LE RINOCONGIUNTIVITI
23 MAGGIO 2008
20 GIUGNO 2008
Rinite allergica e complicanze:
fisiopatologia, diagnosi e terapia.
Dalla teoria alla pratica.
Gestione del paziente rinitico : dalla diagnosi al trattamento
MARIA PIA FORCINITI
Condizionamento
(riscaldamento ed umidificazione)
E “Salvadanaio”
Difesa
(aspecifica e specifica)
Olfatto
Ventilazione
D. Passàli, Siena 2005
La rinite allergica
è sottodiagnosticata
In Italia 1 persona su 6
presenta rinite allergica
CURA E AUTOCURA DELLE
ALLERGIE RESPIRATORIE OGGI
22%
48%
30%
Non si curano
Si
Autocurano
Si curano
tramite la
prescrizione
Prodotto
senza consiglio
Prodotto
con consiglio
dati kk Research 2002
Molti pazienti allergici non riconoscono i sintomi per cui non si rivolgono al
medico o ricorrono temporaneamente all’ automedicazione con
modalità spesso inadeguate e senza consultare un esperto.
I FARMACI DI
AUTOMEDICAZIONE
Farmaci che per la loro natura e obiettivo terapeutico sono
concepiti e destinati all’uso autonomo da parte del
cittadino, senza obbligo di intervento di un medico per la
diagnosi, la prescrizione o la sorveglianza durante il
trattamento
Decreto Legislativo 539/1992 art.3, comma 1
AUTOMEDICAZIONE
• L’automedicazione è un comportamento piuttosto diffuso in
Italia utilizzata da 1 italiano su tre, con una durata del
trattamento breve (3 gg e mezzo) (dati Eurisko 2003)
• In particolare chi soffre di allergie, nel 48% dei casi si
autocura, il 30% non si cura e solo il 22% consulta un medico
(dati kk Research 2002)
Cause principali dell’automedicazione:
• Il paziente allergico trascura i sintomi
• Scarsa disponibilità di informazioni sui sintomi allergici,
pertanto vengono confusi con banali raffreddori infettivi
• I pazienti non sono soddisfatti dei farmaci di automedicazione
di vecchia generazione per i loro marcati effetti collaterali
(Dati Research 100 2001)
FATTORI CHE CONDIZIONANO LO SVILUPPO
DELL’AUTOMEDICAZIONE
• FATTORI SOCIOECONOMICI: Crescita del livello culturale medio,
vasto accesso alle informazioni, maggiore interesse generale verso la
salute, maggiore partecipazione alle decisioni riguardanti la propria salute
• STILI DI VITA: La sollecitazione ripetuta a correggere alcuna abitudini
nocive (fumo di sigaretta ad esempio)innalza l’impegno individuale verso
la prevenzione e l’autocura.
• ACCESSIBILITA’ : Tende a preferire medicinali di facile accesso, privi di
attese o burocrazie.
• CONTINUITA’ NELLA CURA: L’automedicazione rende più facile la
continuità terapeutica o la cura di esacerbazioni
OBIETTIVI GENERALI DEL CORSO
Fornire al farmacista le informazioni utili per:
• guidare il paziente con sospetta o accertata
allergia respiratoria da un’autocura a
un’autocura responsabile
• fornire al paziente allergico
un’informazione corretta sulla prevenzione
e la gestione delle allergie respiratorie
basata sulle linee guida nazionali ed
internazionali
RAZIONALE
•Il farmacista quindi gioca un ruolo fondamentale grazie alla
sua immediatezza, familiarita’ e competenza nell’educazione
all’automedicazione del paziente allergico:
- Nel riconoscere le allergopatie e la loro severità
- Nell’iniziare un appropriato trattamento sintomatico
– - Nell’offrire i primi consigli educazionali
– - Nel proporre adeguate misure preventive
- Nel riconoscere e segnalare gli effetti collaterali
-
e ottimizzare i benefici della farmacoterapia
– - Nel riconoscere i casi da rinviare al medico
CURA E AUTOCURA DELLE
ALLERGIE RESPIRATORIE DOMANI
22%
48%
30%
Non si curano
Si Autocurano
Si curano
tramite la
prescrizione
Prodotto
con consiglio
Prodotto
con consiglio
COS’E’ L’ALLERGIA?
E’ UNA FORMA DI IPERSENSIBILITA’ DI
CUI SI CONOSCONO 4 FORME
Tipo I: IgE mediata (es. Rinite allergica)
Tipo II: Citolitica-citotossica (es. Immunocitopenie da
farmaci)
Tipo III: Da immunocomplessi (es. Vasculiti allergiche)
Tipo IV: Cellulo-mediata (es. Eczema da contatto)
ALLERGIA: “…è stata prevalentemente identificata con
l’ipersensibilità di tipo I secondo Gell e Coombs e di
conseguenza la malattia allergica è stata pressochè
riferita alle condizioni potenzialmente dovute ad un
meccanismo IgE mediato…”
C.Zanussi, “Trattato Italiano di Allergologia 2002”
Rinite allergica
Mygind N., Dahl R.; 7 suppl 9: 57-62.
