A.G.E.S.C.I.
LIMIDI 1 Branco della Bianca Luna
SCHEDA SANITARIA
E
ADESIONE ALLE VACANZE DI BRANCO
DATI PERSONALI (di chi partecipa al alle vacanze di branco)
Cognome
_____________
Luogo e data di nascita
Nome
___________________________
___________________________________________
Indirizzo
Telefono___________________________
Cellulare______________________________________
Cellulare______________________________________
INFORMAZIONI SANITARIE
N° Libretto Sanitario
____________________________________________
In caso di risposta affermativa ad uno dei seguenti punti riempire lo spazio delle Note per
specificare meglio il problema.
Ha mai avuto manifestazioni allergiche…
Ha mai subito iniezioni da siero
si
no
…a medicinali
si
no
limitazioni nella alimentazione
si
…alimentari
si
no
Attualmente soffre di patologie particolari si
…a punture d’insetto
si
no
Soffre di emorragie (naso, bocca,…)
si
no
no
no
Malattie esantematiche:
Malattie ed infortuni avuti in passato:
_______________
VACCINAZIONI RICHIESTE PER LE VACANZE DI BRANCO:
ANTITETANICA ultimo richiamo:
___/___/______
Note: (per la comunicazione di altre informazioni utili, in caso continuare nel retro della scheda)
______
N.B.: ALLEGARE FOTOCOPIA DEL TESSERINO SANITARIO e del LIBRETTO DELLE
VACCINAZIONI.
Data
Firma
______________________ _____
Dichiaro, sotto la mia responsabilità che mio figlio ha effettuato le vaccinazioni richieste; altresì nel
caso che una o entrambe le vaccinazione non fossero state effettuate, autorizzo comunque la
partecipazione di mio figlio alle vacanze di branco, assumendomene la responsabilità, consapevole
che saranno prese tutte le necessarie precauzioni.
Firma
___________________
NOTA BENE: in caso di eventi gravi (tali da mettere in pericolo di vita o lo stato di
salute) e che richiedano decisioni immediate in ordine a ricoveri, trasferimenti e terapie in
genere, anche chirurgiche, indipendentemente dalla tempestiva comunicazione ai familiari
reperibili che sarà sempre tentata, è necessario che il genitore o chi ne fa le veci dichiari di
rimettersi, finchè assente, alle decisioni dei Responsabili dell’Unità e dell’èquipe medica
di assistenza.
Data e firma per accettazione da parte dei genitori
________________________________________________________
Chi ha compilato la scheda medica sanitaria si assume la totale responsabilità delle
conseguenze di eventualio errori e/o omissioni.
Data e firma di chi ha compilato la scheda medica
________________________________________________________