ENTRY FORM -­‐ SCHEDA DI ISCRIZIONE
(low entry fee period until 28-­‐02-­‐2015)
Participants from ALL COUNTRIES, of all categories, send Entry Form and Registration Fees to :
"Athletic Association Friends Motorsport Athens -­‐ Atlas"
No.
(written by Organiser)
Contact:
Bank Details : Tel: +30 6937 688947
Fax: +30 210 2827058
email: [email protected]
PAPATHANOU ALEXANDROS
NATIONAL BANK OF GREECE (NBG)
Iban: GR5301101540000015474480314
Bic: ETHNGRAA
PARTECIPANT -­‐ PARTECIPANTE
DRIVER -­‐ PILOTA
CODRIVER -­‐ NAVIGATORE
TEAM -­‐ SPONSOR
NAME -­‐ NOME
SURNAME -­‐ COGNOME
DATE OF BIRTH -­‐ DATA DI NASCITA
TELEPHONE -­‐ TELEFONO
EMAIL
ADDRESS -­‐ INDIRIZIO
CITY -­‐ PO / CITTA CP
DRIVING LISENCE No. -­‐ No.PATENTE DI GUIDA
RACE LISENCE No. -­‐ LICENZA RACING
VEHICLE -­‐ VEICOLO
In what category belongs your Vehicle ? (T1, T2, T3, TH, UTV, Buggy, Moto, Z2)
DETAILS -­‐ DETTAGLI
OWNER -­‐ PROPRIETARIO
MANUFACTURER -­‐ MARCA
MODEL -­‐ MODELLO
CUBIC CAPACITY -­‐ CILINDRATA
INSURANCE COMPANY -­‐ AZIENDA di ASSICURAZIONE
CATEGORY -­‐ CATEGORIA
Z1 (T1 T2 T3 TH) -­‐ S.S. Closed to Traffic
UTV-­‐ S.S. Closed to Traffic
Z2 (Regularity)
BUGGY-­‐ S.S. Closed to Traffic
QUAD
MOTO
FEE -­‐ TARIFFE
1.200,00 €
1.000,00 €
800,00 €
600,00 €
600,00 €
600,00 €
Personal Accident Insurance for 1 person
Assicurazione Personale per 1 persona
CHOOSE YOUR
CATEGORY AND CARRY YOUR FEE IN LAST COLUMN
not obligatory but suggested
120,00 € non obligatorio ma consigliato
SERVICE VEHICLE / PERSONS -­‐ VEICOLO DI ASSISTENZA / PERSONE
DETAILS -­‐ DETTAGLI
OWNER -­‐ PROPRIETARIO
MANUFACTURER -­‐ MARCA
MODEL -­‐ MODELLO
INSURANCE COMPANY -­‐ AZIENDA di ASSICURAZIONE
NUMBER OF VEHICLES -­‐ NUMERO DI VEICOLI
1 SERVICE VEHICLE -­‐ 1 VEICOLO ASSIST.
2 SERVICE VEHICLES -­‐ 2 VEICOLI ASSIST.
3 SERVICE VEHICLES -­‐ 3 VEICOLI ASSIST.
SERVICE PERSONS -­‐ PERSONE DI ASSISTENZA
1 PERSON -­‐ 1 PERSONA (2 days-­‐2 giorni)
2 PERSONS -­‐ 2 PERSONE (2 days-­‐2 giorni)
3 PERSONS -­‐ 3 PERSONE (2 days-­‐2 giorni)
FEE -­‐ TARIFFE
50,00 €
100,00 €
150,00 €
FEE -­‐ TARIFFE
140,00 €
280,00 €
420,00 €
CHOOSE QUANTITY AND CARRY YOUR
FEE IN THE LAST
COLUMN
CHOOSE QUANTITY AND CARRY YOUR
FEE IN THE LAST
COLUMN
ATTENTANT PERSONS -­‐ ACCOMPAGNATRICI
1 PERSON -­‐ 1 PERSONA
2 PERSONS -­‐ 2 PERSONE
3 PERSONS -­‐ 3 PERSONE
FEE -­‐ TARIFFE
140,00 €
280,00 €
420,00 €
www.rallygreeceoffroad.gr
CHOOSE QUANTITY AND CARRY YOUR
FEE IN THE LAST
COLUMN
TOTAL FEES TO BE PAID :
TARIFFE TOTALI PER BONIFICO BANCARIO :
Declarazione : Dichiaro che conosco il Regolamento Generale e il Regolamento Supplementare di questa gara. In nessun caso faro' un reclamo
contro I organizzatori o contro OMAE/EPA (Federazione Motorsport Greca) dopo danno fisico, materiale o morale che succedera' dalla mia
partecipazione a questa gara. Conosco che questa gara puo' avere situazioni pericolosi e accetto le conseguenze. Dichiaro che durante tutta la gara
utilizzero' tutta la attrezzatura necessaria (caschi, cinture, abbigliamento ingifugo etc). Sono inoltre responsabile per tutto il kit GPS -­‐ Tracker che
Organizzazione mettera' a mio veicolo e dichiaro che se questo avra' qualche danni a causa mia, lo indennizzero'. Dichiaro che tutti I precedenti
sono vere.