D. Passàli, Siena 2005
Epidemiologia della rinite allergica
>20% della popolazione nelle nazioni altamente industrializzate
(USA, GB, Scandinavia e Nuova Zelanda)
10-20% nell’Europa Occidentale e Mediterranea
<10% nell’Europa Centro-Orientale e Balcanica, Messico,
Etiopia, India, Cina e Indonesia
In Italia il 15% della popolazione presenta
una manifestazione allergica
100-150 milioni di individui nel mondo sono affetti da asma:
GB (30.4%), USA (12%), Italia (9-10%).
C. Zanussi “ Trattato Italiano di Allergologia” - 2002
Prevalenza della Rinite Allergica
Bambini
20%
Adulti
12%
14%
Anziani
3%
D. Passàli, Siena 2005
L’incidenza della rinite allergica è aumentata
parallelamente al diffondersi della
industrializzazione e dell’urbanizzazione e
oggi è stimabile attorno al 15% in Italia.
Le forme stagionali, la cui incidenza è del
60-65%, interessano principalmente le aree
urbane e per spiegare questa apparente
contraddizione, c’è una duplice motivazione:
1.
2.
L’irritazione causata dall’inquinamento urbano favorisce la
sensibilizzazione ai pollini
La mancanza di un costante contatto con basse concentrazioni di
polline (presenti invece in ambiente rurale) non consente una
“naturale” iposensibilizzazione.
Per quali motivi le allergie
sono in costante aumento?
Le diagnostichiamo più facilmente
Maggior informazione nella popolazione generale.
L’incremento è reale.
Diverse ipotesi:
1. Esposizione allergenica
2. Riduzione delle infezioni (“ipotesi igienica”)
3. Sistema di vita “occidentale”
4. Riduzione degli individui del nucleo familiare
5. Accuratezza nella diagnosi
QUALITÀ DELLA VITA DEL
PAZIENTE ALLERGICO
etciùù
!
VITA SOCIALE
Ecco il
suo pollo
signora…
ETCIUU’
LAVORO
STAI
STUDIANDO
???
STUDIO
IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELLA RINITE
• La rinocongiuntivite allergica ha dei costi
sia diretti sia indiretti correlati alle
complicanze (asma, sinusite…) e alle
manifestazioni extra-nasali (astenia, scarsa
concentrazione, irritabilità e quindi scarso
rendimento scolastico-lavorativo)
Costi Indiretti
1. Assenze dal lavoro e da scuola (anche della
famiglia del bambino con allergia respiratoria)
2. Scelte professionali condizionate dalla
malattia e ritiro prematuro dal lavoro
Definizione
“La rinite allergica è definita su base clinica
come un disturbo nasale indotto da una
Infiammazione IgE mediata conseguente
all’esposizione ad allergeni.
I sintomi sono prurito, starnuti, rinorrea e
ostruzione nasale e sono reversibili
spontaneamente od in seguito a terapia”.
ARIA, 2001
I sintomi tipici
di rinite allergica
Prurito nasale
Rinorrea
Starnuti
Ostruzione
Sintomi associati
Congiuntivite (specialmente nelle forme da pollini)
Asma (specialmente nelle forme da acari e gatto)
Congiuntivite
Prurito
Arrossamento
Lacrimazione
Chemosi
DIFFERENTI FENOTIPI
SNEEZER-RUNNER
BLOCKERS
Starnuti
Numerosi
Pochi o nessuno
Rinorrea
Sempre!Acquosa!rinorre Variabile.muco denso,
a anteriore e posteriore
rinorrea posteriore
Prurito nasale
Spesso
No
Ostruzione nasale
Variabile
Spesso severa
Ritmo diurno
Peggiore al risveglio,
miglioradi giorno,
peggiora di sera
Costante notte e
giorno,talora peggiora di
notte nei casi severi
Congiuntivite
Spesso presente
Assente
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
RINITE ALLERGICA: RINITE NON
ALLERGICA:
2 o + dei seguenti sintomi:
• Rinorrea acquosa
• Starnutazione
• Ostruzione nasale
• Prurito nasale
• +/-Congiuntivite
• Sintomi unilaterali
• Ostruzione nasale senza
altri sintomi
• Rinorrea mucopurulenta
• Scolo rinofaringeo con
muco denso e/o rinorrea
anteriore
• Dolore
• Epistassi ricorrente
COMPLICANZE
DELLA RINITE
Otite media
Infezioni
Vie
Rinite
respiratorie
asma
Poliposi
nasale
sinusite
Lo sgocciolamento rino-faringeo può scatenare una contrazione della
muscolatura liscia bronchiale
...Le sequele
Rino-otiti
Ostruzione
Nasale
Rinosinusiti
Sindrome
rino-bronchiale
D. Passàli, Siena 2005
Storia naturale
Rinite
Asma
Asma
Dispnea
Tosse secca
Sibili
Senso di costrizione
toracica
Accentuati di notte
e/o nelle prime ore
del mattino
o dopo esercizio fisico
Reversibili
spontaneamente
o dopo trattamento
APPROCCIO DIAGNOSTICO DEL PAZIENTE
CON RINITE ALLERGICA
1. Anamnesi
2. Esame obiettivo
3. Test allergologici
4. Endoscopia nasale
5. Esame delle secrezioni nasali
6. Test di provocazione nasale
7. Esami radiologici
8. Esami opzionali: biopsia nasale, tampone nasale per esame
batteriologico, risonanza magnetica, funzione mucociliare, valutazione
pervietà nasale con picco di flusso inspiratorio nasale, rinomanometria
anteriore e posteriore, test funzione olfattiva e misurazione no
Allergeni domestici (indoor)
Acari
Animali a pelo (gatto, cane, coniglio ecc.)
Scarafaggi
Miceti
Allergeni degli ambienti esterni
Piante erbacee (graminacee, urticacee, composite,
ecc.) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc.)
Miceti
Allergeni professionali
Acari della polvere (dermatofagoidi)
Gli acari costituiscono la fonte allergenica
più importante a livello mondiale;
Proliferano in ambienti caldi e umidi.
Non sopravvivono oltre i 1500 m
e a basse temperature;
Si nutrono principalmente
delle desquamazioni cutanee umane
(molto abbondanti negli effetti letterecci).
Le proteine allergeniche sono contenute nelle deiezioni dell’acaro.
Hanno dimensione di circa 5-10 micron e quindi possono restare sospese
nell’aria per 1-2 ore, una volta sollevate.
Circa il 50% dei soggetti sensibilizzati alla polvere di casa (HOUSE DUST MITE)
sviluppa asma. Più elevata è la concentrazione di acari, più elevato è il rischio
di sviluppare allergia o asma.
Epitelio di gatto
Allergene praticamente ubiquitario
(ambienti interni ed esterni).
Origina da saliva, siero
e urine dell’animale
e si deposita e accumula nel pelo.
Notevole stabilità e resistenza
al calore dell’allergene.
Trasporto e diffusione passiva
attraverso gli abiti anche in luoghi
che non sono stati
mai frequentati dai gatti.
Graminacee
Famiglia di erbe annue
perenni con fiori
a “spighette”, comprende
circa 5000 specie di erbe
che si possono ritrovare
nei prati, nei terreni incolti,
lungo le scarpate,
ai margini delle strade.
Il periodo di massima
pollinazione è compreso
tra aprile e giugno e in tono
minore fra fine agosto
e settembre.
Parietaria
Erba appartenente alla famiglia
delle urticacee, provvista di peli
urticanti, cresce abbondantemente
nell’italia meridionale e in liguria.
Si trova facilmente lungo
le fessure dei muri, sui ruderi,
ai lati delle strade.
Il periodo di pollinazione
va da marzo a settembre
ma nell’ italia meridionale
può diventare anche perenne.
Betulacee
BETULLA
ONTANO
L’ontano è il tipico albero che
si accompagna ai corsi d’acqua
e ai luoghi fangosi, alto fino
a 30 m, la sua pollinazione
va da febbraio a marzo.
In montagna la pollinazione
è sempre posticipata.
La betulla è un albero dei paesi
scandinavi, in italia è diffusa
sulle alpi e prealpi, ma la si ritrova
anche nei giardini privati come
albero ornamentale. Il suo
tronco ha un inconfondibile
colore biancastro. La fioritura
è compresa tra aprile e maggio.
IL CIPRESSO
Il polline delle cupressacee è
noto per essere responsabile
di allergopatia respiratoria,
prevalentemente nel periodo
invernale (dicembre –aprile).
Poiché tale periodo è
caratterizzato dalla frequente
presenza di sindromi infettive
virali delle vie respiratorie, la
pollinosi da cipresso viene
spesso confusa con tali
patologie con conseguente
ritardo diagnosticoterapeutico.
LE
COMPOSITE

Vasta famiglia di piante
erbacee o con arbusto,
che comprende più di
20000 specie, sono
provviste di fiori sessili
riuniti in infiorescenze a
capolino. I generi di
maggiore importanza
allergologica sono
l’artemisia, l’ambrosia e il
tarassaco.

Il periodo di pollinazione
va da aprile a settembre.
LANCIUOLA

Pianta appartenente alla
famiglia delle plantaginacee,
si ritrova in tutti i terreni
calpestati e selciati urbani,
ha una struttura molto
caratteristica, formata da un
cespo di foglie lanceolate,
riunite a formare una rosetta
basale, dal mezzo della quale
spunta un lungo stelo recante
sulla sommità
un’infiorescenza a “spiga”.

Il periodo di pollinazione va da
aprile all’estate inoltrata.
FARINACCIO

Pianta appartenente al
genere Chenopodium, un
gruppo di oltre 150 specie di
non facile riconoscimento.
Colonizza ruderi, terreni
incolti, orti e luoghi abitati.

Sulle foglie e sui rami si nota
un indumento farinoso,
pertanto la pianta è detta
volgarmente “farinaccio”. Lo
si ritrova dalla costa alle
montagne e la pollinazione si
estende da giugno a ottobre.
Allontanamento
dell’allergene
indicato
quando possibile
Immunoterapia
Farmacoterapia
• sicurezza
• efficacia
• facilità di
somministrazione
costi
Educazione del
paziente
Sempre indicata
• efficacia
• prescrizione specialistica
• può modificare la
storia naturale
PREVENZIONE
DELLE
POLLINOSI
IL CALENDARIO POLLINICO
•
-
-
Il calendario pollinico varia a seconda di:
-zona geografica
-condizioni metereologiche
-Altitudine.
