL’APPARATO
LOCOMOTORE (15/11/07)
V. RIABILITAZIONE ARTROSI ARTO
INF.(6/12/07)
Francesca Cecchi
Fondazione Don C.Gnocchi ONLUS IRCCS, Firenze
RIABILITAZIONE DELLE
FRATTURE OSTEOPOROTICHE
OSTEOPOROSI
Definizione
Eziopatologia
Diminuzione della massa ossea da deterioramento microarchitettonico del
tessuto osseo stesso, con conseguente aumento del rischio di fratture.
Dal Greco ‘ossa’ e ‘poro’ : la struttura ossea diventa porosa e fragile
Squilibrio del metabolismo osseo : la funzione di riassorbimento
prevale su quella di neodeposizione
Esame clinico (anamnesi,esame obiettivo)
Terapia
Diagnosi
Quadro clinico
Sintomatologia
generalmente silente
fino alla frattura
•Attività fisica
•Farmaci
•Stile di vita (dieta, fumo, alcool)
Indagini strumentali
(misurazione massa ossea)
Indagini di laboratorio
markers di rimodellamento osseo
valutazione metabolismo
Tre fattori cardine
anche della prevenzione
FRATTURE OSTEOPOROTICHE
• Osteoporosi: 10-20% >80. Fattori di rischio:
età, sesso F; menopausa precoce, magrezza;
sedentarietà, fumo, alcool: postmenopausa:1/3
F ha OP
• l’osso porotico è più fragile: anche un piccolo
impatto può provocare una frattura
patologica
• a 70 aa: 1/2 F ha almeno 1 frattura da OP
• a 50 aa, il rischio di avere una frattura da
osteoporosi nel periodo successivo della vita
è 40% nella donna e 13% nell’uomo
FRATTURE OSTEOPOROTICHE
• rarefazione dell’osso trabecolare (corpi
vertebrali) favorisce il collasso per
microfratture con deformità a cuneo o a
vertebra di pesce
• indebolimento dell’osso lungo corticale
predispone a frattura post-trauma: le più
frequenti polso e femore
• LA FRATTURA DI FEMORE è quella
correlata al piu’ alto rischio di invalidita’
permanente
Incidenza delle principali fratture
Osteoporotiche nei due sessi
Numero di fratture per 100.000 persone
3000
Femmine
2500
Maschi
Femore
Vertebre
Radio distale
2000
1500
1000
500
0
50-54 60-54 70-74 80-84
55-59 65-69 75-79 85+
50-54 60-54 70-74 80-84
55-59 65-69 75-79 85+
Riggs BL, Melton LJ III, N Engl J Med, 1986
Trattamento delle fratture
GENERALITA’
• Riduzione: manipolazione dell’osso per restituire
il corretto posizionamento anatomico
– Conservativa
– Chirurgica
• Immobilizzazione:mantiene l’osso in posizione
corretta fino al consolidamento della frattura
– Conservativa (fasciatura; gesso; tutore)
– Chirurgica (fissatori esterni;mezzi di sintesi)
• Riabilitazione: restituzione della massima
autonomia funzionale
RIABILITAZIONE DELLA
FRATTURA DI FEMORE
Metodologia e Obiettivi
FRATTURA DI FEMORE
EPIDEMIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO
• Il rischio di frattura di femore si correla al grado
di osteoporosi e al rischio di cadute
• a 50 aa, il rischio di avere una frattura di femore
nel periodo successivo della vita è 17,5% nella
donna e 6% nell’uomo
• tassi di incidenza aumentano esponenzialmente
dai 65 in poi, raddoppiandosi circa ogni 5 aa (150490/100.000 nelle donne 80+)
• mortalità: 15-25%
• disabilità motoria: 60% (20% perde
deambulazione autonoma)
• costi (Italia): 205.000.000 Euro/anno
RIDUZIONE-IMMOBILIZZAZIONE:
INTERVENTO
planning preoperatorio
età biologica
deambulazione pre-frattura
vitalità testa femore
stabilità meccanica della frattura
osteosintesi
protesi
ESTREMO PROSSIMALE FEMORE
SEDE DI FRATTURA
• a: basicervicale
• b: mesocervicale
• c: basicervicale
• d: pertrocanterica
• e: intertrocanterica
SCOMPOSIZIONE – INCLINAZIONE RIMA
Garden
-
Pauwels
OSTEOSINTESI
VITI CEFALICHE – DHS – CHIODO GAMMA
PROTESI
VANTAGGI:
– Stabilità precoce
– Ottimi risultati
meccanici
SVANTAGGI:
– Costo
– Durata
CEMENTO?
