ISCRIZIONE AL CENTRO ESTIVO
Il sottoscritto ___________________________________ residente a _______________________ in Via
___________________________ n° _____ telefono ________________ in qualità di padre/madre
CHIEDE
che il proprio figlio/________________________________codice fiscale________________________
nato a ____________il ____________________frequenti il CENTRO ESTIVO organizzato presso LE
MIMOSE SPORTLAND – Faenza (ra) – via Reda 109.
E NEL CONTEMPO
ALLEGA l’attestazione del pagamento dell’acconto di € 50,00 pari alla tessera associativa per
SKARAMAKAI ASD che non verrà rimborsata o scalata e a 40 euro da scalare sulla permanenza al
CRE di mio figlio.
SI IMPEGNA a pagare la restante quota ed i pasti eventualmente consumati entro
e non oltre il
termine di 15 giorni dal ricevimento dell’avviso di pagamento
Allega fotocopia del libretto sanitario sportivo con validità in corso o certificato medico per l'attività sportiva
non agonistica del medico curante.
Eventuale certificato che attesti allergie, intolleranze o prescrizioni mediche.
Data _____________
Firma _________________________
AUTORIZZAZIONI:
Sono consapevole che firmando il presente autorizzo la Polisportiva Sportland a.s.d. E Skaramakai a.s.d o trasportatori scelti
dall'organizzazione a trasportare mio figlio ove vi fosse necessario per la buona riuscita dell'attività stessa. Gli automezzi saranno assicurati a
norma di legge. In caso di qualsivoglia sinistro sarà l'assicurazione del mezzo trasportatore a rispondere, esentandomi fin da ora da ogni
rivalsa nei confronti degli organizzatori. Inoltre sono consapevole che mio figlio sarà tesserato per la società sportiva Skaramakai a.s.d. Con
regolare tesseramento come da obblighi di legge in materia e che tale tesseramento comprende l'assicurazione sportiva obbligatoria. Tale
assicurazione risponderà in caso di necessità ed evenienza, mi impegno a rinunciare a qualsivoglia azione per ulteriori risarcimenti per danni
nei confronti degli organizzatori e dei suoi collaboratori, per ogni incidente o evenienza che potesse accadere durante l'attività.
Data _________________ Firma _______________________________
Autorizzo mio figlio a partecipare alle attività natatorie, escursioni e gite programmate, utilizzando ove è necessario mezzi di trasporto sia
pubblico che privato. Autorizzo inoltre l'utilizzo di macchine fotografiche e/o telecamere da parte degli educatori del Centro estivo nell'ambito
dei progetti e attività svolte e a pubblicarle su stampa locale e promozione dell'attività del Centro Ricreativo Estivo.
Data__________________Firma_________________________________
ISCRIZIONE AL CENTRO ESTIVO – LE MIMOSE – SKARAMAKAI ASD - FAENZA – VIA REDA 109
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.LGS. 196/2003
I centri estivi saranno realizzati con l’impiego di animatori qualificati. Al fine di organizzare il servizio in maniera ottimale, si ritiene necessario
acquisire le sotto indicate informazioni che saranno successivamente comunicate agli animatori. I dati raccolti saranno trattati con sistemi
informatici e/o manuali attraverso procedure adeguate a garantire la sicurezza e la riservatezza dagli stessi. L’interessato potrà in ogni
momento esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196/03 rivolgendosi all’ufficio Istruzione del Comune.
La compilazione comporta l’autorizzazione all’utilizzo dei dati nel modo descritto.
FIRMA ____________________________________________________________
DATA ______________________________
Dati anagrafici:
Nome e cognome del/della bambino/a...............................................................................................................
data di nascita: .....................................................indirizzo: ..............................................................................
Scuola di provenienza...................................................................................... Classe .....................................
Orario e periodo di frequenza:
PRE- servizio dalle ore 7:30 alle ore 8:00
MODULO 1 : entrata: 8:00/9:00
uscita: 13:00
MODULO 2 : entrata: 8:00/9:00
uscita: 17:30
MODULO 3 : entrata: 12:30/13:00
uscita: 17:30

TUTTO IL PERIODO (dal 17/6 al 14/9)

Dal _________________________

Al ________________________________
Al _________________________________
Dal _________________________
Recapiti telefonici:
CASA
CELL. 1
……………………
…
ALTRI … (lavoro,
nonni)
CELL. 2
……………………...
……………………..
………………….
Maggiorenni autorizzati a prendere il bambino (compresi i genitori):
NOME
COGNOME
GRADO DI PARENTELA
..........................................
............
..................................................
..
.............................................
..........................................
............
..................................................
..
.............................................
..
La Salute:
Il bambino ha particolari problemi di salute?
NO
SI
Se SI specificare: ..............................................................................................................................................
Allergie conosciute (da documentare) ...............................................................................................................
L’alimentazione:
Il bambino usufruirà del servizio di refezione?
NO
SI
Ci sono particolari segnalazioni riguardanti la dieta?
NO
SI
Se SI specificare ................................................................................................................................................
Sono consapevole che firmando il presente autorizzo la Polisportiva Sportland asd e Skaramakai asd a somministrare pasti o merende a mio
figlio. Qualunque tipologia di allergia o intolleranza alimenentare inerente all'iscritto sarà comunicata obbligatoriamente per iscritto il giorno di
inizio del corso presceleto. L'organizzazione è esonerata pertanto da ogni responsabilità per l'insorgere di allergie o intolleranze alimentari.
Data_________________
FIRMA __________________
ISCRIZIONE AL CENTRO ESTIVO – LE MIMOSE – SKARAMAKAI ASD - FAENZA – VIA REDA 109
Ai genitori dei bambini
delle Scuole di Faenza
CENTRO RICREATIVO ESTIVO “Le Mimose”
L’Associazione Le Mimose Sportland e Skaramakai a.s.d. anno istituito un
Centro Estivo rivolto ai bambini frequentanti le Scuole dai 5 anni ai 12
anni di Faenza.
Il servizio sarà organizzato come segue:
PERIODO: dal 17 Giugno al 14 Settembre
LUOGO : Struttura delle Mimose Sportland – Faenza via Reda 109
ORARIO:
Dal LUNEDÌ AL VENERDÌ - dalle ore 7:30 alle ore 18:00 con servizio mensa
ENTRATA dalle ore 7:30 (per pre orario) alle 9:00
USCITA dalle ore 17:00 post orario fino alle 18.00
TARIFFE
TESSERAMENTO/ASSICURAZIONE €10,00:
a) Quota fissa settimanale: orario pieno €50,00 solo mattina €35,00 solo pomeriggio €35,00
b) Mensa giornaliera : € 6.00
c) Pre-orario dalle 7.30 alle 8.00 euro 2,5 al giorno quota settimana 6 euro.
d) Post orario dalle 17.30 alle 18.00 euro 2,5 al giorno quota settimana 6 euro.
e) Sconto per bambini che rimangono fino alle 14.00 pari a 10,00 euro a settimana.
LE DOMANDE DI ISCRIZIONE : Può avvenire presso “Le Mimose Sportland” oppure a faenza – c/o uffici
ex quartiere centro sud – via canalgrande 44 il venerdi dalle 14.30 alle 17.30. Verrà richiesto versamento di
acconto di 50 euro.
IL PRESIDENTE
DI SKARAMAKAI A.S.D.
Turrini Marica
ISCRIZIONE AL CENTRO ESTIVO – LE MIMOSE – SKARAMAKAI ASD - FAENZA – VIA REDA 109