asd G RUPPO S UB O SPEDALE - La Spezia
DOMANDA D’ISCRIZIONE AL CORSO 2015
Il/la Sottoscritto/a
in qualità di genitore/tutore di (indicare di seguito i dati del minore)
Nato/a a
Residente a
Via
Telefono:
e-mail:
Massimo brevetto:
Prov.(stato)
N°
Cellulare:
N°
il
Prov.
CAP
C.Fiscale
Fax:
Preferenza comunicazioni:  posta  mail  sms
Didattica
CHIEDE essere iscritto come socio all’a.s.d. Gruppo Sub Ospedale La Spezia e di essere ammesso a frequentare il corso per
conseguire il brevetto di:
SOMMOZZATORE SPORTIVO DI 1° GRADO AR
SI IMPEGNA A rispettare lo statuto ed i regolamenti interni della società, le norme del corso e le norme di riferimento
dell’attività subacquea (Circolare Normativa dell’ Attività Didattica e Percorso Didattico Subacqueo FIPSAS) nonché tutte le
disposizioni che il Consiglio Direttivo riterrà opportuno emanare in futuro; tali documenti sono consultabili sul sito
internet dell’associazione all’indirizzo www.gso.laspezia.it o facendone richiesta al Consiglio Direttivo della Società.
SOLLEVO la società da qualsiasi responsabilità nel caso di danni e/o infortuni subiti e/o causati a me stesso e/o terzi
durante lo svolgimento delle attività sociali.
REQUISITI DI ACCESSO: Sufficiente abilità natatoria.
DOCUMENTI RICHIESTI: Certificato medico per attività sportiva non agonistica, n. 1 foto tessera.
IL COSTO del corso, fissato in €. 330,00, potrà essere versato:
in unica soluzione o, previo anticipo di almeno €. 100,00, nel seguente modo
All’iscrizione
€.
Il Segretario
A fine corso
€.
Il Segretario
N.B. tale quota comprende: tesseramento, assicurazione (AIG EUROPE S.A./DAN), kit didattico, ingresso in piscina,
uso delle attrezzature (bombole + ricariche, erogatore e gav), brevetto internazionale FIPSAS/CMAS formato credit card;
non comprende: trasporto delle attrezzature, spese per le uscite in mare (carburante, pedaggi ecc.) e tutto quanto non
compreso nella voce “comprende”.
IL CORSO sarà articolato in tre moduli distinti: teorico c/o sede UISP V.XXIV Maggio, 353 - pratico in Bacino
Delimitato c/o Piscina c/o Istituto Fossati loc. Bragarina - pratico in Acque Libere n. 6 uscite.
Il conseguimento del brevetto è subordinato alla presenza del numero di lezioni previste dal percorso
didattico FIPSAS relativo al corso frequentato.
OGNI ALLIEVO dovrà essere dotato della seguente attrezzatura personale:
per le lezioni in BD: pinne, maschera, boccaglio, cuffia e zavorra; per le uscite in AL: muta completa, strumentazione
(computer subacqueo e/o orologio+profondimetro).
L’ISCRIZIONE COMPORTA L’ACCETTAZIONE DELLE NORME DEL PRESENTE MODULO
Oggetto: Informativa associato ai sensi della legge 675 del 31/12/1996.
In relazione al rapporto che s’instaura con l’odierna sottoscrizione e ritiro della tessera ed in osservanza alla disposizione in oggetto la informiamo che:
1. I dati personali riportati sulla predetta tessera sono necessari per comprovare l’avvenuta adesione e saranno trattati su supporto magnetico e cartaceo da soggetti
autorizzati all’assolvimento di tali compiti con i vincoli imposti dalla legge 675/96.
I dati in argomento saranno comunicati per ragioni di cui al punto 1 a soggetti istituzionalmente preposti all’organizzazione delle attività di riferimento della società
(FIPSAS, UISP, CONI).
3. Che titolare, responsabile e incaricato del trattamento è il Presidente della Società
Autorizzo la segreteria e la Presidenza della Società ad utilizzare i miei dati personali così come contenuti nella modulistica d’iscrizione nei termini e nelle
norme consentiti dalla legge.
Autorizzo, per finalità istituzionali/divulgative, all’uso di riprese video-fotografiche eseguite durante l’attività svolta, concedendo tale diritto a titolo gratuito.
