MOD7201 SCHEDA ISCRIZIONE
Formazione per Istruttori
PARTE TEORICA
Brescia, 30 e 31 ottobre 2014
Associazione Italiana Formatori della
Sicurezza sul Lavoro
SQECMA Ed. B Rev. 03 del 28/12/2011 Pag. 1/1
PARTE PRATICA
Trebaseleghe (PD) 5 Novembre
2014
Macchine e attrezzature
16 ore TEORIA + 4 ore PRATICA
Compilare TUTTI i campi del modulo in STAMPATELLO e inviare via a [email protected] o al fax 030 6595040
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Cognome e nome
professione
titolo di studio
__________________________(_____)__________________________________________________________________________________
Nato a
provincia
in data
codice fiscale
__________________________________________________________________________________________________________________
Residente a (città e provincia)
via
n. civico
cap
___________________________________________________________________________________________________________________
Cellulare
tel. Fisso
fax
mail @
ESTREMI RELATIVI ALLA FATTURAZIONE:
___________________________________________________________________________________________________________________
Ragione sociale azienda / ditta / ente
___________________________________________________________________________________________________________________
con sede a (città e provincia)
via
n. civico
cap
___________________________________________________________________________________________________________________
Tel. Fisso
fax
mail @
__________________________________________________________________________________________________________________
Partita iva
Barrare la parte pratica scelta:
Corso scelto
PARTE TEORICA 16 ORE
(Frequenza obbligatoria per accedere ai moduli pratici)
BRESCIA, 30 e 31 ottobre 2014
Referente per la fatturazione (nome e cognome)
Quota di iscrizione
□ Socio o azienda associata AiFOS
€ 330,00 + IVA
n. tessera ____
□ Non Socio AiFOS
€ 450,00 + IVA
Iscrizioni multiple*
□ Socio o azienda associata AiFOS
€ 260,00 + IVA
n. tessera ____
□ Non Socio
€ 360,00 + IVA
□ Socio o azienda associata AiFOS
€ 360,00 + IVA
n. tessera ____
□ Socio o azienda associata AiFOS
€ 300,00 + IVA
n. tessera ____
□ Non Socio
€ 380,00 + IVA
Barrare la parte pratica scelta:
□ PARTE PRATICA 4 ORE
CARRELLI ELEVATORI SEMOVENTE
INDUSTRIALE
Trebaseleghe (PD)
5 novembre
DALLE 8.50.00 ALLE 13.00
□ Non Socio AiFOS
€ 450,00 + IVA
□ PARTE PRATICA 4 ORE
□ Socio o azienda associata AiFOS
€ 360,00 + IVA
n. tessera ____
□ Non Socio AiFOS
€ 450,00 + IVA
□ Socio o azienda associata AiFOS
€ 300,00 + IVA
n. tessera ____ / ____ / ____
□ Non Socio
€ 380,00 + IVA
Inserire il totale dell’importo tra parte teorica
e parte/i pratica/pratiche
Tot: €___________________
Tot: €___________________
PIATTAFORME DI LAVORO ELEVABILI
Trebaseleghe (PD)
5 novembre
DALLE 13.50 ALLE 18.00
* Almeno 3 iscrizioni effettuate dalla stessa società
Aifos Via Branze n. 45, 25123 Brescia – tel. 0306595031
MOD7201 SCHEDA ISCRIZIONE
Formazione per Istruttori
PARTE TEORICA
Brescia, 30 e 31 ottobre 2014
Associazione Italiana Formatori della
Sicurezza sul Lavoro
SQECMA Ed. B Rev. 03 del 28/12/2011 Pag. 2/1
Macchine e attrezzature
16 ore TEORIA + 4 ore PRATICA
PARTE PRATICA
Trebaseleghe (PD) 5 Novembre
2014
Dichiaro:
□ di possedere 3 anni di esperienza nell’utilizzo della macchina, come richiesto dall’Accordo S.R. 22/02/2012
□ di aver frequentato un corso PRIMO SOCCORSO di almeno 12 ORE, o di avere una formazione equivalente **
□ di avere una conoscenza di base del D.Lgs. n. 81/08 e dell’Accordo S.R. 22/02/2012
□ di essere in stato di buona salute (psico-fisica)
□ Allego il mio curriculum vitae
** ALLEGARE ADEGUATA DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALLA FORMAZIONE PRIMO SOCCORSO.
Per poter accedere al corso in oggetto è OBBLIGATORIO aver frequentato un corso inerente il primo soccorso. Per coloro che non
avessero attestazioni in merito devono OBBLIGATORIAMENTE frequentarne uno.
Modalità di pagamento: indicare con una X la forma di pagamento scelta
□ con Accredito bancario a favore Aifos Service – BANCO di CREDITO COOPERATIVO BCC di Brescia IT 37 T 08692 11210 039000397167
Causale iscrizione “CORSO ISTRUTTORI MACCHINE” [È obbligatorio Allegare la ricevuta di avvenuto pagamento]
□
Ente Pubblico (esente iva) con pagamento a 30 gg dal ricevimento fattura
La quota di iscrizione comprende: partecipazione al corso, materiale didattico, esecuzione prova pratica, Attestato e servizi vari come previsti dal
programma del corso. Firmando la presente si dichiara di aver preso visione e di accettare le informazioni generali, il programma, le modalità
organizzative del corso in oggetto. L’iscrizione è effettiva esclusivamente ad avvenuto pagamento della quota di iscrizione del corso. Aifos si
riserva la facoltà, per cause non dipendenti dalla propria volontà, di annullare o modificare le date del corso dandone tempestiva comunicazione.
Nel caso di annullamento verrà restituita l’intera quota versata. Le iscrizioni vengono raccolte in ordine cronologico. Il corso è a numero chiuso.
Non verranno prese in considerazione schede di iscrizione incomplete e senza Curriculum Vitae allegato.
In caso di mancata partecipazione al corso, senza il preavviso di almeno 5 giorni lavorativi, Aifos Service tratterrà e fatturerà l’intera quota di
iscrizione.
Luogo e data ________________________________________________Firma________________________________________
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D.LGS N. 196 DEL 30/06/03
Autorizziamo AiFOS ed Aifos Service ad inserire i presenti dati personali nella propria banca dati onde consentire il regolare svolgimento del rapporto contrattuale,
per assolvere ad obblighi di natura contabile, civilistica e fiscale, per effettuare operazioni connesse alla formazione e all’organizzazione interna (registrazione
partecipanti, accoglienza e assistenza, orientamento didattico, rilascio attestato e libretto curriculum), per favorire tempestive segnalazioni inerenti ai servizi e alle
iniziative di formazione.
Luogo e data ________________________________________________Firma________________________________________
Aifos Via Branze n. 45, 25123 Brescia – tel. 0306595031