Bollo
€ 14,62
Comune di FOLLONICA
Sportello Unico delle Attività Produttive
(S.U.A.P.)
Largo Felice Cavallotti, 1
58022 Follonica (Grosseto)
RICHIESTA DI
CONCESSIONE AREA PUBBLICA O AREA PRIVATA
APERTA AL PUBBLICO - RILASCIO AUTORIZZAZIONE TEMPORANEA
PER
L’INSTALLAZIONE
DI
ATTRAZIONI
DELLO
SPETTACOLO
VIAGGIANTE[Articoli n. 69 e 80 Regio Decreto n. 773 del 18/06/1931 T.U.L.P.S., articoli n. 124 e 125 Regio Decreto n.
635/1940 “Regolamento di esecuzione”, Decreto Presidente Repubblica n. 311/2001]
RICHIEDENTE: GESTORE
Piccolo Complesso GESTORE teatrino ei burattini-
Singola Attrazione –
Dichiarazione sostitutiva delle certificazioni e documentazioni richieste ai
sensi degli artt. 46 – 48 del D.P.R. N°445 28/12/2000 e s.m.i., Consapevole
che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano
l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R.
N°445/2000 e s.m.i.,
COGNOME
NOME
nato a
Prov.
Residente a
Prov.
Il
C.A..P.
Via
N.
Telefono/Cellulare:
Codice fiscale
Di cittadinanza________________________________________________________________________________
Denominazione società/ditta _____________________________________________________________________
con sede legale in ____________________Prov. di (____) in Via__________________________________n°_____
C.F.________________________________________ Partita I.V.A.______________________________________
Capitale
sociale_______________________iscritta
al
Registro
delle
Imprese
della
C.C.I.A.A.
di_____________________ al N°__________________in data_________________________,in possesso di
Licenza d’esercizio rilasciata dal Comune di residenza con validità su tutto il territorio nazionale per lo
spettacolo viaggiante n°.______________rilasciata in data:____________________________dal Comune di
residenza:____________________________________________________________________________________.
ELENCO TIPO DI ATTRAZIONI/dimensioni:( descrivere dettagliatamente ogni singola attrazione che verrà installata )
1:_____________________________________________ mt. ______________ x mt._______________
2:_____________________________________________ mt. ______________ x mt._______________
3:_____________________________________________ mt. ______________ x mt._______________
4:_____________________________________________ mt. ______________ x mt._______________
5:_____________________________________________ mt. ______________ x mt._______________
6:_____________________________________________ mt. ______________ x mt._______________
7:_____________________________________________ mt. ______________ x mt._______________
8:_____________________________________________ mt. ______________ x mt._______________
9:_____________________________________________ mt. ______________ x mt._______________
Giochi leciti art. 110 comma 7° lett. a) T.U.L.P.S. concessi agli Spettacoli Viaggianti:
1:_______________________________________________________________________________
2:_______________________________________________________________________________
Area Comunale richiesta in concessione:__________________________________________________
Periodo di concessione Area Comunale richiesta: DAL_________________AL__________________
Periodo Autorizzazione esercizio Attività: DAL_______________________AL___________________
giorni festivi e prefestivi dal ____________________________al____________________________
tutti i giorni dal ____________________________________al_______________________________
Orario apertura attività mattina: DALLE ORE_______________ALLE ORE_________________
Orario apertura attività pomeriggio:DALLE ORE____________ALLE ORE_________________
AL TAL FINE IL SOTTOSCRITTO RILASCIA LE SEGUENTI DICHIARAZIONI:
[Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni
penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n°445/2000 e s.m.i.]