2.
__________________ li _______________
( Luogo )
( Data )
___________________________________________________
L’allievo o il Genitore/Tutore se minore (Firma leggibile)
asd GRUPPO SUB OSPEDALE – sede legale: Via del Forno, 15 c/o Ospedale Felettino – 19125 La Spezia - Cod.Fisc. 91046550116
sede operativa: Viale Fieschi 40/B (sotto lo stadio A. Picco) – Sito Internet: www.gso.laspezia.it - Email: [email protected]
asd G RUPPO S UB O SPEDALE - La Spezia
DOMANDA D’ISCRIZIONE AL CORSO 2015
Il/la Sottoscritto/a
in qualità di genitore/tutore di (indicare di seguito i dati del minore)
Nato/a a
Residente a
Via
Telefono:
e-mail:
Massimo brevetto:
Prov.(stato)
N°
Cellulare:
N°
il
Prov.
CAP
C.Fiscale
Fax:
Preferenza comunicazioni:  posta  mail  sms
Didattica
CHIEDE essere iscritto come socio all’a.s.d. Gruppo Sub Ospedale La Spezia e di essere ammesso a frequentare il corso per
conseguire il brevetto di:
SOMMOZZATORE SPORTIVO DI 2° GRADO AR
CON MATERIA COMPLEMENTARE: IMMERSIONE NOTTURNA E/O VISIBILITA’ LIMITATA
SI IMPEGNA A rispettare lo statuto ed i regolamenti interni della società, le norme del corso e le norme di riferimento
dell’attività subacquea (Circolare Normativa dell’ Attività Didattica e Percorso Didattico Subacqueo FIPSAS) nonché tutte le
disposizioni che il Consiglio Direttivo riterrà opportuno emanare in futuro; tali documenti sono consultabili sul sito
internet dell’associazione all’indirizzo www.gso.laspezia.it o facendone richiesta al Consiglio Direttivo della Società.
SOLLEVO la società da qualsiasi responsabilità nel caso di danni e/o infortuni subiti e/o causati a me stesso e/o terzi
durante lo svolgimento delle attività sociali.
REQUISITI DI ACCESSO: Brevetto di 1° grado (P1) o equiparato
DOCUMENTI RICHIESTI: Certificato medico per attività sportiva non agonistica, n. 1 foto tessera
IL COSTO del corso, fissato in €. 330,00, potrà essere versato:
in unica soluzione o, previo anticipo di almeno €. 100,00, nel seguente modo
All’iscrizione
€.
Il Segretario
A fine corso
€.
Il Segretario
N.B. tale quota comprende: tesseramento, assicurazione (AIG EUROPE S.A./DAN), kit didattico, ingresso in piscina,
uso delle attrezzature (bombole + ricariche, erogatore e gav), brevetto internazionale FIPSAS/CMAS formato credit card;
non comprende: trasporto delle attrezzature, spese per le uscite in mare (carburante, pedaggi ecc.) e tutto quanto non
compreso nella voce “comprende”.
IL CORSO sarà articolato in tre moduli distinti: teorico c/o sede operativa GSO - pratico in Bacino Delimitato c/o Piscina
Mori (accanto allo stadio A. Picco) - pratico in Acque Libere n. 6 uscite.
Il conseguimento del brevetto è subordinato alla presenza del numero di lezioni previste dal percorso
didattico FIPSAS relativo al corso frequentato.
OGNI ALLIEVO dovrà essere dotato della seguente attrezzatura personale:
per le lezioni in BD: pinne, maschera, boccaglio, cuffia e zavorra; per le uscite in AL: muta completa, strumentazione
(computer subacqueo e/o orologio+profondimetro), segnale sparabile
L’ISCRIZIONE COMPORTA L’ACCETTAZIONE DELLE NORME DEL PRESENTE MODULO
Oggetto: Informativa associato ai sensi della legge 675 del 31/12/1996.
In relazione al rapporto che s’instaura con l’odierna sottoscrizione e ritiro della tessera ed in osservanza alla disposizione in oggetto la informiamo che:
1. I dati personali riportati sulla predetta tessera sono necessari per comprovare l’avvenuta adesione e saranno trattati su supporto magnetico e cartaceo da soggetti
autorizzati all’assolvimento di tali compiti con i vincoli imposti dalla legge 675/96.