Classicamente si distinguono 4 periodi di pollinazione:
gennaio-febbraio: pollinazione precoce degli alberi (cipresso,
betulla, nocciolo, ontano…).
Marzo-giugno: pollinazione delle erbe da campo (graminacee,
composite, lanciuola, parietaria, farinaccio, solidago…)
Luglio agosto: continua la pollinazione di parietaria,
composite e inizia la comparsa di micofiti.
fine agosto-settembre: riduzione dei pollini di lanciuola e
parietaria e ripresa, in tono minore, dei pollini di graminacee.
Suddividendo l’Italia in base
a parametri geo-climatici è possibile
ricostruire un calendario pollinico
per ciascuna area (Zona Alpina, Valle
del Po, Nord Adriatica, Sud Adriatica,
nord Tirrenica, Sud Tirrenica, Isole)
riportando in ascisse i mesi dell’anno
e in ordinate la concentrazione
pollinica delle piante
di maggiore interesse allergologico.
www.isao.bo.cnr.it/~aerobio/aia/
Cross-reazioni
Famiglie di pollini
Alimenti vegetali cross-reattivi
Graminacee
Melone, anguria, pomodoro, arancia, kiwi,
prunoidee (pesca, albicocca, ciliegia,
prugna)
Urticacee (parietaria)
Gelso, basilico, piselli
Composite
Sedano, carota, melone anguria, mela,
banana, zucca, camomilla
Betulacee
Mela, pera, albicocca, noce, ciliegia,
banana, nocciola, finocchio, carota, sedano,
patata
PREVENZIONE IN
CASO DI ALLERGENI
PERENNI
PROFILASSI AMBIENTALE
ANTI-DERMATOFAGOIDI
•Gli acari della polvere o Dermatophagoides sono
microrganismi delle dimensioni di 200 micron, che si
trovano prevalentemente nei materassi, cuscini,
coperte, trapunte, nei divani-poltrone e nei tappeti.
Le loro condizioni ideali di sviluppo sono: l’assenza di
raggi solari, una temperatura di circa 20°C e
un’umidità relativa del 70%.
Le femmine depongono 60-100 uova al giorno e
particelle fecali, che sono responsabili della
sensibilizzazione allergica.
•I materassi in LATTICE non impediscono la crescita
degli acari, pertanto non rappresentano un’adeguata
soluzione al problema!!
PROFILASSI AMBIENTALE
ANTI-DERMATOFAGOIDI
Per ridurre al minimo la quota di allergene presente
nell’ambiente domestico, occorre:
• Rendere la casa asciutta e ben areata (esporre coperte al
sole).
• Arredo semplice, facilmente spolverabile. Tenere
sempre pulito con un panno inumidito o panni
elettrostatici cattura-polvere.
• Evitare moquette, tappeti, pedane, tendaggi,
tappezzerie, poltrone e divani.
• Evitare pelouche.
• Adottare coprimaterassi e copricuscini anti-acaro.
• Pulire il materasso con aspirapolvere 1 o 2
volte/settimana.
• Usare l’aspirapolvere, non la scopa!
GATTO
• L’allergene del gatto (fel d1) è
contenuto nella saliva, nelle urine e
nell’epitelio dell’animale.
• Molto stabile, perciò è inutile lavare il
gatto.
• Di scarsa utilità è l’impiego di agenti
riducenti il fel d1: esempio allerpet.
• Di scarsa utilità risulta la castrazione
del gatto maschio.
• Viene veicolato passivamente dai
vestiti e pertanto è ubiquitario (cioè
l’allergene è rilevabile anche in
ambienti in cui non è mai stato
presente l’animale).
• Allontanare il gatto!!
• Se non è possibile, non farlo entrare
in camera da letto.
• Adottare le stesse misure prifilattiche
degli acari.
MICOFITI
• I micofiti sono pneumoallergeni spesso causa di
sintomi respiratori (asma e rinocongiuntivite).
• La prevalenza di sensibilizzazione ai micofiti varia in
rapporto alle differenti condizioni climatiche: è
maggiore nelle regioni caratterizzate da un clima
umido o in alcuni ambiti lavorativi.
• Questi microrganismi sono in grado di parassitare
molti vegetali (soprattutto cereali, piante arboree e
ornamentali) disperdendo nell’aria grandi quantità di
spore, ma si ritrovano anche nei condizionatori d’aria
degli ambienti lavorativi e domestici, nei tappeti, nella
carta da parati, nei dispositivi atti a umidificare
l’ambiente.
• Le condizioni ambientali ottimali per la loro crescita
sono una temperatura di 18-32°c e un’umidità relativa
superiore al 65%.
MICETI ATMOSFERICI
e DOMESTICI
Miceti atmosferici (alternaria, cladosporium)
presenti sul suolo, in particolare in zone agricole,
ove svolgono un ruolo di decomposizione di
vegetali (piante, foglie e frutti) e di altri materiali
organici.
Causano sintomi nel periodo estivo-autunnale
(giugno-ottobre).
Miceti domestici (apergillus) presenti tutto l’anno,
soprattutto in ambienti poco ventilati. Sorgenti di
tali muffe sono alimenti conservati in maniera
inadeguata, carta da parati, sistemi di
condizionamento e di umidificazione dell’aria.
Di interesse professionale (lavorazione del pane,
formaggio, birra, farmaceutica…) sono invece:
penicillium, mucor, monilia…
IMMUNOTERAPIA (ITS)
• L’immunoterapia allergenespecifica, chiamata
comunemente “vaccino”,
consiste nella somministrazione
al soggetto allergico di dosi
crescenti di allergene (pollini,
acari, muffe...), fino a
raggiungere una dose tale da
ridurre i sintomi dovuti
all’allergene causale.
IMMUNOTERAPIA (ITS)
Per quali pazienti è indicata l’ITS?
• L’ITS è indicata solo per i pazienti con un’allergia IgEmediata, rinocongiuntivite, asma allergico e con reazioni
allergiche a punture di imenotteri (ape, vespa,
calabrone...).
• Va sempre dimostrato il ruolo causale dell’allergene.
• Va impiegata nelle fasi precoci dell’asma
e non nell’asma grave.
• I migliori risultati si sono ottenuti nei pazienti affetti da
rinite allergica, ma diversi studi hanno dimostrato che
può avere effetti benefici anche sull’asma allergico
(Abramson Am J Respir Crit Care Med 1995;151:96974) specialmente se associato a rinite.
Le vie di somministrazione sono sottocutanea e sublinguale
(Canonica et al, Jaci, 2003; 111:437-48)
QUALI SONO I RISCHI
DELL’IMMUNOTERAPIA?
Le reazioni indesiderate si distinguono in locali (arrossamenti
pruriginosi in sede di iniezione del vaccino) e sistemiche
(generalizzate). A loro volta le reazioni locali si distinguono in
precoci (entro 30 minuti) e ritardate (oltre i 30 minuti) e per
prevenirle è sufficiente ridurre il dosaggio del vaccino
(Lockley, Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 87 (suppl 1):
47-55).
Le reazioni sistemiche comprendono rinite e asma fino allo shock
anafilattico, insorgono entro pochi minuti dall’iniezione
ITS: CONCLUSIONI
• L’ITS rimane l’unica terapia che cura veramente
l’allergia
• E’ più efficace se viene somministrata nelle fasi
iniziali della malattia
• Riduce il rischio di evoluzione della rinite in asma
e l’insorgenza di nuove sensibilizzazioni.
• A tutt’oggi non esiste alcuna indicazione all’uso di
its nell’allergia alimentare
• L’età inferiore ai 5 anni e la gravidanza
rappresentano delle controindicazioni relative
• La durata ottimale è di 3-5 anni, ma la sospensione
del trattamento va valutata caso per caso.
ARIA: Classificazione della rinite
Intermittente
Persistente
< 4 giorni/settimana
o < 4 settimane
> 4 giorni/settimana
e > 4 settimane
Lieve
Moderata/severa
No disturbi sonno
No limitazione attività
quotidiane
Una o più di:
Disturbi sonno
Limitazione attività quotidiane
Limitazioni lavorative
o scolastiche
Riduzione rendimento scuola/lavoro
Non altri sintomi
Altri sintomi
ARIA Position Paper, JACI, 2001
Trattamento della rinite allergica
ARIA-Allergica
Rhinitis and its Impact on Asthma
-
Lieve
intermittente
Moderata grave
intermittente
Lieve
persistente
Moderatagrave
persistente
Steroide nasale
cromone
nasale
Antistaminico non sedativo orale o locale
Decongestionante nasale (<10 giorni) o decongestionante orale
Allontanamento di allergeni e irritanti
Immunoterapia
Trattamento della rinite allergica
(Evitare l’allergene se possibile)
INTERMITTENTE
LIEVE
AntiH1 orali
AntiH1 nasali
e/o decongest.
lavaggi nasali
Non necessaria
mente in
quest’ordine
MODER/
SEVERA
PERSISTENTE
MODERATA/SEVERA
steroidi nasali
LIEVE
AntiH1 orali
AntiH1 nasali
e/o decongest.
CS nasali
(cromoni)
Se persistente
rivedere dopo
2-4 sett.
Se non risposta
step-up. Se migliora
continua per 1 mese
rivedere dopo 2-4 sett.
MIGLIORA:
step down
e continua
per 1 mese
Aumenta
CS nasale
Aggiungi
Anti H1
NO RISPOSTA:
rivedere diagnosi
Rinorrea:
aggiungi
ipratropio
Aggiungi
decongest. o
steroide orale
IMMUNOTERAPIA
Se presente congiuntivite aggiungere: Anti H1 orali o Anti H1 topici o cromoni topici
EFFETTI FARMACI
PER LA RINITE -ARIA
Starnut
i
Rinorrea Ostruzione
Prurito
Congiuntivite
Antistaminici
orali
+++
+++
0 a +
+++
++
nasali
++
+++
+
++
0
collirio
0
0
0
0
+++
Steroidi
nasali
+++
+++
++
++
+
nasali
+
+
+
+
0
collirio
0
0
0
0
++
0
0
++
0
0
Cromoni
Decongestion
anti
nasali
GLI ANTISTAMINICI
• Gli antistaminici furono scoperti da Bovet e Staub
nel 1937: i primi composti erano poco potenti e
troppo tossici per un impiego clinico.
