MOD7201 SCHEDA ISCRIZIONE Associazione Italiana Formatori della Sicurezza sul Lavoro n.ro A1424 SQECMA Ed. B Rev. 02 del 08/11/2011 Pag. 1/1 CORSO ADDETTI AI LAVORI IN SPAZI E AMBIENTI CONFINATI (8 ORE) 18/08/2015 09:00 13:00 - 14:00 18:00 è previsto dal DPR 177/2011 Compilare i campi del modulo in STAMPATELLO e inviare via e-mail a [email protected] o al fax 0832/631868 ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. cognome e nome professione ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. nato a prov. in data codice fiscale ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. residente in (città e Provincia) via n. civico cap ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. telefono fisso cellulare fax ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. mail @ ESTREMI RELATIVI ALLA FATTURAZIONE HSE CONSULTING SNC Azienda/ditta/ente LEQUILE (LE) PRETI DI CAMPI Residente a 0832-631868 telefono fisso 17 via 0832-631868 fax 73010 n. civico cap [email protected] mail @ 04602720759 GABRIELE TOTARO p. IVA referente Quote d’iscrizione (barrare con una X) - tutte le quote sono comprese di IVA Quota d’iscrizione Soci AiFOS e Aziende associate □€ Non Soci* □ € _____,00 Iscrizioni multiple ** □€ _____,00 N° tessera _______ N° tessera ___ _____,00 N° tessera _______ □ € _____,00 ** Almeno 3 iscrizioni effettuate dalla stessa società □ Dichiaro ai sensi dell’ art. 47 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 di essere in possesso dei requisiti specificati nel programma del corso □ eventuali ulteriori specifiche Pagamento : indicare forma di pagamento □ con Accredito bancario a favore CFA + Banco di Napoli S.p.A. Filiale 157 Lequile (LE) IBAN: IBAN IT59 R010 1079 6901 0000 0000 876 causale iscrizione corso addetti ai lavori in spazi e ambienti confinati □ Ente Pubblico (esente iva) con pagamento a 30 gg dal ricevimento fattura La quota di iscrizione comprende: corso e materiale didattico, Attestato, Libretto Formativo e servizi vari come previsti dal programma del corso. Firmando la presente si dichiara di aver preso visione e di accettare le informazioni generali, il programma, le modalità organizzative del corso in oggetto. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. luogo e data firma del richiedente CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D.LGS N. 196 DEL 30/06/03 Autorizziamo CFA e AiFOS ad inserire i presenti dati personali nella propria banca dati onde consentire il regolare svolgimento del rapporto contrattuale, per assolvere ad obblighi di natura contabile, civilistica e fiscale, per effettuare operazioni connesse alla formazione e all’organizzazione interna (registrazione partecipanti, accoglienza e assistenza, orientamento didattico, rilascio attestato e libretto curriculum), per favorire tempestive segnalazioni inerenti ai servizi e alle iniziative di formazione. L'informativa dettagliata relativa al trattamento dei dati dei clienti di AiFOS è consultabile nell'apposita sezione del sito internet http://www.aifos.it ................................................................................................................................................................................................................................................... luogo e data firma del richiedente Via Preti di Campi, 17 – 73010 Lequile - [email protected] – tel./fax. 0832631868 P.I./CF 04602720759
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