Sedazione Palliativa/Terminale
Indicazioni
Indicazioni
• Giustificazione clinica
• Giustificazione etica
Giustificazione clinica
Indicazioni (1)
• Situazioni cliniche acute con rischio di morte
imminente
– Distress respiratorio refrattario, ingravescente, caratterizza
sensazione di morte imminente per soffocamento,
accompagnato da crisi di panico angosciante
– Sanguinamenti massivi giudicati refrattari al trattamento
chirurgico o con altri mezzi, soprattutto a carico delle vie
digestive e respiratorie
Giustificazione clinica
Indicazioni (2)
Sintomi (fisici) refrattari alla terapia
• La dispnea -35-50% dei casi- (Morita T. -Kohara H. -Salacz ME)
• Il delirio iperattivo -30-45% dei casi-(Cameron D. - Faisinger R.)
• L’irrequietezza psicomotoria e l’ansia 20% dei casi (Burke A –
Cowan J. )
• La nausea ed il vomito incoercibile in caso di occlusione intestinale
sono rilevati nel 25% dei casi. (Morita T, Salacz ME)
• Il dolore refrattario è riportato raramente (5%) (Morita T, Salacz
ME)
Il sintomo refrattario
un sintomo che non è controllato in modo adeguato, malgrado
sforzi tesi a identificare un trattamento che sia tollerabile,
efficace, praticato da un esperto e che non comprometta lo
stato di coscienza*
Il sintomo difficile
risponde, entro un tempo tollerabile per il malato, ad un
trattamento palliativo invasivo o non invasivo.
Il concetto di refrattiaretà è meglio definibile per i sintomi fisici
che per i sintomi non fisici
*Broeckaert B, Olarte JMN. Sedation in palliative care: facts and concepts. In: Ten Have-Clark eds. the
athic of palliative care. Open University Press 2002: 166-180
Giustificazione clinica
Indicazioni (3)
• Distress psicologico
–
–
–
–
–
Angoscia
Panico
Ansia
Terrore
Agitazione
con caratteristiche di persistenza e di intollerabilità
per il malato.
*
Morita T et al. Definition of sedation for symptom relief: a sistematic literature review and a proposal of operational criteria: JPain Symp.
Manage 2002;24: 447-453
*
I principali elementi costitutivi del
distress psicologico
– Perdita del senso e del valore della vita (61%)
– Sensazione di dipendenza e di essere di peso per
gli altri (48%)
– Ansia, panico, paura della morte (33%)
– Desiderio di controllare il tempo della propria
morte (24%)
– Senso di abbandono (22%)
Morita T. Palliative sedation to relieve psyco-extential suffering in ill cancer patents. J Pain
Sympt. Manage 2004;28:445-450
Indicazioni (3)
Note
• Vi è scarsità di sistemi clinici e psicologici standardizzati per la
valutazione del distress esistenziale
• Prima di porre indicazione alla sedazione palliativa è bene
escludere condizioni cliniche potenzialmente trattabili senza
ricorrere alla SP, quali lo stato depressivo, il delirium, l’ansia, i
conflitti familiari. Risulta utile inserire nel processo decisionale
una consulenza psicologica.
• Le difficoltà che presenta la gestione di una sedazione
prolungata devono indurre cautela nell’adozione della SP
Indicazioni alla sedazione palliativa:
domande chiave
• Qual è la prognosi?
• Il sintomo refrattario è intollerabile per il malato?
• Sono già stati attentamente valutati tutti gli altri
possibili approcci terapeutici indicati per quel
sintomo?
• E’ stato preso in considerazione il ricorso a tutte le
competenze cliniche psicologiche e spirituali
disponibili?
• Qual è la scelta del malato riguardo al trattamento?
Giustificazione etica
Giustificazione alla SP/ST
I dubbi degli operatori
…
…
…
I dubbi dei familiari
• …
• …
• …
Giustificazione etica
TRE RIFERIMENTI AI PRINCIPI:
1. Principi della bioetica
2. Principi dell’etica della qualità della vita
(EQV)
3. Principi dell’etica della sacralità della vita
(ESV)
Principi fondamentali della bioetica:
• Autonomia
• Beneficialità/non maleficità
• Giustizia
La SP/ST risulta eticamente accettabile se rispetta
l’autodeterminazione del malato e se promuove il suo
bene ed evita un male.
Etica della qualità della vita (EQV)
Si tratta di un’etica conseguenzialista in quanto
giustifica la moralità delle azioni in base alle
conseguenze prodotte sulla qualità della vita.
Il giudizio sulla qualità della vita deve essere
autonomamente espresso dal malato.
Etica della sacralità della vita (ESV)
La moralità delle azioni viene giudicata in base al
rispetto della indisponibilità della vita.
La giustificazione morale della SP/ST nell’ESV si
fonda sulla dottrina del doppio effetto che
include criteri di intenzionalità e di
proporzionalità
Dottrina del doppio effetto
• Intenzionalità: ricerca dell’effetto positivo (sollievo
dalla sofferenza), anche in presenza di un possibile
effetto negativo (abbreviazione della vita) purché
quest’ultimo non sia intenzionalmente ricercato.
• Proporzionalità: l’effetto positivo deve essere
prevalente su quello negativo.
• In tale prospettiva etica è la malattia pervenuta allo
stadio terminale a determinare il decesso e non la
SP/ST.
Distinzione tra SP/ST ed Eutanasia
Riferimento a tre elementi costitutivi della procedura
terapeutica
SP/ST
Eutanasia
Intenzione
Controllo dei sintomi
refrattari
Induzione della morte
del malato
Farmaci
Tipi di farmaci, dosaggi Tipi di farmaci e
che riducono lo stato di dosaggi che inducono
coscienza al punto da
rapidamente la morte
controllare i sintomi
Risultato finale
Abolizione della
percezione dei sintomi
refrattari
Morte del malato