• Oggi si distinguono gli antistaminici di I e II
generazione.
• Gli antistaminici di I generazione hanno un
rapporto rischio/beneficio sfavorevole: spiccati
effetti sedativi, anticolinergici e scarsa selettività
per i recettori.
• Se possibile, non dovrebbero essere più utilizzati
nella rinite allergica.
ANTISTAMINICI DI I°
GENERAZIONE
• Assorbimento gastroenterico rapido: riscontrabili nel plasma già dopo 30-60
min.
• Il tmax (=picco massimo nel siero) avviene in 1-3 ore.
• L’azione tissutale dura 1-3 ore, poiché hanno legame tardivo.
• Agiscono con un meccanismo competitivo con i recettori per l’istamina.
• Il metabolismo è epatico e l’escrezione è urinaria.
• Inducono tachifilassi (= progressiva riduzione dell’efficacia con l’impiego
prolungato, poiché si riduce il n° di recettori H1 e si riduce la specificità di
legame al rec)
• Tipici effetti collaterali: sedazione, effetti anticolinergici (poiché’ il recettore h1
è’ simile al 40% al recettore per l’ach), aumento dell’appetito.
ANTISTAMINICI DI II
GENERAZIONE
• Negli ultimi 15 anni sono stati sviluppati
antistaminici di II generazione:
-Elevata potenza
-Lunga durata d’azione
-Minimo effetto sedativo
ANTISTAMINICI DI
II° GENERAZIONE
• Non agiscono in modo competitivo con i rec H1, quindi anche in
presenza di alte concentrazioni di istamina, si legano ugualmente ai rec
H1.
• Vantaggi :
–
–
–
–
–
Effetti sicuri sul blocco dei rec H1
Rapidità d’azione
Raggiungimento del Tmax rapido
Assenza di metabolismo epatico
Lipofobici (non passano la barriera emato-encefalica) pertanto non danno
sedazione
– Non mostrano affinità per altri rec.
– Elevato legame con le sieroproteine
– Impiegabili in monosomministrazione, eccetto l’acrivastina
• Attività antiallergica basata su: blocco delle lipossigenasi, blocco dei
rec. Per l’istamina, blocco del rilascio dei mediatori, inibizione della
degranulazione mastocitaria.
ANTISTAMINICI:
CONCLUSIONI
1. Gli antistaminici di II° generazione
dovrebbero essere di prima scelta
2. Somministrazione continua e non solo
sintomatica
3. Nella rinite con blocco nasale è
consigliabile associare un cortisonico
topico
GAZZETTA UFFICIALE N.49 DEL 28 FEBBRAIO 2004
MINISTERO DELLA SALUTE
ORDINANZA 24 Febbraio 2004
Rimborsabilita' e modalita' di prescrizione dei medicinali antistaminici
Art. 1.
1. I medicinali antistaminici ammessi al rimborso sono quelli elencati
nell'allegato 1 della presente ordinanza, di cui costituisce parte
integrante ad ogni effetto. 2. La prescrizione, in base alla nota CUF n.
89, e' limitata alla seguente condizione: .pazienti affetti da patologie su
base allergica di grado medio e grave (rinocongiuntivite allergica
stagionale, orticaria persistente non vasculitica) per trattamenti
prolungati (superiori a sessanta giorni).
Art. 2.
1. La presente ordinanza entra in vigore all'atto della sua pubblicazione
nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana ed ha la durata di
quattro mesi.
E GLI ANTISTAMINICI
TOPICI?
Gli anti-H topici hanno il vantaggio di raggiungere
elevate concentrazioni nelle mucose
nasali/congiuntivali
Profilo di efficacia sovrapponibile a quelli per os,
ma con minore rapidità d’azione (15 minuti)
Ma agiscono solo nel sito di somministrazione
2 applicazioni/die
FARMACI
ANTISTAMINICI OTC
ACTIFED
Pseudoephedrine-triprolidine
POLARAMIN AR
Dexchlorpheniramine
FIENAMINA
Chlorphenamine-ephedrine
NARISTAR
Cetirizine-pseudoephedrine
FENISTIL
Dimentindene
TRIAMINIC
Caffeine-mepyramine-pheniramine-phenylpropanolamine
NARIXAN
Pseudoephedrine
TAVEGIL
Clemastine
TEMPO RINOLO
Chlorphenamine-phenylpropanolamine
TONAMIL
Thonzylamine
DURAZINA
Chlorphenamine-phenylpropanolamine
INHISTON
Pheniramine
RONDEC
Carbinoxamine-pseudoephedrine
REACTINE
Cetirizine-pseudoephedrine
I corticosteroidi nasali sono efficaci sull’ ostruzione.
Il massimo effetto richiede 24-48 ore, ma possono
agire sui sintomi già a partire dalle 12 ore circa.
Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000
Denkewicz, JACI 2003
•
•
•
•
•
•
Beclometasone dipropionato
Budesonide
Flunisolide
Fluticasone propionato
Mometasone furoato
Triamcinolone acetonide
FLUNISOLIDE
BUDESONIDE
FLUTICASONE
MOMETASONE
50
% biodisponibilità
100
“punti di forza” dei corticosteroidi topici
• Sono i più potenti farmaci antinfiammatori
• Efficaci nel trattamento di tutti i sintomi
rinitici, compresa l’ostruzione
• Somministrazione una o 2 volte / die
• Superiori agli antiistaminici per tutti i sintomi
nasali
• Terapia “First line” per la rinite allergica
persistente moderata-severa
Non sono stati documentati effetti osteopenizzanti
clinicamente significativi negli studi a lungo termine
Gli effetti sull’asse ipofisi surrene sono dose dipendenti,
ma misurabili solo con specifiche metodiche.
Insufficienza surrenale da ICS è stata descritta
solo aneddoticamente in oltre 20 anni di utilizzo.
I CSI possono (ad alte dosi e per terapie protratte)
ridurre la velocità di crescita, ma non sembrano
avere effetto sulla statura finale.
Non sono documentati effetti metabolici od ematologici
DEVE COMUNQUE SEMPRE ESSERE
UTILIZZATA LA DOSE MINIMA EFFICACE
Legame
dell’allergene
CROMONE
Mastocita
Cromoni
(sodio cromoglicato e nedocromil)
Stabilizzano la membrana
dei mastociti, limitandone
la degranulazione.
Sono farmaci preventivi
che agiscono solo localmente
per via inalatoria.
Non hanno effetti collaterali.
Sono molto meno efficaci dei corticosteroidi
e degli antistaminici.
Devono essere somministrati 3-4 volte al dì
(con problemi di compliance).
Data la quasi completa assenza di effetti collaterali
sono molto utilizzati nel bambino
e tra le prime scelte in gravidanza
Anticolinergici topici
Oxitropio, ipratropio
Hanno meccanismo di antagonismo
recettoriale colinergico
Riducono la secrezione delle ghiandole
mucose e siero-mucose
Sono estremamente efficaci nel ridurre
la rinorrea, ma poco attivi sugli altri sintomi
istamino mediati (prurito e starnuti) e sull’ostruzione
Buon profilo di sicurezza e scarsi effetti collaterali
Si usano come seconda o terza linea,
se la rinorrea è il sintomo predominante
DECONGESTIONANTI
TOPICI
• Agiscono sui recettori alfa-adrenergici.
• Molto efficaci sull’ostruzione nasale, sia nella rinite
allergica, sia non allergica.
• Scarso effetto sul prurito e rinorrea.
• Agiscono in 10 minuti e durano 1 ora.
• Possono essere impiegati solo per 10 giorni.
• Possono essere somministrati prima di altri farmaci per
migliorare la pervietà nasale.
• L’uso prolungato causa: tachifilassi, ostruzione di
“rimbalzo”, e rinite medicamentosa.
DECONGESTIONANTI
ORALI
• I più usati sono: efedrina, fenilefrina,
fenilpropanolamina e pseudoefedrina
• Impiegabili sia a breve, sia a lungo termine
• Effetto inferiore ai decongestionanti topici, ma non
hanno effetto di rimbalzo
• Non agiscono sugli altri sintomi della rinite
• Inizio d’azione in 30 min, durata d’azione:6 ore
DECONGESTIONANTI
ORALI
• Le controindicazioni della pseudoefedrina sono le
cardiopatie, l’ipertensione e il glaucoma.
• Effetti collaterali più comuni: secchezza delle fauci,
insonnia, cefalea, sonnolenza, astenia e nervosismo.
• La pseudoefedrina e’ in uso terapeutico da oltre 50
anni; pertanto la sua efficacia e sicurezza e’ sostenuta
da numerosi studi clinici
Antileucotrienici
Farmaci che inibiscono la sintesi dei leucotrieni
od il loro legame agli specifici recettori
(Leukotriene Receptor Antagonists, LTRAs)
Montelukast
Pranlukast *
Zafirlukast
}
Zileuton *
* Non disponibili in Italia
Antagonisti recettoriali
Inibitore della sintesi
Fosfolipidi
FOSFOLIPASI
A2
Membrana cellulare
FLAP+ LO
LT A4
Acido
arachidonico
Citosol
LT E4
Dipeptidasi
LT D4
RECETTORE
dei Cys-LT
EPOSSIDO
IDROLASI
LT B4
LT C4
Sintetasi
Trans
peptidasi
LT C4
Ambiente
extracellulare
Antileucotrienici
Nella rinite gli antileucotrienici non sono superiori
agli antistaminici in termini di efficacia
e sono inferiori agli steroidi topici.
Il loro utilizzo nella rinite può essere preso
in considerazione quando coesistono i sintomi
di asma bronchiale.
Possono essere utilizzati come add-on therapy
nelle forme che non rispondono alla terapia tradizionale.
Il profilo di sicurezza sembra essere ottimale.
Considerare i costi.
Medicine complementari/alternative:
Le evidenze sperimentali disponibili ad oggi
non consentono di raccomandare l’uso di questi approcci
(omeopatia, agopuntura, rimedi fitoterapici)
nel trattamento della rinite.
I pazienti che desiderano farne uso devono essere
informati della mancanza di prove sperimentali
e dei potenziali rischi ed effetti collaterali di queste terapie.