I dati in argomento saranno comunicati per ragioni di cui al punto 1 a soggetti istituzionalmente preposti all’organizzazione delle attività di riferimento della società
(FIPSAS, UISP, CONI).
3. Che titolare, responsabile e incaricato del trattamento è il Presidente della Società
Autorizzo la segreteria e la Presidenza della Società ad utilizzare i miei dati personali così come contenuti nella modulistica d’iscrizione nei termini e nelle
norme consentiti dalla legge.
Autorizzo, per finalità istituzionali/divulgative, all’uso di riprese video-fotografiche eseguite durante l’attività svolta, concedendo tale diritto a titolo gratuito.
2.
__________________ li _______________
( Luogo )
( Data )
___________________________________________________
L’allievo o il Genitore/Tutore se minore (Firma leggibile)
asd GRUPPO SUB OSPEDALE – sede legale: Via del Forno, 15 c/o Ospedale Felettino – 19125 La Spezia - Cod.Fisc. 91046550116
sede operativa: Viale Fieschi 40/B (sotto lo stadio A. Picco) – Sito Internet: www.gso.laspezia.it - Email: [email protected]
asd G RUPPO S UB O SPEDALE - La Spezia
DOMANDA D’ISCRIZIONE AL CORSO 2015
Il/la Sottoscritto/a
in qualità di genitore/tutore di (indicare di seguito i dati del minore)
Nato/a a
Prov.(stato)
Residente a
CAP
Via
N°
C.Fiscale
Telefono:
Cellulare:
e-mail:
Preferenza comunicazioni: 
Massimo brevetto:
N°
il
Prov.
Fax:
posta  mail  sms
Didattica
CHIEDE essere iscritto come socio all’a.s.d. Gruppo Sub Ospedale La Spezia e di essere ammesso a frequentare il corso per conseguire il
brevetto di:
SOMMOZZATORE SPORTIVO DI 3° GRADO AR
C/MAT.COMPLEMENTARI: IMM. IN CORRENTE E PROFONDA / ORIENTAMENTO E NAVIGAZIONE
SI IMPEGNA A rispettare lo statuto ed i regolamenti interni della società, le norme del corso e le norme di riferimento
dell’attività subacquea (Circolare Normativa dell’Attività Didattica e Percorso Didattico Subacqueo FIPSAS) nonché tutte le
disposizioni che il Consiglio Direttivo riterrà opportuno emanare in futuro; tali documenti sono consultabili sul sito internet
dell’associazione all’indirizzo www.gso.laspezia.it o facendo richiesta al Consiglio Direttivo della Società.
SOLLEVO la società da qualsiasi responsabilità nel caso di danni e/o infortuni subiti e/o causati a me stesso e/o terzi
durante lo svolgimento delle attività sociali.
REQUISITI DI ACCESSO: Brevetto di 2° grado (P2) o equiparato, Almeno 30 immersioni negli ultimi due anni certificate
sul libretto federale e N.2 materie complementari conseguibili durante il corso di 3° grado (oltre a quella già conseguita nel
2° grado)
DOCUMENTI RICHIESTI: Certificato medico per attività sportiva non agonistica, n. 1 foto tessera
IL COSTO del corso, fissato in €. 330,00, potrà essere versato:
in unica soluzione o, previo anticipo di almeno €. 100,00, nel seguente modo
All’iscrizione
€.
Il Segretario
A fine corso
€.
Il Segretario
N.B. tale quota comprende: tesseramento, assicurazione (AIG EUROPE S.A./DAN), kit didattico, ingresso in piscina, uso
delle attrezzature (bombole + ricariche, erogatore e gav), brevetto internazionale FIPSAS/CMAS formato credit card; non
comprende: trasporto delle attrezzature, spese per le uscite in mare (carburante, pedaggi ecc.) e tutto quanto non compreso
nella voce “comprende”.
IL CORSO sarà articolato in tre moduli distinti: teorico c/o sede operativa GSO - pratico in Bacino Delimitato c/o Piscina
Mori (accanto allo stadio A. Picco) - pratico in Acque Libere n. 6 uscite.
Il conseguimento del brevetto è subordinato alla presenza del numero di lezioni previste dal percorso didattico
FIPSAS relativo al corso frequentato.
OGNI ALLIEVO dovrà essere dotato della seguente attrezzatura personale:
per le lezioni in BD: pinne, maschera, boccaglio, cuffia e zavorra; per le uscite in AL: muta completa, strumentazione
(computer subacqueo e/o orologio+profondimetro), segnale sparabile
L’ISCRIZIONE COMPORTA L’ACCETTAZIONE DELLE NORME DEL PRESENTE MODULO
Oggetto: Informativa associato ai sensi della legge 675 del 31/12/1996.
In relazione al rapporto che s’instaura con l’odierna sottoscrizione e ritiro della tessera ed in osservanza alla disposizione in oggetto la informiamo che:
1. I dati personali riportati sulla predetta tessera sono necessari per comprovare l’avvenuta adesione e saranno trattati su supporto magnetico e
cartaceo da soggetti
autorizzati all’assolvimento di tali compiti con i vincoli imposti dalla legge 675/96.
2. I dati in argomento saranno comunicati per ragioni di cui al punto 1 a soggetti istituzionalmente preposti all’organizzazione delle attività di riferimento della società
(FIPSAS, UISP, CONI).
3. Che titolare, responsabile e incaricato del trattamento è il Presidente della Società
Autorizzo la segreteria e la Presidenza della Società ad utilizzare i miei dati personali così come contenuti nella modulistica d’iscrizione nei termini e nelle norme
consentiti dalla legge.
Autorizzo, per finalità istituzionali/divulgative, all’uso di riprese video-fotografiche eseguite durante l’attività svolta, concedendo tale diritto a titolo gratuito.
__________________ li _______________
( Luogo )
( Data )
___________________________________________________
L’allievo o il Genitore/Tutore se minore (Firma leggibile)
asd GRUPPO SUB OSPEDALE – sede legale: Via del Forno, 15 c/o Ospedale Felettino – 19125 La Spezia - Cod.Fisc. 91046550116
sede operativa: Viale Fieschi 40/B (sotto lo stadio A. Picco) – Sito Internet: www.gso.laspezia.it - Email: [email protected]
asd G RUPPO S UB O SPEDALE - La Spezia
DOMANDA D’ISCRIZIONE AL CORSO 2015
Il/la Sottoscritto/a
in qualità di genitore/tutore di (indicare di seguito i dati del minore)
Nato/a a
Residente a
Via
Telefono:
e-mail:
Massimo brevetto:
Prov.(stato)
N°
Cellulare:
N°
il
Prov.
CAP
C.Fiscale
Fax:
Preferenza comunicazioni:  posta  mail  sms
Didattica
CHIEDE essere iscritto come socio all’a.s.d. Gruppo Sub Ospedale La Spezia e di essere ammesso a frequentare il corso
per conseguire il brevetto di (spuntare il corso prescelto):
APNEISTA DI □ 1° GRADO □ 2° GRADO □ 3° GRADO
SI IMPEGNA A rispettare lo statuto ed i regolamenti interni della società, le norme del corso e le norme di riferimento
dell’attività subacquea (Circolare Normativa dell’ Attività Didattica e Percorso Didattico Subacqueo FIPSAS) nonché tutte
le disposizioni che il Consiglio Direttivo riterrà opportuno emanare in futuro; tali documenti sono consultabili sul sito
internet dell’associazione all’indirizzo www.gso.laspezia.it o facendone richiesta al Consiglio Direttivo della Società.
SOLLEVO la società da qualsiasi responsabilità nel caso di danni e/o infortuni subiti e/o causati a me stesso e/o terzi
durante lo svolgimento delle attività sociali.
REQUISITI DI ACCESSO: Sufficiente abilità natatoria o 1° / 2° grado apnea (o equiparati)
DOCUMENTI RICHIESTI: Certificato medico per attività sportiva non agonistica, n. 1 foto tessera
IL COSTO del corso, fissato in €. 220,00, potrà essere versato in unica soluzione o nel seguente modo:
All’iscrizione
€.
Il Segretario
A fine corso
€.