ANZIANITA’ DI PRESENZA SUL TERRITORIO DEL COMUNE DI FOLLONICA
DALL’ANNO:_______________________________________________________________
ANZIANITA’ DI LICENZA D’ESERCIZIO RILASCIATA DAL COMUNE DI RESIDENZA
DALL’ANNO:__________________________________________________
Ex. T.F. Ministero del Turismo e dello Spettacolo DALL’ANNO:____________________
Di essere in possesso del Libretto dell’attività e del Manuale d’uso e manutenzione di cui
rispettivamente alle lettere g) e h), del D.M. 18/05/2007, art.2;
Di aver pagato il canone di occupazione di suolo pubblico dell’area concessa
DELL’ANNO:______________________________________________________________;
CHE: l’attrazione n°1 è stata registrata dal Comune di_____________________________
che ha assegnato il seguente codice identificativo:_________________________________;
l’attrazione n°2 è stata registrata dal Comune di___________________________________
che ha assegnato il seguente codice identificativo:__________________________________;
l’attrazione n°3 è stata registrata dal Comune di____________________________________
che ha assegnato il seguente codice identificativo:___________________________________;
l’attrazione n°4è stata registrata dal Comune di____________________________________
che ha assegnato il seguente codice identificativo:___________________________________;
l’attrazione n°5 è stata registrata dal Comune di____________________________________
che ha assegnato il seguente codice identificativo:___________________________________;
l’attrazione n°6 è stata registrata dal Comune di____________________________________
che ha assegnato il seguente codice identificativo:___________________________________;
l’attrazione n°7 è stata registrata dal Comune di____________________________________
che ha assegnato il seguente codice identificativo:___________________________________;
l’attrazione n°8 è stata registrata dal Comune di____________________________________
che ha assegnato il seguente codice identificativo:___________________________________
l’attrazione n°9 è stata registrata dal Comune di___________________________________
che ha assegnato il seguente codice identificativo:___________________________________;
________________________________________________________________________________
Sezione per Teatrino dei Burattini:
ANZIANITA’ DI PRESENZA SUL TERRITORIO DEL COMUNE DI FOLLONICA
DALL’ANNO:____________________________________________________________________;
Aree Comunali richieste in concessione:________________________________________________;
_________________________________________________;
_________________________________________________;
Periodo Autorizzazione esercizio Attività per ciascuna area/MESE di Calendario – max. 7 gg.:
DAL_________________________AL___________________________;
DAL_________________________AL___________________________;
DAL_________________________AL___________________________;
DAL_________________________AL___________________________;
DAL_________________________AL___________________________;
DAL_________________________AL___________________________;
DAL_________________________AL___________________________;
DAL_________________________AL___________________________;
DAL_________________________AL___________________________;
Occupazione di suolo pubblico con struttura teatrino e sedie:
mq. TOT. ________________________________________________________________________;
Numero Codice identificativo:____________________________________________________;
Registrato ed assegnato in data:_______________________________________________________;
Comune di:________________________________________________________________________;
Ai sensi dell’art. 5 del Regolamento Spettacolo Viaggiante:
(barrare le sottoelencate dichiarazioni da parte di qualsiasi gestore di
Singola attrazione
Teatrino dei Burattini:
Complesso -
Piccolo
- DICHIARO di accettare tutte le condizioni che potranno essere imposte per il rilascio
della concessione e di essere a conoscenza di quelle che regolano la partecipazione alla
assegnazione;
- AUTORIZZO il trattamento dei miei dati personali sia in forma cartacea, che
informatica ai sensi del D.lgs. n°196/2003, allo scopo del procedimento promosso;
___________________________________________________________________________________
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DEL POSSESSO DEI
REQUISITI MORALI E ANTIMAFIA (TITOLARE/GESTORE)A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R.
28/12/2000 n° 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al
provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni sostitutive di certificazioni non veritiere, rese ai sensi dell’art.
46 del 28/12/00 n°445;


Che nei propri confronti/Che sul conto della Società e/o Consorzio sopraindicati, non sussistono
cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall’art. 10 della Legge n° 575 del
31/05/1965, in riferimento agli articoli 2 C. 1°- 3 C. 1°- 4 C. 4°e 6° (Antimafia);
Che il Titolare/Legale Rappresentante, non ha riportato condanne penali né di essere in qualsiasi
altra situazione che impedisca ai sensi della normativa vigente l’esercizio dell’attività (artt. 11 e 92 del
R.D. n° 773 del 18/06/1931).
(per i cittadini extracomunitari residenti in Italia)
DICHIARO di essere titolare di permesso di soggiorno:
N°___________________________ rilasciato dalla Questura di ______________________________
il________________________________ con scadenza il___________________________________,
per il seguente motivo:
Lavoro Autonomo;
Lavoro Subordinato;
Motivi Familiari.
QUADRO A
DICHIARAZIONE DI
GESTORE/TITOLARE-
NOMINA
DEL
RAPPRESENTANTE
da
parte
del
Artt. 46-48 D.P.R. N°445 del 28/12/2000 – Art. 8 c. 2° TULPS
Il/la Sottoscritto………………………………………………………………………………………..…………………..
Nato/a a…………………………………….il……………………Residente a………………………….…………….
In Via………………………..……………., n……….Tel. …………………… Cell………………………..……….…
C.F. n° …………………………………………..……….. P.I………..……………………………………….………..
in qualità di
Gestore, Titolare di Autorizzazione art. 69 TULPS, per l’esercizio delle attività degli
Spettacoli Viaggianti categorie:
Singola Attrazione –
Piccolo Complesso –
A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/00 n° 445 in
caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base
della dichiarazioni non veritiere, rese ai sensi all’art. 46 D.P.R. 445/2000 E S.M.I.;
NOMINA
Quale Rappresentante del Gestore/Titolare nell’esercizio dell’attività sopraindicata:
Nome………………………………..…………………..Cognome…………………………………………………….………………
Nato/a a…………………………………….il………………………Residente a…………………………………………………….
