Auto □
Autocarro □
Motociclo □
Altro □
MODULO RACCOLTA DATI PREVENTIVO RCA – INCENDIO FURTO E KASKO
Inviare il modulo compilato via fax al numero 06/44292230 o via mail [email protected]; per informazioni chiamare il numero 06.44291193
Inviare obbligatoriamente copia del libretto di circolazione fronte retro e copia dell’attestato di rischio
DATI CONTRAENTE
Nome:_________________________________________Cognome/Ditta:_________________________________________________
Codice Fiscale: ____________________________________________ P.Iva:______________________________________________
Via/Piazza/
/_________________________________________________________________N°________ C.A.P.___________
Città______________________________________________________________________________________________Prov.______
E-Mail___________________________________________________@__________________________________________________
Tel: __________________________________________Cellulare_______________________________________________________
DATI INTESTATARIO AL PRA SE DIVERSO DAL CONTRAENTE (FAMILIARE O LEASING)
Nome__________________________________________Cognome/Ditta_________________________________________________
C.F. e/o P.IVA________________________________________________________________________________________________
Marca e allestimento veicolo__________________________________________________ Targa ____________________________
(es.:Opel Corsa 1.3 TDCI 5P)
Alimentazione: Benzina □
Diesel □
Metano
□
Dati veicolo per autocarri: Peso compl.vo a pieno carico
Data 1° immatricolazione al PRA
Kw_________ HP: _________
Q.LI______
CC: _________
Peso con rimorchio
Q.LI ______
mese: ____________anno: ____________ Utilizzo del veicolo Conto Proprio □
Il veicolo è guidato da persone di età inferiore a 26 anni?
SI
□
NO
Conto Terzi □
□
Classe di merito: Cu di provenienza___ Cu di assegnazione___ Sinistri negli ultimi 5 anni___
Il veicolo è in leasing o finanziamento ____________________________________________________________________________
(specificare Società e scadenza vincolo)
DATI RELATIVI ALL’ATTUALE CONTRATTO IN ESSERE
Compagnia:____________________________________
Scadenza gg/mm/aa: _____________________________
premio pagato €. : ________________
Premio annuale □
semestrale
□
GARANZIE RICHIESTE
- R.C.A. (Selezionate il Massimale)
□ 3.650.000 □ 5.200.000 □ 6.000.000
- INCENDIO E FURTO (indicare valore commerciale del mezzo)
€ _______________________Recupero IVA
- KASKO
□ parziale
- GARANZIE COMPLEMENTARI
□
- CRISTALLI
□
- EVENTI NATUALI/ATTI VANDALICI
□
- INFORTUNI CONDUCENTE
□
Antifurto satellitare SI □
NO □
SI
□ NO □
□ totale
modello: _________________________________________
Desiderate queste ulteriori garanzie ?
1 . Garanzia Assistenza □
2.Tutela legale □
Altro (specificare )____________________________________________________________________________
CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI COMUNI O SENSIBILI:
Ai sensi della L. 196/03 La informiamo che i dati raccolti con il presente modulo verranno trattati, in forma cartacea e/o elettronica presso Smaf Broker
titolare del trattamento riguardanti, con sede in Via G. Severano, 28 – 00161 Roma e, per le operazioni concernenti l’eventuale conclusione e la gestione delle polizze, dal titolare del
trattamento dei dati. Preso atto di quanto sopra, esprimo il mio consenso al trattamento dei miei dati personali da parte dello Smaf Broker e della Compagnia o intermediari ad essa
collegati
Luogo e data _________________|___|___|______| _______________________________ Nel rispetto della vigente normativa, Vi conferisco la nomina di mediatori di assicurazione e l’incarico di prestarmi assistenza e consulenza in merito alle mie esigenze assicurative per: 1) effettuare l'analisi della mia posizione assicurativa; 2) studiare e proporre le coperture più idonee; 3) assistermi nella stipula dei contratti assicurativi e nella trattazione delle relative condizioni; 4) tutelare i miei interessi nei rapporti costituiti o da costituirsi con le imprese di assicurazione e i loro agenti, ivi compresi i casi di sinistro anche per il tramite di polizze di difesa legale. E' Vostra facoltà di avvalerVi, nell'espletamento dell'incarico, dell'opera di tecnici ed esperti di Vostra fiducia. Luogo e data _________________|___|___|______| _______________________________ Allegato A all’Accordo di Brokeraggio Smaf Broker srl. Comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti Ai sensi delle disposizioni del d. lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del regolamento ISVAP n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell’esercizio dell’attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari: a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso di modifiche di rilevo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche, consegnano al contraente copia del documento (Allegato n. 7B del regolamento ISVAP) che contiene notizie sull’intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente; b) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente -­‐ in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile -­‐ gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un’informativa completa e corretta; c) sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; d) informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall’intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell’inadeguatezza; e) consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; f) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: 1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all’impresa di assicurazione oppure all’intermediario, espressamente in tale qualità; 2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1; 3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di cinquecento euro annui per ciascun contratto. Data ______________ Il Cliente per ricevuta _____________________________________________________________ Allegato B all’Accordo di Brokeraggio Smaf Broker srl. ALLEGATO 7B -­‐ INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO Ai sensi della vigente normativa, l’intermediario assicurativo ha l’obbligo di consegnare al contraente il presente documento che contiene notizie sull’intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela del contraente. L’inosservanza dell’obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari. Informazioni relative alla polizza CONTRAENTE / ASSICURATO: RAMO: IMPRESA DI ASSICURAZIONE (Delegataria): NUMERO DI POLIZZA: Dati relativi all’intermediario persona fisica
Nome e Cognome:
Iscritto al R.U.I. nella Sezione: (barrare solo la voce che interessa)
Data e numero d’iscrizione nel R.U.I.:
LUCA MANGANO Responsabile dell’attività di intermediazione
Sez. B B000013936 Telefono:
Fax:
Email:
+ 39 06.44291193 (r.a.) + 39 06.44292230 [email protected] Qualifica: (barrare solo la voce che interessa)
PARTE I – Informazioni generali sull’intermediario che entra in contatto con il contraente Dati relativi all’intermediario persona giuridica per la quale è svolta l’attività di intermediazione Smaf Broker S.r.l.
