MARCA DA BOLLO DA EURO 14,62
Associazioni/Enti ONLUS esenti
19 | occupazione suolo pubblico
RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER OCCUPAZIONE TEMPORANEA DEL SUOLO
PUBBLICO COMUNALE - CANTIERI EDILI, STRADALI E TRASLOCHI
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
(consapevole delle responsabilità penali e civili derivanti in caso di dichiarazioni false e mendaci, ai sensi del D.P.R. n.445 del 28 dicembre 2000 )
Cognome ___________________________________________ Nome ___________________________________________
Nato/a a _________________________________ Prov _______ Nazione ____________ il _______ / _______ / __________
Cittadinanza _____________________________________ C.F.
Residente in ______________________________________________________________________________ Prov _______
Indirizzo ________________________________________________________ n. _______ Piano _______ Interno _______
Tel. fisso ______________________ Cell. ____________________________ email _________________________________
in qualità di:
titolare dell’omonima Impresa individuale:
con sede nel Comune di ___________________________________________________________ (Prov. _______)
Indirizzo ____________________________________________________________________________ n. _______
P.IVA: _________________________________ esercente l'attività di _____________________________________
legale rappresentante della società:
denominazione o ragione sociale __________________________________________________________________
con sede nel Comune di ___________________________________________________________ (Prov. _______)
Indirizzo ____________________________________________________________________________ n. _______
P.IVA: _________________________________ esercente l'attività di _____________________________________
CHIEDE
•
l’autorizzazione ad occupare il suolo pubblico comunale in _________________________________ n. ______ nel
periodo compreso dal ____/_____/_______ al ____/_____/_______ dalle ore _________ alle ore _________
per una sup. di mq ____________ per lavori di ________________________________________________ tramite:
Modulo 81-04
Pag. 1
area di cantiere
larghezza m ________ x lunghezza m _________
= mq __________
autocarro
larghezza m ________ x lunghezza m _________
= mq __________
ponteggio metallico a suolo
larghezza m ________ x lunghezza m _________
= mq __________
ponteggio metallico a sbalzo larghezza m ________ x lunghezza m _________
= mq __________
larghezza m ________ x lunghezza m _________
= mq __________
gru edile
altro ________________________________________________________________________________
(specificare)
•
modifiche alla circolazione:
NO
SI (specificare quali e allegare alla presente il modello per il rilascio di ordinanza ALLEGATO 1)
__________________________________________________________________________________________
DICHIARA
(art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
di essere in possesso di regolare C.E. rilasciata in data ____/_____/_______ n° ___________
di aver presentato regolare D.I.A. in data ____/_____/_______ prot. n° _________
di essere in possesso del previsto parere della
____/_____/_______ prot. n° ______
Sovrintendenza regionale competente rilasciato in data
altro ____________________________________________________________________________________
•
di accettare le condizioni contenute nel Regolamento comunale sul C.O.S.A.P. e nelle disposizioni legislative in vigore,
nonché tutte le altre norme che l’Amministrazione comunale intenda prescrivere in relazione alla presente domanda ed
a tutela del pubblico transito e della pubblica proprietà.
COMUNICA
che il nominativo del responsabile tecnico reperibile 24/24h è:
Cognome __________________________________________ Nome_____________________________________________
Tel. fisso ____________________________________________ Cell. ____________________________________________.
ALLEGA
l’allegato 2) per ponteggi, gru edile, cantieri: ponteggi di altezza sino a 20 m
l’allegato 3) per ponteggi, gru edile, cantieri: ponteggi di altezza superiore a 20 m
l’allegato 4) per scavi stradali
l’allegato 5) per cantieri semplici e traslochi
Aosta _______ / _______ / __________
_______________________________________
(firma)
Il sottoscritto funzionario del Comune di Aosta attesta che il/la Sig./ra __________________________________________,
identificato/a ai sensi di legge mediante _______________________, ha apposto la firma di cui sopra in sua presenza
(l’addetto del Comune) _________________________________________
PRIVACY: Ai sensi del disposto del d.lgs 196/2003, i dati dovranno essere utilizzati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa ed il loro trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti del
richiedente.