I test alternativi sono privi di fondamenti scientifici
dimostrati, e di nessuna comprovata
utilità per la diagnostica.
EVOLUZIONE
DEL RUOLO DEL FARMACISTA
LA MAGGIORE DIFFUSIONE
DELL’AUTOMEDICAZIONE
CONFERISCE AL FARMACISTA IL
RUOLO DI PRIMO CONSULENTE DEL
CONSUMATORE, PARTECIPANDO
COSI’ AL CONTROLLO DELLA
SALUTE PUBBLICA E QUESTO
IMPLICA UNA MAGGIORE
RESPONSABILITA’.
AZIONI DEL FARMACISTA NELLA
GESTIONE DEL PAZIENTE ALLERGICO
•
CONTRIBUIRE ALLA SENSIBILIZZAZIONE DEL PUBBLICO NEI CONFRONTI DELLE
PATOLOGIE ALLERGICHE
•
CONTRIBUIRE ALLO SCREENING DEI PAZIENTI ALLERGICI E/O ASMATICI.
•
RISOLVERE IL PROBLEMA ACUTO QUANDO LA TERAPIA CONSIGLIATA NON INTERFERISCA
CON GLI ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI (ES. ANTISTAMINICI NELL’ESECUZIONE DEI TEST
ALLERGOMETRICI)
•
CONSIGLIARE AL PAZIENTE UNA VISITA SPECIALISTICA PER UN MIGLIORE
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DELLA MALATTIA NEI PAZIENTI CON
SINTOMI MODERATO-GRAVI E/O PERSISTENTI
•
SPIEGARE AL PAZIENTE IL FUNZIONAMENTO DEI DISPOSITIVI DIAGNOSTICI E
TERAPEUTICI.
•
CONSIGLIARE AL PAZIENTE UN TRATTAMENTO IN URGENZA, INDICARE UN CENTRO
SPECIALISTICO DI RIFERIMENTO.
•
CONSIGLIARE I MEZZI DI PREVENZIONE AMBIENTALE ADEGUATI.
•
DARE UN AGGIORNAMENTO SULLE CONCENTRAZIONI POLLINICHE.
IL FARMACISTA E IL PAZIENTE
ALLERGICO
Il farmacista svolge pertanto un ruolo chiave nel:
1. Riconoscere i pazienti con sospetta allergia
2. Migliorare la compliance dei pazienti che sanno gia’ di essere
allergici
3. Alleviare i sintomi dei pazienti con un trattamento sintomatico
a breve termine sia alla prima diagnosi che in caso di
riacutizzazione
4. Inviare il paziente al medico per l’inquadramento diagnostico
e il trattamento a lungo termine
5. Fornire al paziente consigli educazionali e di automedicazione
responsabile
DOMANDE DA PORRE
AL PAZIENTE
ANAMNESI
• Sintomi?
• Familiarita’?
• Precedenti allergie o sintomi simili?
• Precedenti terapie?
• Risposta alla terapia?
QUALI SONO I SINTOMI
PRINCIPALI?
• Rinorrea acquosa
• Prurito nasale
• Ostruzione nasale
• Abbondante starnutazione
• Prurito oculare
• Lacrimazione
• Eritema congiuntivale
• Tosse secca, fischi,
oppressione toracica, fiato
FATTORI AGGRAVANTI LA
SINTOMATOLOGIA
• Ambiente chiuso
• Esposizione a polvere domestica
• Esposizione all’ambiente
lavorativo (donna delle pulizie,
stalla, libreria, magazziniere,
panettiere, …)
• Esposizione all’aria condizionata
• Esposizione a sbalzi di
temperatura
• Peggioramento in ambiente aperto
• Erba appena tagliata
• Presenza di animali
INTERVENTO DEL MEDICO
• La rinite allergica (e non allergica) intermittente (ad
esempio qualche starnuto, lieve prurito nasale e/o
congiuntivale e lieve rinorrea), e’ una malattia trattabile
con farmaci “sintomatici” (antistaminici orali e topici,
decongestionanti orali e topici, cromoni). Utile comunque
la diagnosi allergologica
• Il paziente deve comunque essere inviato dal medico in
caso di persistenza e ricorrenza dei sintomi per la presenza
di ALCUNI RISCHI:
– Possibilità di associarsi a patologie piu’ gravi come sinusite,
poliposi nasale, asma bronchiale
– Possibilità di evoluzione nel tempo (marcia allergica)
– Se non curata adeguatamente puo’ alterare notevolmente la qualità
della vita del paziente
PERCHE’ E’ IMPORTANTE INVIARE
TALI PAZIENTI DAL MEDICO?
In caso di rinite persistente lo specialista:
– Puo’ indagare l’eventuale presenza di
ostacoli
alla pervietà delle vie aeree che cambia l’approccio
terapeutico e la prognosi.
– Effettuare un’accurata anamnesi.
– Eseguire test allergologici (prick, RAST)
– Completare l’indagine con esami strumentali.
– Porre diagnosi differenziale e delle complicanze
(sinusite, poliposi,
ipertrofia dei turbinati…)
– Un controllo dopo adeguata terapia.
– Valutare eventuale ITS e la prevenzione da associare
alla terapia farmacologica
Grazie… e………non dimentichiamo la Qualità della Vita!!