ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE
“BENEDETTO CROCE”
Infanzia – Primaria - Secondaria 1°
viale Dante n°29 – 81041 VITULAZIO (CE)
COD.MECC. CEIC82500B – C.F. 80101560615 – TEL/FAX: 0823/990417
E-MAIL ceic82500b@istruzione .it - PEC [email protected] –
www.icvitulazio.it
Prot.n°…………………………. del ………………………………..
DOCUMENTO PERSONALE ALLEGATO AL PIANO
DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE DEL LAVORATORE
La sottoscritta Cristina Scirocco, in servizio presso l’azienda denominata “Istituto Comprensivo B. Croce di Vitulazio”, dichiara di aver ricevuto in
data ………………………, i dispositivi di protezione individuali oltre alle note informative specifiche per il proprio mansionario e per il loro utilizzo,
indicate nel libretto personale. Dichiara altresì di essere a conoscenza di quanto il D.Lgs. n°81/08 e s.m.i., prevedono in merito all’utilizzo dei
dispositivi di protezione individuali, essendo stato informato e formato sul loro impiego. Si impegna pertanto ad impiegarne l’uso, in base alla
formazione ricevuta e in relazione alle disposizioni di servizio, in materia di sicurezza. Dichiara quindi di conservare e utilizzare con cura le
attrezzature prese in consegna e a segnalare tempestivamente al Datore di Lavoro, eventuali malfunzionamenti o danneggiamenti delle stesse.
In fede
………………………………………………………………………
OGGETTO: Consegna D.P.I. – dispositivi di protezione individuale (ai sensi del Titolo III del D.Lgs. n°81/08) Tabella caratteristiche DPI
La sig.ra Cristina Scirocco in servizio presso codesta azienda; con la presente si consegnano i sottoindicati DPI per la prevenzione degli
infortuni e delle malattie professionali:
D.P.I
Guanti da lavoro in
gomma
Guanti in gomma
usa e getta
Guanti in gomma
Maschere per la
protezione delle vie
respiratorie e per
prodotti chimici
Scarpe con suola
antiscivolo
Abito (camice)
CODICE
DATA DI CONSEGNA
n° CAPI IN
DOTAZIONE
FIRMA PER PRESA IN CARICO
X
X
Stivali in gomma
Occhiali protettivi in
plastica
Cuffia
Casco protettivo
Scarpe
antinfortunistica
X
Il Dirigente Scolastico
(dott. Giacomo Coco)