Modulo 81-04
Pag. 2
19 | occupazione suolo pubblico
RICHIESTA DI ORDINANZA DA ALLEGARE ALLA DOMANDA DI OCCUPAZIONE SUOLO
PUBBLICO (ALLEGATO 1) (La richiesta deve essere presentata almeno 10 giorni prima della decorrenza del provvedimento)
Sulla/e via/e _______________________________________________________________________________
La temporanea istituzione dei seguenti modifiche alla circolazione:
CHIUSURA STRADA (solo in casi di estrema complessità dei lavori e/o vie secondarie)
DIVIETO DI SOSTA :
ambo i lati -
lato :
nord
est
sud
ovest
SENSO UNICO ALTERNATO DI MARCIA
SENSO UNICO ALTERNATO DI MARCIA SEMAFORIZZATO
INVERSIONE DI SENSO DI MARCIA
LIMITAZIONI VIARIE _________________________________________________________
ALTRO ____________________________________________________________________
Da attivarsi sul tratto compreso tra ________________________________________________________
Per una durata prevista
dal giorno ____/_____/_______ dalle ore __________ alle ore __________
al giorno ____/_____/_______ dalle ore __________ alle ore __________
nel/i giorno/i _______________________________________ dalle ore __________ alle ore________
(più date)
ALLEGATI:
bozzetto/schizzo planimetrico con evidenziati i tratti interessati e sensi di marcia;
Altro ________________________________________________________________________
Aosta _______ / _______ / __________
_______________________________________
(firma)
Il sottoscritto funzionario del Comune di Aosta attesta che il/la Sig./ra __________________________________________,
identificato/a ai sensi di legge mediante _______________________, ha apposto la firma di cui sopra in sua presenza
(l’addetto del Comune) _________________________________________
PRIVACY: Ai sensi del disposto del d.lgs 196/2003, i dati dovranno essere utilizzati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa ed il loro trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti del
richiedente.
Modulo 81-04
Pag. 3
19 | occupazione suolo pubblico
PER PONTEGGI, GRU EDILE, CANTIERI: PONTEGGI DI ALTEZZA SINO A 20M
(ALLEGATO 2)
ALLEGA
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Elaborato grafico comprendente: un estratto di planimetria catastale in scala 1:1000 con evidenziato il fabbricato
oggetto di intervento; una planimetria in scala non inferiore ad 1:200 riportante le misure dell'occupazione prevista
nonché le quote relative alla larghezza della carreggiata e dei marciapiedi presenti ed alla larghezza residua delle
suddette parti stradali rispetto all’area di occupazione; le viste in prospetto e sezione in scala non inferiore ad 1:200,
riportanti le misure del ponteggio; il tutto redatto e firmato da tecnico abilitato (geometra, architetto o ingegnere);
Copia dell'autorizzazione ministeriale relativa alla costruzione ed all'impiego del ponteggio metallico allegata, assieme
alla relazione tecnica di cui all'art. 31 del D.P.R. 07/01/1956 n. 164, al libretto del ponteggio rilasciato dalla ditta
costruttrice;
Copia degli schemi-tipo di montaggio individuati per l’esecuzione del ponteggio riportati nella sopraccitata relazione,
per la parte relativa alle viste in pianta, in sezione ed in prospetto;
Dichiarazione congiunta riportante le generalità e le firme del Responsabile del cantiere e del Coordinatore della
sicurezza in fase di esecuzione, dalla quale risulti che il ponteggio verrà realizzato in conformità agli schemi-tipo
prescelti ed alle istruzioni per il montaggio, l’impiego e lo smontaggio del ponteggio stesso, contenute anch’esse nella
medesima relazione;
Relazione sulle misure di sicurezza per assicurare l'incolumità dei pedoni e dei terzi in genere (descrizione delle opere di
protezione e di segnalazione del ponteggio metallico e delle altre opere di cantiere) sottoscritta dai soggetti indicati al
punto precedente;
Veicoli da autorizzare al transito ed alla sosta nelle ZTL – Targhe – Giorni – Orari;
Documentazione relativa a eventuale gru edile.
DICHIARA
(art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
di essere in possesso della documentazione e delle certificazioni di cui ai punti 2, 3, 4 e 5 oppure di essere in possesso
del P.O.S. o del P.I.M.U.S. che attestino quanto contenuto nei punti di cui sopra;
di essere in possesso di regolare C.E. n.° ________ del ____/_____/_______o di aver presentato regolare
D.I.A. in data ____/_____/_______prot. n° __________ e di non aver ricevuto dinieghi di sorta.
di allegare documentazione dell’eventuale gru edile
Veicoli da autorizzare al transito ed alla sosta nelle ZTL, targhe, giorni, orari: ________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Aosta _______ / _______ / __________
_______________________________________
(firma)
Il sottoscritto funzionario del Comune di Aosta attesta che il/la Sig./ra __________________________________________,
identificato/a ai sensi di legge mediante _______________________, ha apposto la firma di cui sopra in sua presenza
(l’addetto del Comune) _________________________________________
PRIVACY: Ai sensi del disposto del d.lgs 196/2003, i dati dovranno essere utilizzati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa ed il loro trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti del
richiedente.