Declaration: I declare that I fully understand and know General Regulations and Supplementary Regulations of this event. I declare that in no case I will claim from event Organizzators or OMAE/EPA(Greek Motorsport Federation) any compensation that may result as physical, material or moral damage that may occur by my participation toy this event. I fully understand that in this event I may face situations with danger and I declare that I accept the consequences. I declare that I will be using, for the entire period of the event, all necessary safety equipment (helmet, harness and
fire proof clothing. I also declare that I am responsible for GPS -­‐ Tracker kit that Organizzation will install to my vehicle and I will compensate it in in cas of loss or damage by my fault. I declare that all above written are true.
DATE AND PLACE
DRIVER SIGNATURE
CO DRIVER SIGNATURE
Per ogni veicolo è richiesto:
Libretto di circolazione
Eventuale delega per utilizzo del veicolo, necessario se il proprietario del veicolo è diverso dal pilota
Polizza RC Auto valida
Carta verde valida per la Grecia
Per ogni membro dell'equipggio:
Patente di guida valida
Licenza C o C Internazzionale Conduttore CSAI valida per il 2015
Licenza UISP
Autorizzazione dalla Federazione Nazionale a partecipare alla gara estera Modulo informazioni mediche per ogni membro dell'equipaggio
0,00 €
RACE NUMBER
(at scrutineerings)
MEDICAL FORM -­‐ SCHEDA MEDICA -­‐ ΙΑΤΡΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ
Mandatory to be send along with ENTRY FORM
Obbligatorio di essere inviato insieme con SCHEDA di ISCRIZIONE
Υποχρεωτικό να αποσταλεί μαζί με την ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ
ΤΕΑΜ:
Surname / Cognome / Επώνυμο
Sex / Sesso / Φύλλο : Name / Nome / Ονομα
Μ / A
F / Γ
Age / Eta' / Ηλικία :
Weight / Peso / Βάρος :
Blood Type / Gruppo Sanguino / Ομάδα Αίματος :
Important Diseases / Malattie Importanti / Σημαντικές Ασθένειες :
Ongoing Treatments / Terapie Farmacologiche / Θεραπείες :
Past Surgeries / Interventi Chirurgici / Εγχειρίσεις :
Allergies / Allergie / Αλλεργίες :
EMERGENCY CONTACT / CONTATTO D' EMERGENZA / ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ
Surname / Cognome / Επώνυμο
ΑΤ ΤΗΕ RALLY / AL RALLY / ΣΤΟΝ ΑΓΩΝΑ:
Name / Nome / Ονομα
ΤELEPHONE / TELEFONO / ΤΗΛΕΦΩΝΟ
Surname / Cognome / Επώνυμο
ΑΤ ΗΟΜΕ / Α CASA / ΣΤΗΝ ΟΙΚΕΙΑ :
Name / Nome / Ονομα
ΤELEPHONE / TELEFONO / ΤΗΛΕΦΩΝΟ
Do you have a Personal Insurance ?
YES / SI / NAI
NO / ΟΧΙ
DETAILS
Hai un assicurazione personale ?
Εχετε ασφάλεια προσωπικού ατυχήματ?
I declare that my mental and physical health is in excellent condition and is confirmed by medical exams
that I passed recently in order to acquire my Racing Driving License.
Δηλώνω ότι η φυσική και πνευματική μου υγεία είναι σε άριστη κατάσταση και επιβεβαιώνεται από
πρόσφατες ιατρικές εξετάσεις που πέρασα για να αποκτήσω την Αγωνιστική Αδεια Οδήγησης.
Dichiaro che la mia salute fisica e mentale è in ottima condizione e confermata da recenti esami medici che ho passato per ottenere la patente di guida Racing.
SIGNATURE / ΥΠΟΓΡΑΦΗ
DATE / DATA / ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