Via Giovanni Severano, 28 - 00161 Roma
Iscritta dal 26 luglio 2007 alla sezione B del R.U.I. con il nr. B000182773
Sito internet: www.smafbroker.it
L’autorità che in Italia ha competenze di vigilanza sul settore assicurativo e riassicurativo è ISVAP, con sede in Roma 00187 Via del Quirinale, 21. Gli estremi identificativi e di iscrizione dell’intermediario possono essere controllati visionando il Registro Unico degli Intermediari Assicurativi e Riassicurativi (R.U.I.) sul sito internet dell’ISVAP (www.isvap.it). PARTE II – Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto di interessi Non vi sono imprese di assicurazione o imprese controllanti di un’impresa di assicurazione che detengano una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di Smaf Broker S.r.l.. L’intermediario, i cui dati sono riportati nella tabella di cui alla PARTE I, lettera a), non detiene una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di un’impresa di assicurazione. Smaf Broker S.r.l., in qualità di broker assicurativo, fornisce consulenze basate su un’analisi imparziale. Smaf Broker S.r.l., in qualità di broker assicurativo, agisce in assenza di obblighi contrattuali che le impongano di offrire esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione. Il contraente ha, in ogni caso, il diritto di richiedere l’elenco delle imprese di assicurazione con cui Smaf Broker S.r.l. opera (contattare il numero telefonico 06.44291193). PARTE III – Informazioni sugli strumenti di tutela del contraente •
I premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite dell’intermediario, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell’intermediario stesso. •
L’attività di intermediazione è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell’intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l’intermediario deve rispondere a norma di legge. •
Il contraente, inoltre, ferma restando la possibilità di rivolgersi all’Autorità Giudiziaria, ha facoltà di inoltrare reclamo per iscritto a Smaf Broker S.r.l.; il contraente, qualora non dovesse ritenersi soddisfatto dall’esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro da parte dell’intermediario entro il termine m assimo di quarantacinque giorni, può rivolgersi all’ISVAP, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale n. 21 – 00187 Roma, allegando la documentazione relativa al reclamo m edesimo. •
E’ presente anche la possibilità per gli assicurati di rivolgersi al Fondo di Garanzia per l’attività dei mediatori di assicurazione e di riassicurazione (c/o ISVAP Via del Quirinale, 21 00187 Roma Tel. +39 06/421.331), per chiedere il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall’esercizio dell’attività di intermediazione, il quale non sia stato risarcito dall’intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la suddetta polizza di assicurazione della responsabilità civile. • Smaf Broker S.r.l. (barrare solo la voce che interessa) o è autorizzata all’incasso dei premi e/o al pagamento delle somme dovute agli assicurati in forza di un accordo sottoscritto con l’impresa d i assicurazione indicata nelle “Informazioni relative alla polizza”, di cui a pagina 1. Conseguentemente, il pagamento del premio eseguito in buona fede a Smaf Broker S.r.l. e/o ai suoi collaboratori si considera effettuato direttamente all’impresa di assicurazione, con effetto liberatorio per il contraente/assicurato e conseguente impegno dell’impresa (e delle eventuali imprese coassicuratrici, nel caso di polizza in coassicurazione) a garantire la copertura assicurativa in oggetto. o non è autorizzata ad incassare i premi e/o al pagamento delle somme dovute agli assicurati. Conseguentemente, il pagamento del premio eseguito in buona fede a Smaf Broker S.r.l. non ha effetto liberatorio per il contraente/assicurato, e non impegna l’impresa di assicurazione (né le eventuali imprese coassicuratrici, nel caso di polizza in coassicurazione) a garantire la copertura assicurativa in oggetto. • Salvo prova contraria a carico dell’impresa o dell’intermediario, le somme dovute agli assicurati ed agli altri aventi diritto a prestazioni assicurative si considerano effettivamente percepite dall’avente diritto solo con il rilascio di quietanza scritta. DICHIARAZIONE A CURA DEL CONTRAENTE (Deve essere resa solo in caso di consegna a m ano. Cancellare in caso d’invio a m ezzo fax, email o file pdf protetto) Dichiaro di aver ricevuto copia e di aver preso debita visione della presente comunicazione sui principali obblighi di comportamento cui è tenuto l’intermediario e sulle informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta, in ottemperanza all’art. 49 comma 3 del Regolamento ISVAP 5/2006 Data e luogo: ____________________ Timbro e firma: ___________________________________________________________