Modulo 81-04
Pag. 4
19 | occupazione suolo pubblico
PER PONTEGGI, GRU EDILE, CANTIERI: PONTEGGI DI ALTEZZA SUPERIORE A 20M
(ALLEGATO 3)
ALLEGA
1)
Elaborato grafico comprendente un estratto di planimetria catastale in scala 1:1000, con evidenziato il fabbricato
oggetto di intervento, ed una planimetria in scala non inferiore ad 1:200 riportante le misure dell'occupazione prevista
nonché le quote relative alla larghezza della carreggiata e dei marciapiedi presenti ed alla larghezza residua delle
suddette parti stradali rispetto all’area di occupazione, redatto e firmato da tecnico abilitato (geometra, architetto o
ingegnere);
2) Progetto del ponteggio metallico redatto e firmato da ingegnere o architetto abilitati all'esercizio della professione
(art. 32 D.P.R. 07/01/1956 n. 164), comprendente:
a) disegni esecutivi (art. 33 D.P.R. 164/56) in scala non inferiore ad 1:100 con viste in pianta, in sezione ed in prospetto con
riportate altresì:
• l'indicazione del tipo di ponteggio usato;
• le generalità e la firma del progettista, salvo i casi di cui al n. 7 dell'art. 31 del D.P.R. 164/56;
• i sovraccarichi massimi per metro quadrato di impalcato;
• l’indicazione degli appoggi e degli ancoraggi;
b) calcolo eseguito secondo le istruzioni approvate nell'autorizzazione ministeriale di cui all'art. 30 del DPR 164/56 ed in
riferimento alla Circolare del Ministro del Lavoro n. 149/85;
c) copia dell'autorizzazione ministeriale alla costruzione e all'impiego del ponteggio metallico allegata, assieme alla
relazione tecnica di cui all'art. 31 del DPR 164/56, al libretto del ponteggio rilasciato dalla ditta costruttrice;
3) Relazione sulle misure di sicurezza per assicurare l’incolumità dei pedoni e dei terzi in genere (descrizione delle opere di
protezione e di segnalazione del ponteggio metallico e delle altre opere di cantiere) sottoscritta dai soggetti indicati al
punto precedente;
4) Veicoli da autorizzare al transito ed alla sosta nelle ZTL – Targhe – Giorni – Orari;
5) Documentazione relativa a gru edile.
DICHIARA
(art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
di essere in possesso della documentazione e delle certificazioni di cui ai punti 2, 3, 4 e 5 oppure di essere in possesso
del P.O.S. o del P.I.M.U.S. che attestino quanto contenuto nei punti di cui sopra;
di essere in possesso di regolare C.E. n.° ________ del ____/_____/_______o di aver presentato regolare
D.I.A. in data ____/_____/_______prot. n° __________ e di non aver ricevuto dinieghi di sorta.
di allegare documentazione dell’eventuale gru edile
Veicoli da autorizzare al transito ed alla sosta nelle ZTL, targhe, giorni, orari: ___________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Aosta _______ / _______ / __________
_______________________________________
(firma)
Il sottoscritto funzionario del Comune di Aosta attesta che il/la Sig./ra __________________________________________,
identificato/a ai sensi di legge mediante _______________________, ha apposto la firma di cui sopra in sua presenza
(l’addetto del Comune) _________________________________________
PRIVACY: Ai sensi del disposto del d.lgs 196/2003, i dati dovranno essere utilizzati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa ed il loro trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti del
richiedente.
Modulo 81-04
Pag. 5
19 | occupazione suolo pubblico
PER SCAVI STRADALI (ALLEGATO 4)
ALLEGA
1.
Planimetria con l’indicazione delle misure dell’occupazione richiesta in scala 1:200.
2.
Planimetria vistata da parte del Servizio Idrico Integrato dell’Area T2 (sito ad Aosta (AO), in via Parigi n. 196 tel.
