Comune di Valsamoggia
Al Comune di Valsamoggia
Area Qualità Programmazione Territoriale
Servizio Ambiente
Spazio per registrazione Protocollo Generale
Spazio per registrazione del Servizio ......................................
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nulla osta, da trasmettere al gestore del canile
da sospendere
chiedere allegati o integrazioni
da diniegare
RINUNCIA CANE e RICHIESTA DI ACCOGLIENZA DEFINITIVA AL CANILE
IL/LA SOTTOSCRITTO/A ..........................................................................................................
nato/a …...................................................................... prov. ............. il …....................................
residente a Valsamoggia, località …................................ in via …........................................ n. .......
tel. …........................................ e-mail...........................................................................................
Codice fiscale
DICHIARA
ai sensi dell’art. 47 del DPR 445/2000, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni in
caso di dichiarazione false o mendaci previste dall’art. 76 del citato DPR e fermo restando l’immediata
decadenza, ai sensi dell’art. 75 dello stesso, dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento
emanato sulla base della dichiarazione non veritiera,
1) di voler rinunciare alla proprietà del cane di nome …...........................................................
iscritto all'anagrafe canina del comune Valsamoggia, identificato da microchip n. …............................,
sesso ................., taglia …............, pelo …................. , colore …........................
2) di essere:
proprietario dell’animale
parente convivente con il seguente grado di parentela …........................................................
parente
non
convivente
con
…............................................................
il
seguente
grado
di
parentela
3) che le motivazioni della rinuncia sono le seguenti:
animale morsicatore, come attestato dal veterinario della ASL;
insorgenza di problematiche legate alla salute del proprietario dell’animale o di uno dei familiari (ad
es. allergie) come da certificato del medico curante;
decesso del proprietario dell’animale, come da certificato di morte;
altro (descrivere altre situazioni di emergenza che non consentono più la custodia dell’animale)
…..................................................................................................................................................
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Modulo Rinuncia Cane e Accoglienza in canile Valsamoggia 2015.doc
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4) che l'animale non può essere accudito da altre persone in quanto:
non sono presenti altri componenti all'interno del nucleo famigliare del proprietario
i componenti del nucleo famigliare del proprietario non possono accudire all'animale per i seguenti
motivi: …........................................................................................................................................
6) di essere a conoscenza che in caso di rinuncia di proprietà non supportata da inderogabili necessità
sarà emanato provvedimento motivato di divieto alla detenzione permanente di animali d’affezione ai
sensi dell’art 12 della L.R. N. 27 del 7 aprile 2000;
7) di essere a conoscenza che gli animali oggetto di ricovero definitivo a seguito di rinuncia alla
proprietà sono a tutti gli effetti ceduti al comune, il quale prevede l’inserimento dei medesimi nel
protocollo delle adozioni
E PERTANTO CHIEDE
per il cane in parola il ricovero permanente presso il canile comunale.
ALLEGA:
[Allegati obbligatori ai fini della ricevibilità della domanda]
•
copia fotostatica non autenticata del documento di identità del sottoscrittore
•
certificazione attestante il microchip del cane
•
certificato veterinario attestante lo stato di salute del cane e libretto sanitario con registrazione
degli interventi di profilassi vaccinale ed antiparassitaria effettuati
•
ricevuta di versamento dell’importo forfettario di 150,00 € per il sostentamento dell’animale
quantificato dall’Amministrazione come da delibera di Giunta del Comune di Crespellano n.54
del 23/5/2012;
[Allegati obbligatori per talune condizioni]
•
•
copia della denuncia presentata al servizio veterinario dell’AUSL [in caso di animale morsicatore
o aggressivo] oppure relazione del medico veterinario curante in caso di animale morsicature o
aggressivo [nel caso non ci sia stata denuncia al servizio veterinario dell’Ausl in seguito
all’episodio]
certificato medico [nel caso di insorgenze di problematiche legate alla salute del proprietario o
di un famigliare]
•
certificato di attestante il decesso del proprietario [nel caso di decesso del proprietario]
In fede.
Il richiedente
…................................................
INFORMATIVA SULLA PRIVACY
L'Amministrazione Comunale informa, ai sensi dell'art. 13 D.Lgs. 196/2003, che:
il trattamento dei dati conferiti con dichiarazioni/richieste è finalizzato allo sviluppo del procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate;
il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell'istruttoria e degli altri adempimenti;
il mancato conferimento di alcuni / tutti i dati richiesti comporta l'interruzione / l'annullamento dei procedimenti amministrativi;
in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti con le dichiarazioni / richieste ad altri Enti competenti;
il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall'art.7, ovvero la modifica, aggiornamento e cancellazione dei dati;
titolare della banca dati è il Comune di Valsamoggia
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Modulo Rinuncia Cane e Accoglienza in canile Valsamoggia 2015.doc
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