PROTESI
• CEFALICA – BIARTICOLARE -TOTALE
VIA DI ACCESSO
• LOCUS MINORIS
RESISTENTIAE PER
LUSSAZIONE
• Posteriore: per via smussa tra
il grande e il medio gluteo
• Anterolaterale: tra il tensore
della fascia e il medio gluteo
• Laterale: tra il tensore della
fascia e il medio gluteo
RIABILITAZIONE
DOVE?
FASE PRECOCE:
RICOVERO IN ORTOPEDIA
FASE INTERMEDIA:
-SUL TERRITORIO
-RIABILITAZIONE INTENSIVA IN
REGIME DI RICOVERO
FASE TARDIVA:
SUL TERRITORIO
RIABILITAZIONE DOMICILIARE
QUANDO?
PAZIENTE CLINICAMENTE STABILE
BUON SUPPORTO FAMILIARE E SOCIALE
AMBIENTE DOMESTICO ADEGUATO
POSSIBILITA’ DI GARANTIRE LA
CONTINUITA’ TERAPEUTICA (PRESA IN
CARICO SUL TERRITORIO IN TEMPI BREVI)
RIABILITAZIONE DOMICILIARE
VANTAGGI:
PRECOCE REINSERIMENTO
MAGGIOR COINVOLGIMENTO DELA PAZIENTE E
DEI FAMILIARI NELLA TERAPIA
INTERVENTO RIABILITATIVO PERSONALIZZATO
COSTI RIDOTTI
SVANTAGGI:
MINORE POSSIBILITA’ DI MONITORAGGIO
MINORI FACILITAZIONI PER ESERCIZI PIU’
AVANZATI RISPETTO A PALESTRA
RIABILITAZIONE INTENSIVA
•VMD, approccio globale
•Prevenzione e gestione complicanze e
comorbidità
•Contatti con il chirurgo
•Impostazione e verifica del programma
di riabilitazione in équipe
•Modulazione del programma in base a:
Rx; dolore; clinica
VALUTAZIONE
MULTIDIMENSIONALE:
scheda infermieristica
2. posizionamenti (prevenzione decubito e lussazione)
3. trasferimenti (ausili; aiuto e sorveglianza)
4. abbigliamento
5. letto: attribuzione
6. sonno (stati confusionali; dolore)
7. decubiti
8. diuresi (ev.rimozione catetere; padella; prev decubiti)
9. medicazione ferita
10.prevenzione TVP
11.preparazione idroterapia
12.educazione del paziente (compliance/concordance)
13.lavoro in équipe
4. Abbigliamento: tuta larga; scarpe chiuse con suola antiscivolo
5. Letto: attribuzione del letto:comodino dalla parte operata; accesso
dalla parte operata (meglio il letto centrale); cancellini solo se pz
confuso o demente, previo coinvolgimento del medico e informazione
dei familiari: NON usare i cancellini per spostarsi nel letto, rischio di
lussazione!
6. Sonno: spesso è disturbato da dolore e da confusione mentale.
Il dolore nel postoperatorio è soprattutto nel movimento, generalmente
il paziente ha una terapia di base nei primi giorni e poi una al bisognocomunicazione non verbale del dolore in pazienti afasici o dementi-: il
dolore non trattato compromette il recupero (Feldt, Orthop Nurs 2000).
7. Stato confusionale: è spesso presente nel postoperatorio e predice
il recupero. Screening cognitivo, consulenza psicogeriatrica e
protocollo per il controllo del dolore riducono il delirio postoperatorio
come intensità e durata e predicono un migliore recupero funzionale
(Milisen et al. JAGS, 2001); la contenzione si usa rara mente, sempre
previo coinvolgimento del medico e informazione dei familiari .
Educazione del paziente:
E’importante la differenza tra compliance,
concordance e adhesion
Al paziente va insegnato ad:
utilizzare gli ausili per la mobilità
adottare le misure di sicurezza atte a ridurre il
rischio di lesioni
Criteri di risultato:
sarà in grado di descrivere le motivazioni degli
interventi
dimostrerà le misure atte ad aumentare la mobilità
(L. Juall Carpenito, 1996)
VALUTAZIONE
MULTIDIMENSIONALE
AUTONOMIA PREMORBOSA
PROBLEMI COGNITIVI (DEMENZA, STATO
CONFUSIONALE);
ALTERAZIONI TONO UMORE
(DEPRESSIONE; PHOBIC FEAR OF
FALLING)
PROBLEMATICHE ABITATIVE E/O
SOCIALI
VALUTAZIONE
MULTIDIMENSIONALE
INDICAZIONI CHIRURGICHE SU CARICO E ROM
DOLORE (VAS; Mc GILL)
MOBILITA’ (FIM; BARTHEL INDEX)
SCALE SPECIFICHE (ES. HARRIS
HIP SCALE)
VALUTAZIONE FISIOTERAPICA
Harris Hip scale (0-100)
DOLORE (0-44)
MOBILITA’ (ROM)
FUNZIONE:
DEAMBULAZIONE (ZOPPIA, SOSTEGNO,
DISTANZA PERCORSA)
ATTIVITA’ (GRADINI, SCARPE E CALZE;
STAZIONE SEDUTA, MEZZO TRASP PUBBLICO
Progetto riabilitativo individuale
Valutazione globale
del paziente
•Posizionamenti
•Trasferimenti
•Direzione del
movimento nel
trattamento passivo
•Tipo di trattamenti
•Tipo di esercizi
•Tempi di concessione
del carico
valutazione tecnica
dell’ intervento
RIABILITAZIONE OSTEOSINTESI
Riverticalizzazione precoce
(II-IV giornata) salvo eccezioni:
frattura instabile; demenza; complicanze
Ripresa graduale carico e deambulazione
(cammino con canadesi intorno ai 40 giorni)
Frequenti problemi meccanici, ma
no restrizioni di ROM rispetto a
PT!