Il Segretario
N.B. tale quota comprende: tesseramento, assicurazione (AIG EUROPE S.A./DAN), kit didattico, ingresso in piscina,
uso delle attrezzature, brevetto internazionale FIPSAS/CMAS formato credit card; non comprende: trasporto delle
attrezzature, spese per le uscite in mare (carburante, pedaggi ecc.) e tutto quanto non compreso nella voce “comprende”.
IL CORSO sarà articolato in tre moduli distinti: teorico c/o sede operativa GSO - pratico in Bacino Delimitato c/o Piscina
c/o Istituto Fossati loc. Bragarina - pratico in Acque Libere n. 4 uscite.
Il conseguimento del brevetto è subordinato alla presenza del numero di lezioni previste dal percorso
didattico FIPSAS relativo al corso frequentato.
OGNI ALLIEVO dovrà essere dotato della seguente attrezzatura personale:
per le lezioni in BD: pinne, maschera, boccaglio, cuffia e zavorra; per le uscite in AL: muta completa, strumentazione
(computer subacqueo per apnea e/o orologio+profondimetro), boa segna sub con sagola
L’ISCRIZIONE COMPORTA L’ACCETTAZIONE DELLE NORME DEL PRESENTE MODULO
Oggetto: Informativa associato ai sensi della legge 675 del 31/12/1996.
In relazione al rapporto che s’instaura con l’odierna sottoscrizione e ritiro della tessera ed in osservanza alla disposizione in oggetto la informiamo che:
1. I dati personali riportati sulla predetta tessera sono necessari per comprovare l’avvenuta adesione e saranno trattati su supporto magnetico e cartaceo da soggetti
autorizzati all’assolvimento di tali compiti con i vincoli imposti dalla legge 675/96.
I dati in argomento saranno comunicati per ragioni di cui al punto 1 a soggetti istituzionalmente preposti all’organizzazione delle attività di riferimento della società
(FIPSAS, UISP, CONI).
3. Che titolare, responsabile e incaricato del trattamento è il Presidente della Società
Autorizzo la segreteria e la Presidenza della Società ad utilizzare i miei dati personali così come contenuti nella modulistica d’iscrizione nei termini e nelle
norme consentiti dalla legge.
Autorizzo, per finalità istituzionali/divulgative, all’uso di riprese video-fotografiche eseguite durante l’attività svolta, concedendo tale diritto a titolo gratuito.
2.
__________________ li _______________
( Luogo )
( Data )
___________________________________________________
L’allievo o il Genitore/Tutore se minore (Firma leggibile)
asd GRUPPO SUB OSPEDALE – sede legale: Via del Forno, 15 c/o Ospedale Felettino – 19125 La Spezia - Cod.Fisc. 91046550116
sede operativa: Viale Fieschi 40/B (sotto lo stadio A. Picco) – Sito Internet: www.gso.laspezia.it - Email: [email protected]
asd G RUPPO S UB O SPEDALE - La Spezia
DOMANDA D’ISCRIZIONE AL CORSO 2015
Il/la Sottoscritto/a
in qualità di genitore/tutore di (indicare di seguito i dati del minore)
Nato/a a
Residente a
Via
Telefono:
e-mail:
Massimo brevetto:
Prov.(stato)
N°
Cellulare:
N°
il
Prov.
CAP
C.Fiscale
Fax:
Preferenza comunicazioni:  posta  mail  sms
Didattica
CHIEDE essere iscritto come socio all’a.s.d. Gruppo Sub Ospedale La Spezia e di essere ammesso a frequentare il corso per
conseguire il brevetto di (spuntare il corso prescelto):
[a] Orientamento e navigazione subacquea
[d] Immersioni su relitti e secche
[b] Immersioni notturne e/o visibilità limitata
[e] Immersione in corrente, profonda o nel blu
[c] Immersioni con muta stagna
[f] Immersioni fuori curva
SI IMPEGNA A rispettare lo statuto ed i regolamenti interni della società, le norme del corso e le norme di riferimento
dell’attività subacquea (Circolare Normativa dell’ Attività Didattica e Percorso Didattico Subacqueo FIPSAS) nonché tutte le
disposizioni che il Consiglio Direttivo riterrà opportuno emanare in futuro; tali documenti sono consultabili sul sito
internet dell’associazione all’indirizzo www.gso.laspezia.it o facendone richiesta al Consiglio Direttivo della Società.
