MOD7201
SCHEDA ISCRIZIONE
Titolo corso:
CFA A456
Associazione Italiana Formatori
della Sicurezza sul Lavoro
SQECMA Ed. B Rev. 03 del 28/12/2011
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Data:
Compilare TUTTI i campi del modulo in STAMPATELLO e inviare (scansione) via e-mail a [email protected]
cognome e nome
mansione ricoperta in azienda
nato/a a
Provincia
residente a (città e provincia)
In data
titolo di studio
codice fiscale
via
cellulare
tel. fisso
n. civico
fax
cap.
mail @
Azienda di riferimento / settore
Codice ATECO del settore di appartenenza dell’azienda
ESTREMI RELATIVI ALLA FATTURAZIONE:
ragione sociale azienda / ditta / ente / persona fisica
con sede a (città e provincia)
cellulare
via
tel. Fisso
Partita iva / Codice fiscale
n. civico
fax
cap.
mail @
Referente per la fatturazione (nome e cognome)
QUOTE D’ISCRIZIONE (barrare con una X)
Il partecipante è:
Quota di iscrizione
€ __________ + IVA (€ _________)
n. tessera ______
€ __________ + IVA (€ _________)
□ Socio Aifos
□ Non Socio Aifos
Iscrizioni multiple *
€ __________ + IVA (€ _________)
n. tessera _____ / _____ / _____
€ __________ + IVA (€ _________)
* Almeno 3 iscrizioni effettuate dalla stessa ditta/ente
 Dichiaro ai sensi dell’art. 47 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 di essere in possesso dei requisiti specificati nel programma del corso
Eventuali ulteriori specifiche:
□ QUOTE D’ISCRIZIONE a carico dell’azienda – ente. / □ QUOTE D’ISCRIZIONE. Vedere contratto.
□ Modalità di pagamento in contanti / □ Modalità di pagamento con assegno / □ Corso gratuito
 Dichiaro ai sensi dell’art. 47 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 di essere in possesso della eventuale formazione pregressa e
per le eventuali prove di addestramento di essere in possesso dei requisiti richiesti di idoneità psico-fisica per la
conduzione e l’utilizzo dell’attrezzatura di lavoro, nonché di essere consapevole della partecipazione alle prove pratiche
con idonei dispositivi di protezione individuali propri.
 Dichiaro di aver ricevuto in formato cartaceo il programma del corso e il materiale didattico (Dispensa slide)
Presentato da:
Modalità di pagamento: (Indicare con una X la forma di pagamento scelta)
□
□
Con accredito bancario a favore di IANZANO PROJECTS del geom. Matteo Ianzano
Banco Posta – Poste Italiane | IBAN: IT 12 k 07601 15700 000087065173 | causale: iscrizione corso …………
(N.B. Allegare la ricevuta di avvenuto pagamento / bonifico)
Ente Pubblico (esente iva) con pagamento a 30 gg. dal ricevimento fattura
La quota di iscrizione comprende: partecipazione al corso con materiale didattico, eventuale esecuzione prova pratica, attestato e servizi vari come previsti dal programma del corso.
Firmando la presente si dichiara di aver preso visione e di accettare le informazioni generali, il programma, le modalità organizzative del corso in oggetto. L’iscrizione è effettiva
esclusivamente ad avvenuto pagamento della quota di iscrizione del corso. Il CFA A456 si riserva la facoltà, per cause non dipendenti dalla propria volontà, di annullare o modificare
le date del corso dandone tempestiva comunicazione. Nel caso di annullamento verrà restituita l’intera quota versata. Le iscrizione vengono raccolte in ordine cronologico. Il corso è a
numero chiuso. Massimo 35 partecipanti.
Luogo e data
Firma
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D. LGS N. 196 DEL 30/06/03
Autorizziamo CFA A456 e AiFOS ad inserire i presenti dati personali nella propria banca dati onde consentire il regolare svolgimento del rapporto contrattuale, per assolvere ad obblighi
di natura contabile, civilistica e fiscale, per effettuare operazioni connesse alla formazione e all’organizzazione interna (registrazione partecipanti, accoglienza e assistenza,
orientamento didattico, rilascio attestato e libretto curriculum), per favorire tempestive segnalazioni inerenti ai servizi e alle iniziative di formazione. L'informativa dettagliata relativa
al trattamento dei dati dei clienti di AiFOS è consultabile nell'apposita sezione del sito internet http://www.aifos.it
Luogo e data
Firma
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Ufficio ed aula: Via Don Minzoni n. 97, 71016 San Severo (Fg)
Tel. ufficio: 0882 22 73 27 | Cell. 346.89.177.44
IANZANO PROJECTS del geom. Matteo Ianzano
Partita I.V.A. 03285580712
Codice fiscale NZNMTT72S11I158S
www.ianzanoprojects.it