RIABILITAZIONE PROTESI
Prevenzione della lussazione:
educazione del paziente e degli operatori
modifiche ambientali (cuneo, alza water,
infilacalze, calzascarpe, alzarsi, scale Sali as,
scendi ao)
Riverticalizzazione in II-IV giornata, con
ripresa rapida del carico e della
deambulazione
Risparmio iniziale dei muscoli sezionati
nel rinforzo muscolare
RIABILITAZIONE PROTESI
RIPRESA DEL CARICO:
OPINIONI MOLTO DIVERSE
VARIABILITA’ A SECONDA DEL TIPO DI
IMPIANTO, DELLA QUALITA’DELL’OSSO,
DEL DOLORE, DELLA COLLABORAZIONE
DEL PAZIENTE
Cameron e Brotzman (2005):
Cementate: come tollerato con deambulatore 6 set,
poi canadese. Non cementate: sfiorante con
deambulatore 6-12 sett, poi bastone 4-6 mesi
Prtotocolli accelerati: come tollerato con 2
canadesi dalla II set, 1 canadese dalla 3- 4 set
Protocollo di riabilitazione
• Educazione-ergonomia
• Mobilizzazione articolare
• Rinforzo muscolare:
esercizi isotonici, isometrici, isocinetici
(kinetron), a catena cinetica chiusa,
puleggioterapia
• Ripresa graduale del carico
e della deambulazione:
esercizi di equilibrio e postura, cammino
con ausili, ostacoli, piano inclinato, scale,
idrokinesiterapia
PALESTRA
• Lettini per
puleggioterapia
• Bilance per il feedback sul controllo del
carico
• Parallele con
percorso a ostacoli
variabili
IDROKINESITERAPIA
• Vantaggi:
– Lavoro in scarico
parziale
– Effetto termico
• Svantaggi:
– Costi
– Difficoltà di
utilizzo
• Controindicazioni
RIABILITAZIONE OSTEOSINTESI
protocollo generico
Set 1: standing; trasf l-p e al bagno con
deamb; controlo musc; ROM:
Es isometrici (QDRC; Glutei)
AROM: Heel slides, ankle pumps
Set 2-4: forza; ROM; forza aa sup:
stretching
AROM:hfl, ext, abd, add; mini-squats; wall
slides, pelvic tilt; es aa sup
Set 5-8: Ritorno a autonomia premorbosa:
ES fase 2 (ev contro res)
es.aerobici (4aa); superf.irreg
RIABILITAZIONE PTA
protocollo generico
Set 1: standing; trasf l-p e al bagno con
deamb; controlo musc; ROM:
Es isometrici (QDRC; Glutei)
AROM: Heel slides, ankle pumps
Set 2-4: forza; ROM; forza aa sup:
stretching
AROM:hfl, ext, abd, add; mini-squats; wall
slides, pelvic tilt; es aa sup
Set 5-8: Ritorno a autonomia premorbosa:
ES fase 2 (ev contro res)
es.aerobici (4aa); superf.irreg
COMORBIDITA’:
ricadute sul percorso riabilitativo
• Cardiopatia
• BPCO
• Insufficienza
venosa
• Artrosi
• AR
• Sindromi
Extrapiramidali
• Emiplegia
• Demenza
RIABILITAZIONE GERIATRICA
PRIORITA’ NEGLI OBIETTIVI
PRIMARIO:
rapido recupero dell’autonomia nelle
attività quotidiane e nel cammino
SECONDARIO:
recupero articolare e muscolare
ARTICOLARITA’ FUNZIONALE
ambiente
sociofamiliare
ambiente
fisico
comunicazione
APPROCCIO GLOBALE
motivazione
cadute
“fear of falling”
CONCLUSIONI
1. Competenza tecnica e
aggiornamento sui
trattamenti chirurgici e
i protocolli riabilitativi
2. Formazione degli
operatori in senso
geriatrico