SOCIO N°___________
QUOTA SOC./ ISCR. €. ______
Spett.le
Consiglio di Amministrazione
Via Galvani n.3
60020 Camerata Picena (AN)
OGGETTO : DOMANDA DI ADESIONE ALLA COOPERATIVA
Il sottoscritto............................................................................................... .................................
nato a..............................................................................................................Prov..... ....................
il..........................................., residente in............................................................... C.A.P............
Via.......................................................................................................................... ......N................
Tel................/..................................Fax............../..................................Tel.Cell............/...............
in qualità di titolate/legale rappresentante della Ditta di autotrasporto di merci c.to terzi :
RAGIONE SOCIALE.....................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Sede:Via...........................................................................................................................N...........
Localita':..................................................................................................C.A.P............ ................
C.F........................................................................................P.IVA.............................. .................
TEL................../..........................................FAX................../.......................... ..............................
ALLEGATI :
a)CERTIFICATO DELLA CAMERA DI COMMERCIO
b)CERTIFICATO ISCRIZIONE ALL’ALBO TRASPORTATORI C.TO TERZI
c) DOCUMENTO RICONOSCIMENTO TITOLARE/AMMINISTRATORE/PRESIDENTE
CHIEDE
di essere ammesso/di ammettere la ditta sopra citata quale socio a codesta Cooperativa.
Dichiara di osservare lo Statuto Sociale, i regolamenti e le deliberazioni degli Organi Sociali della
Cooperativa.
Prende visione dell’allegato: Norme e Condizioni per il pagamento differito dei pedaggi tramite
VIACARD di conto corrente e Norme e Condizioni per il pagamento del servizio Telepass con
VIACARD accetta di sottoscrivere e di versare N.1 Quota di Capitale Sociale per Euro
51,64(cinquantuno/64), e la Quota di Iscrizione fissata in Euro 148,36 per aziende fino a cinque
mezzi, ed €.198,36 per aziende con oltre cinque mezzi.
AUTOMEZZI
AZIENDALI
1) TARGA ___________________ EURO ______
11)TARGA ___________________ EURO ______
2) TARGA ___________________ EURO ______
12)TARGA ___________________ EURO ______
3) TARGA ___________________ EURO ______
13)TARGA ___________________ EURO ______
4) TARGA ___________________ EURO ______
14)TARGA ___________________ EURO ______
5) TARGA ___________________ EURO ______
15)TARGA ___________________ EURO ______
6) TARGA ___________________ EURO ______
16)TARGA ___________________ EURO ______
7) TARGA ___________________ EURO ______
17)TARGA ___________________ EURO ______
8) TARGA ___________________ EURO ______
18)TARGA ___________________ EURO ______
9) TARGA ___________________ EURO ______
19)TARGA ___________________ EURO ______
10)TARGA __________________ EURO ______
20)TARGA ___________________ EURO ______
SERVIZI RICHIESTI :
VIACARD N° ___TELEPASS IT N° ___TELEPASS EU N°____CARTE CARBUR. N°____
TESSERE TRAFORI N°__ CARTE TRAGHETTI IT N°___CARTE TRAGHETTI UK N°___
SIM N°__ TITOLI ESTERI N°__ ALTRI SERVIZI : __
DOCUMENTI PRESENTATI:
 SEPA
 ASS.NE CREDITO COMMERCIALE
 FIDEIUSSIONE €_____________
 COPIA FATTURA AUTOSTRADA
 COPIA FATTURA TRAFORI –CARBURANTE-TRAGHETTI COPIA LIBRETTO CIRCOLAZIONE DEI MEZZI
 AUTORIZZAZIONE TRASFERIMENTO TELEPASS
 INFORMATIVA PRIVACY
 @ __________________________
 @PEC ______________________
 NS COMPETENZE GESTIONE SERVIZI :_________________________________
 NOTE___________________________________________________________________
Camerata Picena, li ______________________
IL RICHIEDENTE
_________________________________