165/300600) nel caso di allacciamenti all’acquedotto e/o fognatura
DICHIARA
(art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
di essere in possesso della seguente documentazione:
1.
provvedimento che autorizza l’esecuzione dei lavori (C.E. n. _______ del ____/_____/_______)D.I.A. in assenza di
dinieghi presentata il ____/_____/_______prot. n. _______) e in caso di allacciamenti ad edifici o di lavori all’interno
dell’area a vincolo sovrintendenza, autorizzazione preventiva della sovrintendenza stessa (L.R. n. 56/83) prot. n.
_________ del ____/_____/_______
2.
Disciplinare di concessione per l’occupazione permanente del sottosuolo pubblico comunale per lavori di privati, da
parte della Soc. Telecom, Soc. FastWeb, Soc. Wind, Soc. Deval e Soc. Italgas (per quest’ultima solo per strade regionali)
avente i seguenti estremi: n. __________ del ____/_____/_______
3.
Contratto di allacciamento alla fognatura e/o di fornitura o allacciamento all’acquedotto avente i seguenti estremi: prot.
n. ________ del ____/_____/_______
Veicoli da autorizzare al transito ed alla sosta nelle ZTL, targhe, giorni, orari: ________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Aosta _______ / _______ / __________
_______________________________________
(firma)
Il sottoscritto funzionario del Comune di Aosta attesta che il/la Sig./ra __________________________________________,
identificato/a ai sensi di legge mediante _______________________, ha apposto la firma di cui sopra in sua presenza
(l’addetto del Comune) _________________________________________
PRIVACY: Ai sensi del disposto del d.lgs 196/2003, i dati dovranno essere utilizzati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa ed il loro trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti del
richiedente.
Modulo 81-04
Pag. 6
19 | occupazione suolo pubblico
PER CANTIERI SEMPLICI E TRASLOCHI (ALLEGATO 5)
ALLEGA
1.
Planimetria con l’indicazione delle misure dell’occupazione richiesta in scala 1:200.
DICHIARA
(art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
di essere in possesso della seguente documentazione:
1.
provvedimento che autorizza l’esecuzione dei lavori (C.E. n. _______ del ____/_____/_______)D.I.A. in assenza di
dinieghi presentata il ____/_____/_______prot. n. _______) e in caso di allacciamenti ad edifici o di lavori all’interno
dell’area a vincolo sovrintendenza, autorizzazione preventiva della sovrintendenza stessa (L.R. n. 56/83) prot. n.
_________ del ____/_____/_______
Veicoli da autorizzare al transito ed alla sosta nelle ZTL, targhe, giorni, orari: ________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Aosta _______ / _______ / __________
_______________________________________
(firma)
Il sottoscritto funzionario del Comune di Aosta attesta che il/la Sig./ra __________________________________________,
identificato/a ai sensi di legge mediante _______________________, ha apposto la firma di cui sopra in sua presenza
(l’addetto del Comune) _________________________________________
PRIVACY: Ai sensi del disposto del d.lgs 196/2003, i dati dovranno essere utilizzati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa ed il loro trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti del
richiedente.
Modulo 81-04
Pag. 7
19 | occupazione suolo pubblico
OBBLIGHI DEL RICHIEDENTE
1.
Obbligo di apposizione di segnaletica secondo le vigenti disposizioni, obbligo nei confronti del quale provvederà per
conto proprio attenendosi scrupolosamente alle prescrizioni impartite dal Personale della Polizia Locale;
2.
Obbligo della cura e manutenzione della predetta segnaletica e della responsabilità Penale e Civile che comporta;
3.
Obbligo dell’occultamento di tutta la segnaletica già presente sulle strade, oggetto del cantiere e di modifiche alla
circolazione, in contrasto con quella della viabilità provvisoria autorizzata, nonché il ripristino della segnaletica
previgente dopo il termine dei lavori;
4.
Obbligo di effettuare i ripristini nei tempi e secondo le modalità previste nell’Atto concessorio e nel disciplinare ad esso
allegato;
5.
Essere a conoscenza delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, come
previsto dal DPR 445/2000 art. 76 comma 1-2-3 e successive modificazioni;
6.
Essere consapevole che in caso di dichiarazioni non veritiere il richiedente decade dai benefici conseguenti al
provvedimento emanato sulla base della presente dichiarazione, come previsto dall’art. 11 comma 3 del DPR 20/10/1998
n. 403
Modulo 81-04
Pag. 8