SOLLEVO la società da qualsiasi responsabilità nel caso di danni e/o infortuni subiti e/o causati a me stesso e/o terzi
durante lo svolgimento delle attività sociali.
REQUISITI DI ACCESSO: a) 15 anni/2° grado b) 14 anni/1° grado/10 imm. c) 14 anni/1° grado/20 imm. d) 16
anni/3°grado/30 imm. e) 16 anni/3°grado/20 imm. f) 18 anni/3° grado/30 imm.(10>-30 mt di cui 3 in ultimi 6 mesi)
DOCUMENTI RICHIESTI: Certificato medico per attività sportiva non agonistica, n. 1 foto tessera
IL COSTO del corso, fissato in €. 100,00/cad, potrà essere versato in unica soluzione o nel seguente modo:
All’iscrizione
€.
Il Segretario
A fine corso
€.
Il Segretario
N.B. tale quota comprende: tesseramento, assicurazione (AIG EUROPE S.A./DAN), materiale didattico (se previsto),
ingresso in piscina, uso delle attrezzature, brevetto internazionale FIPSAS/CMAS formato credit card; non comprende:
trasporto delle attrezzature, spese per le uscite in mare (carburante, pedaggi ecc.) e tutto quanto non compreso nella voce
“comprende”.
IL CORSO sarà articolato in tre moduli distinti: teorico c/o sede operativa GSO o altra aula preposta - pratico in Bacino
Delimitato c/o Piscina c/o Istituto Fossati loc. Bragarina o altra disponibile - pratico in Acque Libere n. 2 uscite.
Il conseguimento del brevetto è subordinato alla presenza del numero di lezioni previste dal percorso
didattico FIPSAS relativo al corso frequentato.
OGNI ALLIEVO dovrà essere dotato della seguente attrezzatura personale:
per le lezioni in BD: pinne, maschera, boccaglio, cuffia e zavorra; per le uscite in AL: muta completa, strumentazione
(computer subacqueo e/o orologio+profondimetro), segnale sparabile
L’ISCRIZIONE COMPORTA L’ACCETTAZIONE DELLE NORME DEL PRESENTE MODULO
Oggetto: Informativa associato ai sensi della legge 675 del 31/12/1996.
In relazione al rapporto che s’instaura con l’odierna sottoscrizione e ritiro della tessera ed in osservanza alla disposizione in oggetto la informiamo che:
1. I dati personali riportati sulla predetta tessera sono necessari per comprovare l’avvenuta adesione e saranno trattati su supporto magnetico e cartaceo da soggetti
autorizzati all’assolvimento di tali compiti con i vincoli imposti dalla legge 675/96.
I dati in argomento saranno comunicati per ragioni di cui al punto 1 a soggetti istituzionalmente preposti all’organizzazione delle attività di riferimento della società
(FIPSAS, UISP, CONI).
3. Che titolare, responsabile e incaricato del trattamento è il Presidente della Società
Autorizzo la segreteria e la Presidenza della Società ad utilizzare i miei dati personali così come contenuti nella modulistica d’iscrizione nei termini e nelle
norme consentiti dalla legge.
Autorizzo, per finalità istituzionali/divulgative, all’uso di riprese video-fotografiche eseguite durante l’attività svolta, concedendo tale diritto a titolo gratuito.
2.
__________________ li _______________
( Luogo )
( Data )
___________________________________________________
L’allievo o il Genitore/Tutore se minore (Firma leggibile)
asd GRUPPO SUB OSPEDALE – sede legale: Via del Forno, 15 c/o Ospedale Felettino – 19125 La Spezia - Cod.Fisc. 91046550116
sede operativa: Viale Fieschi 40/B (sotto lo stadio A. Picco) – Sito Internet: www.gso.laspezia.it - Email: [email protected]
asd G RUPPO S UB O SPEDALE - La Spezia
DOMANDA D’ISCRIZIONE AL CORSO 2015
Il/la Sottoscritto/a
in qualità di genitore/tutore di (indicare di seguito i dati del minore)
Nato/a a
Residente a
Via
Telefono:
e-mail:
Massimo brevetto:
Prov.(stato)
N°
Cellulare:
N°
il
Prov.
