Centro Stranieri del Comune di Modena
V.le Monte Kosica, 26-56 - 41100 Modena
Tel. 059 2033411 – 059 2033420
Fax. 059 2033400 – 059 2033399
[email protected]
RILASCIO DEL CERTIFICATO DI IDONEITÀ DELL’ALLOGGIO PER
RICONGIUNGIMENTO / COESIONE FAMILIARE
La domanda per il rilascio del certificato di idoneità dell’alloggio verrà accettata previa
presentazione di tutti i documenti di seguito elencati (la domanda deve essere presentata
dall’interessato/a o da persona delegata):

DOMANDA COMPILATA DAL RICHIEDENTE,

MODULI PRIVACY (INFORMATIVA / CONSENSO) COMPILATI DAL RICHIEDENTE,

FOTOCOPIA DEL PERMESSO DI SOGGIORNO DEL RICHIEDENTE,

FOTOCOPIA DEL PASSAPORTO DEL RICHIEDENTE (pagina riportante i dati anagrafici e scadenza),

DICHIARAZIONE
IN
SOSTITUZIONE
dall’intestatario/proprietario
dell’alloggio
DI
ATTO
OPPURE
DI
Modello
NOTORIETA’
E
compilato
(Modello
dal
D
datore
compilato
di
lavoro
intestatario/proprietario dell’alloggio) COMPLETATA IN TUTTE LE SUE PARTI e FOTOCOPIA DEL
DOCUMENTO DEL DICHIARANTE (anche copia del permesso di soggiorno se straniero),

FOTOCOPIA DEL PASSAPORTO DEI FAMILIARI (pagina riportante i dati anagrafici e scadenza),

FOTOCOPIA DEL CONTRATTO DI AFFITTO REGISTRATO o DICHIARAZIONE DI PROPRIETA’/ROGITO,
PER I CONTRATTI DI AFFITTO: FOTOCOPIA DELLA TASSA DI REGISTRO DELL’ANNO IN CORSO,

FOTOCOPIA ULTIMA BOLLETTA O CONTRATTO RELATIVO ALLE UTENZE (luce, acqua, gas),

FOTOCOPIA DEL LIBRETTO RELATIVO ALLA MANUTENZIONE DELLA CALDAIA PER IL RISCALDAMENTO
O, IN CASO DI RISCALDAMENTO ATTRAVERSO STUFE, DI CERTIFICATO DI REGOLARE FUORIUSCITA DEI
FUMI RILASCIATO DA UN TECNICO ABILITATO

DICHIARAZIONE DI CONSENSO DEL PROPRIETARIO DELL’APPARTAMENTO (allegando copia del
documento d’identità e, se straniero, anche copia del documento di soggiorno),

DELEGA NEL CASO IN CUI LA PRATICA FOSSE PRESENTATA DA PERSONA DIVERSA DAL DATORE DI
LAVORO O LAVORATORE (allegando copia del documento d’identità del delegato e, se straniero, anche
copia del documento di soggiorno)
Per garantire la rapidità del servizio si prega di presentarsi con tutte le fotocopie e con i
documenti già compilati.
L’orario di ricevimento al pubblico del Centro Stranieri è il seguente:
LUNEDÌ
9.00 – 13.00 / 14.00 – 18.00
GIOVEDÌ
9.00 – 13.00 / 14.00 – 18.00
Informazioni telefoniche: MARTEDI’ – MERCOLEDI’ – VENERDI’ dalle 11.00 alle 13.00
Domanda idoneità Ricongiungimento familiare / PdS CE soggiornanti di lungo periodo
Al Sindaco del Comune di Modena
Io sottoscritto _____________________________ nato il __________ a _____________________ cittadino
____________ residente a _____________ in via _______________________________, nr. ____ titolare del
documento di identità n _____________ tipo _________rilasciato da ______________ e del permesso / carta
di soggiorno n. _________________ rilasciato dalla Questura di Modena il _____________ valido fino al
_____________
CHIEDO
1) il rilascio, ai sensi dell’art.27 comma 3 lettera a) della Legge n.40/98, dell’attestazione di idoneità per
l’alloggio sopraccitato al fine del ricongiungimento/coesione con i seguenti familiari:
2) il rilascio, ai sensi dell’art.7 della Legge n.40/98 e del art.16 comma 4 lettera b) del D.P.R. n.349/99,
dell’attestazione di idoneità per l’alloggio sopra citato al fine del rilascio del PdS CE soggiornanti di lungo
periodo per me ed i miei famigliari:
Cognome
_____________________
Nome
_____________________
Nato/a il
___________
Relazione di parentela
__________________.
_____________________
_____________________
___________
__________________.
_____________________
_____________________
___________
__________________.
AUTORIZZO
il Centro Stranieri a trattenere copia dei documenti richiesti in allegato e necessari al completamento della
pratica;
RICHIEDO
di essere aiutato nella compilazione della domanda per cui richiedo l’idoneità dell’alloggio;
 SI
 NO
che sia verificata la documentazione necessaria per la presentazione della domanda per cui richiedo l’idoneità
dell’alloggio.
 SI
 NO
Ritiro la ricevuta n° __________
Modena, lì ________________
In fede
___________________________
Tutela della Privacy: Informativa art 13 Dlgs 196/2003
La informiamo che i dati personali da Lei forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali
nei limiti stabiliti dalla legge o dal regolamento. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici non economici è ammessa
solo se prevista da norme di legge o di regolamento o se risulta necessario per lo svolgimento di funzioni istituzionali. La
comunicazione e la diffusione ad enti pubblici economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento.
Il trattamento dei Suoi dati personali verrà effettuato con strumenti manuali, informatici o telematici in modo da garantire la
sicurezza e la riservatezza. In ogni caso la protezione sarà assicurata anche in caso di attivazione di strumenti
tecnologicamente più avanzati di quelli attualmente in uso.
Il conferimento dei dati in via diretta mediante dichiarazione sostitutiva o in via indiretta mediante indicazione
dell’amministrazione presso la quale tali dati possono essere acquisiti è da ritenersi obbligatorio. Il rifiuto di rispondere
comporterà automaticamente l’impossibilità di dar corso all’istanza da Lei avanzata.
Il responsabile del trattamento dei dati personali da Lei sopra riportati è la Dirigente Responsabile del Servizio per
l’Integrazione Sociale e Residenziale Anziani-Area Immigrazione e Nomadi, del Comune di Modena- Via Galaverna, 8.
Le rammento, infine, che Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall’art. 7 ss. Del Dlgs 196/2003.
Data ___________
Firma ___________________________
COMUNE DI MODENA
SERVIZIO POLITICHE PER L’INTEGRAZIONE SOCIALE
AREA INTEGRAZIONE SOCIALE
CENTRO STRANIERI E UFFICIO NOMADI
Informazione resa ai sensi del nuovo Codice in materia di protezione dei dati personali
(art. 13 – D.Lgs. 196/2003)
Ai sensi dell’articolo 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali, si informa che:
1) il trattamento dei dati personali neutri, anche sensibili o giudiziari, forniti in sede di erogazione dei servizi di
accoglienza, integrazione e tutela, avverrà presso i competenti uffici del Comune di Modena con l’utilizzo di procedure
anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità.
2) i medesimi dati personali neutri, sensibili o giudiziari, secondo le disposizioni di Legge e nel rispetto di fini strettamente
istituzionali, potranno essere comunicati, nel rispetto dei principi di indispensabilità e pertinenza, ad altri soggetti pubblici
o privati.
3) il conferimento dei dati è necessario per l’esatta esecuzione degli obblighi contrattuali e di legge e la loro mancata
indicazione comporta l’impossibilità di prestare in modo completo i servizi di accoglienza, integrazione e tutela, a carico di
questo Ente locale.
4) i dati possono venire a conoscenza dei seguenti responsabili o incaricati del trattamento:
- Responsabile del trattamento: Dott.ssa Paola Del Vecchio;
- Incaricati del trattamento: coordinatori, educatori, operatori interculturali, operatori amministrativi incaricati per attività
e progetti gestiti c/o il Centro Stranieri e Ufficio Nomadi.
5) agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all’articolo 7 del citato Codice e in particolare il diritto di accedere ai
propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in
violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Comune di
Modena nella persona della Dirigente del Servizio Politiche per l’integrazione sociale e residenzialità anziani: Dott.ssa
Paola Del Vecchio, Via Galaverna 8, 41100 Modena.
Il sottoscritto ______________________________________________________
nato a _____________________________ il ___________________________
conferma di aver ricevuto copia dell’Informativa.
Data _____________________
Firma
________________________________
(se l’interessato al trattamento è un minore, la firma dovrà essere apportata da colui che esercita la tutela)
COMUNE DI MODENA
SERVIZIO POLITICHE PER L’INTEGRAZIONE SOCIALE
AREA INTEGRAZIONE SOCIALE
CENTRO STRANIERI E UFFICIO NOMADI
Modulo per l’espressione del consenso al trattamento dei dati personali neutri
Dopo aver letto e compreso la nota informativa fornita ai sensi dell’Art. 13 del D.Lgs 196/2003;
Ricevuta l’informativa sull’utilizzazione dei miei dati personali, ai sensi dell’art. 23 del D.Lgs. 196/2003, consento al loro
trattamento nella misura necessaria per il perseguimento delle necessità d’ufficio e così come specificati nell’informativa;
Nome _________________________________ Cognome _______________________________________
nato/a a _________________________________________________ il ____________________________
per le finalità di cui al punto 1), 2), 3), 4) dell’informativa
[X] DO IL CONSENSO
per il trattamento dei miei dati neutri.
DATA E FIRMA LEGGIBILE _______________________________________________________________
(se l’interessato al trattamento è un minore, la firma dovrà essere apportata da colui che esercita la tutela).
Modulo per l’espressione del consenso al trattamento dei dati personali sensibili
Dopo aver letto e compreso la nota informativa fornita ai sensi dell’Art. 13 del D.Lgs 196/2003;
Ricevuta l’informativa sull’utilizzazione dei miei dati personali, ai sensi dell’art. 23 del D.Lgs. 196/2003, consento al loro
trattamento nella misura necessaria per il perseguimento delle necessità d’ufficio così come specificati nell’informativa
Nome _________________________________ Cognome _______________________________________
nato/a a _________________________________________________ il ____________________________
per le finalità di cui al punto 1), 2), 3), 4) dell’informativa
[X] DO IL CONSENSO
per il trattamento dei miei dati sensibili
DATA E FIRMA LEGGIBILE _______________________________________________________________
(se l’interessato al trattamento è un minore, la firma dovrà essere apportata da colui che esercita la tutela).
Modulo per l’espressione del consenso al trattamento dei dati personali giudiziari
Dopo aver letto e compreso la nota informativa fornita ai sensi dell’Art. 13 del D.Lgs 196/2003;
Ricevuta l’informativa sull’utilizzazione dei miei dati personali, ai sensi dell’art. 23 del D.Lgs. 196/2003, consento al loro
trattamento nella misura necessaria per il perseguimento delle necessità d’ufficio così come specificati nell’informativa
Nome _________________________________ Cognome _______________________________________
nato/a a _________________________________________________ il ____________________________
per le finalità di cui al punto 1), 2), 3), 4) dell’informativa
[X] DO IL CONSENSO
per il trattamento dei miei dati giudiziari
DATA E FIRMA LEGGIBILE _______________________________________________________________
(se l’interessato al trattamento è un minore, la firma dovrà essere apportata da colui che esercita la tutela).
Modello D – Alloggio privato ricongiungimento – contratto soggiorno estero
DICHIARAZIONE IN SOSTITUZIONE DI ATTO DI NOTORIETA’
Io
sottoscritto
________________________________________________________________
___________________________
il
________________
cittadino
_________________
nato
a
residente
a
_______________________ in via ______________________________ n _____ int. ______ valendomi della
disposizione di cui all’art. 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni previste dall’art 76 dello stesso
D.P.R., sotto la mia personale responsabilità
DICHIARO
di essere:
 Proprietario / Comproprietario
 Intestatario (conduttore)/ Contestatario del contratto di affitto
che l’alloggio per cui chiedo l’attestazione d’idoneità che è a Modena in via ____________________________
n ______ int. ______
che l’alloggio sopra citato è occupato da n. ________ persone complessive.
che
________________________________
è
ospite
ed
ha
la
disponibilità
di
usufruire
dell’unità/porzione dell’immobile sopraccitato e che l’appartamento ha le seguenti caratteristiche e dispone di:

l’unità immobiliare è un MONOLOCALE di mq. ___________
ovvero:
che l’unità immobiliare è composta da:
PRESENZA
SI
NO
QUANTITA’
FINESTRATURA
SI
SUPERFICE mq
NO
INGRESSO / CORRIDOIO
CUCINA
BAGNO
CAMERA
RIPOSTIGLIO
SOGGIORNO
BALCONE
SOFFITTA
CANTINA
GARAGE
TOTALE mq

Altezza minima ambienti (nel caso di sottotetti, indicare l’altezza media):_________
Dotazioni impiantistiche:
IMPIANTO DI RISCALDAMENTO
NO
SI
AUTONOMO
Posizione della caldaia:……………………..
CENTRALIZZATO
STUFE A GAS
APPARECCHI ELETTRICI
ALTRO:
IMPIANTO ELETTRICO A NORMA (PRESENZA DEL
SALVAVITA)
NO
SI
PRESENZA DI PARTI ELETTRICHE IN TENSIONE A
VISTA E ACCESSIBILI
NO
SI
IMPIANTO ACQUA SANITARIA
NO
SI
PIANO COTTURA A:
GAS METANO
GAS LIQUIDO
BOMBOLA
PIASTRE ELETTRICHE
TUBO DI COLLEGAMENTO AL PIANO COTTURA: RAME, ACCIAIO, PLASTICA (sottolineare quello presente).
Se di plastica indicare la scadenza
FORO DI VENTILAZIONE
NO
SI
Posizione:
Diametro:
ALLACCIAMENTO IDRICO, FOGNARIO
NO
SI
Le indicazioni sopra riportate rilevano lo stato di consistenza dell’unità immobiliare al momento della
compilazione della presente e non costituiscono alcuna certificazione di conformità edilizia, urbanistica o
impiantistica.
In fede
Modena, ________________.
________________
Tutela della Privacy: Informativa art 13 D.Lgs. 196/2003
La informiamo che i dati personali da Lei forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali
nei limiti stabiliti dalla legge o dal regolamento. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici non economici è
ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento o se risulta necessario per lo svolgimento di funzioni
istituzionali. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o
di regolamento.
Il trattamento dei Suoi dati personali verrà effettuato con strumenti manuali, informatici o telematici in modo da garantire la
sicurezza e la riservatezza. In ogni caso la protezione sarà assicurata anche in caso di attivazione di strumenti
tecnologicamente più avanzati di quelli attualmente in uso.
Il conferimento dei dati in via diretta mediante dichiarazione sostitutiva o in via indiretta mediante indicazione
dell’amministrazione presso la quale tali dati possono essere acquisiti è da ritenersi obbligatorio. Il rifiuto di rispondere
comporterà automaticamente l’impossibilità di dar corso all’istanza da Lei avanzata.
Il responsabile del trattamento dei dati personali da Lei sopra riportati è la Dirigente Responsabile del Servizio per
l’Integrazione Sociale e Residenziale Anziani-Area Immigrazione e Nomadi, del Comune di Modena - Via Galaverna, 8.
Le rammento, infine, che Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall’art. 7 ss. Del D.Lgs. 196/2003.
Data ___________
Firma ___________________________
AUTORIZZAZIONE DEL PROPRIETARIO DELL’APPARTAMENTO
AL RICONGIUNGIMENTO FAMILIARE
Io sottoscritto ___________________________________________ proprietario dell’appartamento sito in
Modena, via __________________________________ n _______ int. ______
DICHIARO
di acconsentire alla ricongiunzione del/della signor/a ______________________________ con i seguenti
familiari:
____________________________________________________ nato il ____________________
____________________________________________________ nato il ____________________
____________________________________________________ nato il ____________________
____________________________________________________ nato il ____________________
In fede
_____________________________________
Modena, ____________________
(ALLEGARE COPIA DEL DOCUMENTO D’IDENTITÀ E SE STRANIERO, ANCHE COPIA DEL DOCUMENTO DI
SOGGIORNO)
Delega
Io
sottoscritto
_________________________________________
nato/a
il
___________________
a
___________________________________
DELEGO
Il / la sig./ra _________________________________________ nato/a il ___________________
o
A presentare in mia vece i documenti per l’ottenimento del certificato di idoneità dell’alloggio
o
A ritirare in mia vece il certificato di idoneità dell’alloggio presso il Centro Stranieri del Comune di
Modena
Modena il ___________________
In fede
___________________