In Via……………………….……………., n…….…….Tel. ……….……………… Cell………………………………………….…
C.F. n° ………………………………………………..…….. P.I……………………….…………………………………….………..
data__________________________
Firma del/la dichiarante/Gestore (per esteso)
---------------------------------------------
Firma da apporre davanti all’impiegato addetto
oppure allegare copia fotostatica di un documento
identificativo del dichiarante in corso di validita’.
*Firma del RAPPRESENTANTE per accettazione.
_________________________________________
ALLEGARE:
•
•
fotocopia fronte/retro di un documento in corso di validità del Gestore/Titolare;
fotocopia fronte/retro di un documento in corso di validità del Rappresentante;
QUADRO B
DICHIARAZIONE DI NOMINA
GESTORE/TITOLARE-
DEL/DEI
CONDUTTORE/I
da
parte
del
Artt. 46-48 D.P.R. N°445 del 28/12/2000 – D.M. 18 maggio 2007
Quale Conduttore alla conduzione dell’attrazione/attrazioni:
Nome………………………………..…………………..Cognome…………………………………………………….………………
Nato/a a…………………………………….il………………………Residente a…………………………………………………….
In Via……………………….……………., n…….…….Tel. ……….……………… Cell………………………………………….…
C.F. n° ………………………………………………..…….. P.I……………………….…………………………………….………..
Quale Conduttore alla conduzione dell’attrazione/attrazioni:
Nome………………………………..…………………..Cognome…………………………………………………….………………
Nato/a a…………………………………….il………………………Residente a…………………………………………………….
In Via……………………….……………., n…….…….Tel. ……….……………… Cell…………………………………………..…
C.F. n° ………………………………………………..…….. P.I……………………….…………………………………….………..
data__________________________
Firma del/la dichiarante/Gestore (per esteso)
---------------------------------------------
Firma da apporre davanti all’impiegato addetto
oppure allegare copia fotostatica di un documento
identificativo del dichiarante in corso di validita’.
*Firma del CONDUTTORE per accettazione.
_________________________________________
*Firma del CONDUTTORE per accettazione.
_________________________________________
ALLEGARE:
•
•
/
fotocopia fronte/retro di un documento in corso di validità del Gestore/Titolare;
fotocopia fronte/retro di un documento in corso di validità del Conduttore;
QUADRO C
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (A FIRMA DEL SOGGETO/I
NOMINATI CONDUTTORE/I DI ATTRAZIONI DI SPETTCOLO VIAGGIANTE AI SENSI
DEL D.M. 18/05/2007- (Qualora sono più conduttori la presente dovrà essere ripetuta per tutti i
soggetti nominati)
Artt. 46 e 48 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n° 445
Il/la Sottoscritto…………………………………………………………………………………………………………………..
Nato/a a…………………..…………………….il…………………………………Residente a……………………………….
In Via………………………………………., n……………..….Tel. …………………… Cell……………….…………….…
C.F. n° …………………………………………………….. in qualità di …………………………………………….………
.....................................................................................................................................................................................................
A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R.
28/12/00 n° 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al
provvedimento emanato sulla base della dichiarazioni non veritiere, di cui dell’art. 46 del citato D.P.R.;
DICHIARA


Che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall’art. 10 della
Legge n° 575 del 31/05/1965, in riferimento agli articoli 2 C. 1°- 3 C. 1°- 4 C. 4°e 6° (Antimafia);
Che il Rappresentante, non ha riportato condanne penali né di essere in qualsiasi altra situazione che impedisca
ai sensi della normativa vigente di continuare l’esercizio dell’attività (artt. 11 e 92 del R.D. n° 773 del 18/06/1931)
Letto, confermato e sottoscritto.
Firma del/la dichiarante (per esteso)
-------------------------------------------------Firma da apporre davanti all’impiegato
oppure allegare fotocopia del documento
di riconoscimento in corso di validita’.
DATA:_______________________________
Il conferimento dei dati è facoltativo, ma la mancata autorizzazione non consentirà la conclusione del procedimento,
per cui il documento è richiesto, i dati saranno trattati in modalità cartacea ed informatizzata.
Il sottoscritto, letta e compresa l’informativa sopra riportata esprime il proprio consenso al trattamento dei suoi
dati personali e sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 per le finalità indicate, apponendo la firma al presente atto.
========================================================================================
QUADRO D
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE POSSESSO DEI REQUISITI
MORALI E ANTIMAFIA (A FIRMA DEL SOGGETTO CHE HA I POTERI DI
RAPPRESENTANZA)
Artt. 46 e 48 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n° 445
Il/la Sottoscritto…………………………………………………………………………………………………………………..
Nato/a a…………………………………..…………….il……………………Residente a…………….……………………….
In Via………………………………….………. n……………….Tel. …………………… Cell…………………………….…
C.F. n° ……………………………………………………………….. in qualità di ……………………………………………
........................................................................................................................................................................................................
A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R.
28/12/00 n° 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al
provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere, di cui all’art.46 del citato D.P.R. 445/2000;
DICHIARA


Che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall’art. 10 della
Legge n° 575 del 31/05/1965, in riferimento agli articoli 2 C. 1°- 3 C. 1°- 4 C. 4°e 6° (Antimafia);
Che il Rappresentante, non ha riportato condanne penali né di essere in qualsiasi altra situazione che impedisca
ai sensi della normativa vigente di continuare l’esercizio dell’attività (artt. 11 e 92 del R.D. n° 773 del 18/06/1931)
Letto, confermato e sottoscritto.
Firma del/la dichiarante (per esteso)
-------------------------------------------------Firma da apporre davanti all’impiegato
oppure allegare fotocopia del documento
di riconoscimento in corso di validita’.
DATA:_________________________
Il conferimento dei dati è facoltativo, ma la mancata autorizzazione non consentirà la conclusione del procedimento,
per cui il documento è richiesto, i dati saranno trattati in modalità cartacea ed informatizzata.
Il sottoscritto, letta e compresa l’informativa sopra riportata esprime il proprio consenso al trattamento dei suoi
dati personali e sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 per le finalità indicate, apponendo la firma al presente atto.
===============================================================================================
*Allego la seguente documentazione ai sensi dell’art. 5 del vigente Regolamento del
Comune di FOLLONICA in materia.
( contrassegnare con una X il quadratino
corrispondente al documento che si allega)
Collaudo annuale in corso di validità a firma di Tecnico abilitato di ogni singola attrazione
installata, sulla idoneità delle strutture portanti, degli apparati meccanici, idraulici ed
elettrici/elettronici e di ogni altro aspetto rilevante ai fini della pubblica o privata incolumità;
Collaudo annuale in corso di validità a firma di Tecnico abilitato di Teatrino dei burattini,
sulla idoneità delle strutture portanti, degli apparati meccanici, idraulici ed elettrici/elettronici e di ogni
altro aspetto rilevante ai fini della pubblica o privata incolumità;
Fotocopia LOG BOOK di ogni attrazione aggiornato delle risultanze delle verifiche prescritte dal
Manuale d’uso e manutenzione, solo in caso di 1^ installazione di nuova attrazione e/o di mancata
presentazioneFotocopia del Manuale d’uso e manutenzione, solo in caso di 1^ installazione di nuova
attrazione e/o di mancata presentazioneCopia Polizza di assicurazione di Responsabilità civile verso terzi /rischi diversi – massimale
non inferiore ad € 500.000/00 per ogni singola attrazione – Teatrino dei burattiniDichiarazione di corretto montaggio delle attrazioni ai sensi del Decreto del Ministro
dell’Interno del 19/08/1996 e s.m .i. e D.M. n°37/2008 per gli Impianti elettrici, redatta da un
Tecnico Abilitato, ad avvenuta installazione di ogni attrazione;
DATA:______________________________
sottoscrizione della Domanda
FIRMA DEL GESTORE/TITOLARE
___________________________________
La Domanda deve essere presentata esclusivamente al Protocollo generale del Comune di Follonica a partire dal 30
settembre (data di approvazione della delibera di G.C. “individuazione delle aree da dare in concessione), entro il termine
IMPROROGABILE del 30 novembre dell’anno in corso.
*Nota:
La presente istanza, debitamente compilata in ogni sua parte, deve essere sottoscritta in presenza del dipendente
addetto, IN CASO CONTRARIO, dovranno essere allegati i documenti d’identità in corso di validità del
Titolare e di tutti gli altri firmatari (fotocopia avanti/retro).
L'Amministrazione procederà ad effettuare, ai sensi dell'art.43 D.P.R. 445/2000, idonei accertamenti
d’Ufficio per la verifica della veridicità delle dichiarazioni sostitutive rese ai sensi dell’ art. 46, del
D.P.R. 445/2000.