CAP
C.Fiscale
Fax:
Preferenza comunicazioni:  posta  mail  sms
Didattica
CHIEDE di essere iscritto come socio all’a.s.d. Gruppo Sub Ospedale La Spezia e di essere ammesso a frequentare il corso per
conseguire il brevetto di (spuntare il corso prescelto):
BIOLOGIA MARINA E ACQUE INTERNE DI:
□ 1° GRADO
□ 2° GRADO
SI IMPEGNA a rispettare lo statuto ed i regolamenti interni della società, le norme del corso e le norme di riferimento
dell’attività subacquea (Circolare Normativa dell’ Attività Didattica e Percorso Didattico Subacqueo FIPSAS) nonché tutte le
disposizioni che il Consiglio Direttivo riterrà opportuno emanare in futuro; tali documenti sono consultabili sul sito
internet dell’associazione all’indirizzo www.gso.laspezia.it o facendone richiesta al Consiglio Direttivo della Società.
SOLLEVO la società da qualsiasi responsabilità nel caso di danni e/o infortuni subiti e/o causati a me stesso e/o terzi
durante lo svolgimento delle attività sociali.
REQUISITI MINIMI DI ACCESSO: brevetto di 1° grado ARA (P1) o equiparato o 1° grado apnea (o equiparato)
DOCUMENTI RICHIESTI: Certificato medico per attività sportiva non agonistica, n. 1 foto tessera
IL COSTO del corso, fissato in €. 130,00, potrà essere versato in unica soluzione o nel seguente modo:
All’iscrizione
€.
Il Segretario
A fine corso
€.
Il Segretario
N.B. tale quota comprende: tesseramento, assicurazione (AIG EUROPE S.A./DAN), kit didattico, uso delle attrezzature,
brevetto internazionale FIPSAS/CMAS formato credit card; non comprende: trasporto delle attrezzature, spese per le
uscite in mare (carburante, pedaggi ecc.) e tutto quanto non compreso nella voce “comprende”.
IL CORSO sarà articolato in tre moduli distinti: teorico c/o sede operativa G.S.O. Viale Fieschi o altra aula preposta pratico in Acque Libere n. 2 uscite – eventuali analisi in laboratorio.
Il conseguimento del brevetto è subordinato alla presenza del numero di lezioni previste dal percorso
didattico FIPSAS relativo al corso frequentato.
OGNI ALLIEVO dovrà essere dotato della seguente attrezzatura personale:
muta completa, strumentazione (computer subacqueo e/o orologio+profondimetro), segnale sparabile o boa segna sub con
sagola
L’ISCRIZIONE COMPORTA L’ACCETTAZIONE DELLE NORME DEL PRESENTE MODULO
Oggetto: Informativa associato ai sensi della legge 675 del 31/12/1996.
In relazione al rapporto che s’instaura con l’odierna sottoscrizione e ritiro della tessera ed in osservanza alla disposizione in oggetto la informiamo che:
4. I dati personali riportati sulla predetta tessera sono necessari per comprovare l’avvenuta adesione e saranno trattati su supporto magnetico e cartaceo da soggetti
autorizzati all’assolvimento di tali compiti con i vincoli imposti dalla legge 675/96.
I dati in argomento saranno comunicati per ragioni di cui al punto 1 a soggetti istituzionalmente preposti all’organizzazione delle attività di riferimento della società
(FIPSAS, UISP, CONI).
6. Che titolare, responsabile e incaricato del trattamento è il Presidente della Società
Autorizzo la segreteria e la Presidenza della Società ad utilizzare i miei dati personali così come contenuti nella modulistica d’iscrizione nei termini e nelle
norme consentiti dalla legge.
Autorizzo, per finalità istituzionali/divulgative, all’uso di riprese video-fotografiche eseguite durante l’attività svolta, concedendo tale diritto a titolo gratuito.
5.
__________________ li _______________
( Luogo )
( Data )
___________________________________________________
L’allievo o il Genitore/Tutore se minore (Firma leggibile)
asd GRUPPO SUB OSPEDALE – sede legale: Via del Forno, 15 c/o Ospedale Felettino – 19125 La Spezia - Cod.Fisc. 91046550116
sede operativa: Viale Fieschi 40/B (sotto lo stadio A. Picco) – Sito Internet: www.gso.laspezia.it - Email: [email protected]