In bollo
CAPITANERIA DI PORTO di ____________________
SEZIONE GENTE DI MARE
ISTANZA PER IL RILASCIO DI ESTRATTO DI MATRICOLA MERCANTILEI
Il sottoscritto_______________________________________________________________ nato a
__________________________prov. di ____________________Il _________________e residente
in___________________(___)
via
/piazza
_________________________________n.
__________(tel. __________________) matr._________________;
CHIEDE
Il rilascio dell’estratto della matricola mercantile a) in carta semplice / b) in bollo per
uso____________________________________
A tal fine allega (1):

Libretto di navigazione

Foglio provvisorio di navigazione

Foglio di ricognizione

Una marca da bollo ( solo per istanze di cui alla lett. b).
Il sottoscritto è informato, ai sensi dell’art.13 del D.lgs. 196/2003 in particolare riguardo ai diritti riconosciuti
dalla legge ex art. 7 D.lgs. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità
indicate nell’informativa stessa, comunque strettamente connesse e strumentali al presente procedimento.
________________ __________
località
data
firma del richiedente (2)
1 depennare le voci che non interessano
2 L’istanza deve essere sottoscritta innanzi alla persona addetta a ricevere la stessa. In caso contrario, all’istanza dovrà
essere allegata fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità.