SIN-RIDT
Coordinator: A. Limido
Data Management: M. Nichelatti
Regional Committee: M. Adorati (Friuli Venezia Giulia), F. Antonucci (Veneto), M. Bonomini
(Abruzzo), M. Brigante (Molise), G. Cappelli (Liguria), F. Casino (Basilicata), F. Conte
(Lombardia), G.M. Frascà (Marche), B. Giacon (Trentino Alto Adige), S. Di Giulio (Lazio), M.
Cirillo (Campania), A. Molino (Valle D'Aosta), A.M. Pinna (Sardegna), A. Rosati (Toscana), M.
Salomone (Piemonte), A. Santoro (Emilia Romagna), V. Sparacino (Sicilia), M. Standoli
(Umbria), D. Torres (Puglia), C. Zoccali (Calabria).
Scientific Committee: A. Di Napoli, U. Maggiore, M. Nordio, M. Postorino, P. Ravani
POPOLAZIONE ANALIZZATA
Report RIDT – 50° Congresso Nazionale SIN,
Bologna, Ottobre 2009
Anni di rilevazione: 2000-2007
Pazienti incidenti : 25926
(HD = 87.72% PD = 12.28%)
Periodo di osservazione (anni-paziente): 57655
Decessi: 8196
Report RIDT – 49° Congresso Nazionale SIN,
Rimini, Ottobre 2008
World Congress of Nephrology, Milan, May 2009
XLV ERA-EDTA Congress, Stockholm, May 2008
DATABASE RIDT
ETA’ (mediana, 25° e 75° percentile)
nei pazienti incidenti per regione
NEFROPATIE CAUSA DI UREMIA
NEFROPATIA DIABETICA CAUSA DI UREMIA
per regione
Hierarchical Model (Bayesian Analysis)
FATTORI DI RISCHIO nei
pazienti incidenti
Cerebrovascular Disease
SOPRAVVIVENZA CRUDA
(dialisi = PD + HD)
SOPRAVVIVENZA CRUDA
100
90
80
70
(%)
60
50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
ANNO DALL'INIZIO DELLA DIALISI
6
7
Report Annuale RIDT 2008
Life Table Analysis
VARIAZIONE NEL TEMPO DEL RISCIO DI MORTE
RISCHIO SPERIMENTALE (●) E ATTESO
ANDAMENTO DELLA MORTALITA' NEL TEMPO
20
15
10
5
Mortalita' Complessiva: 14.1 per 100 paz anno
(95% CI: 13.7 - 14.4)
0
1
2
3
4
5
ANNO DALL'INIZIO DELLA DIALISI
6
7
Report Annuale RIDT 2008
Smoothed Hazard Function
SOPRAVVIVENZA (PD + HD)
Diabete e Anziani (età > 65 anni)
CRUDE SURVIVAL ANALYSIS
PD and HD
Crude Life Table Analysis
PERITONEAL DIALYSIS (PD) VS HAEMODIALYSIS (HD)
ADJUSTED CUMULATIVE DIFFERENCE (PD – HD VALUE)
EMODIALISI (HD) vs DIALISI PERITONEALE (PD)
DIFF. CUMULATIVA AGGIUSTATA PD - HD
+15
+10
+5
0
-5
0
1
2
3
4
ANNO DALL'INIZIO DIALISI
5
6
Report Annuale RIDT 2008
Aalen's Linear Hazard Model
Propensity score analysis:
Statistical methods
• Kaplan-Meier survivals for PD and HD were compared.
• A propensity score model (probability of receiving a
treatment for a patient conditional on the patient’s
observed pre-treatment covariates) for PD or HD was
estimated
• Year of incidence, gender, age, primary kidney disease,
known comorbidities and region were examined.
• A Cox regression model using propensity score and first
dialysis modality was performed, testing the hypothesis that
the outcome of patients with similar propensity score
would depend only on different treatment
Characteristics of PD vs HD
patients at baseline
Variable
OR
P
95% CI
Sex (F)
1.14
0.005
1.04 – 1.25
Age 65 – 75 years
0.45
<0.0001
0.31 – 0.64
Age >75 years
0.39
<0.0001
0.27 – 0.55
Peripheral vascular
Disease
0.73
0.002
0.60 – 0.89
Neoplasms
0.69
<0.0001
0.56 – 0.84
Glomerulonephrytis
1.42
0.01
1.09 – 1.86
Congenital/Hereditary
Disease
1.99
<0.0001
1.55 – 2.56
Survival after Propensity
Score Adjustment
Variable
HR
P
95% CI
PD vs HD
0.95
NS
0.88 – 1.04
(5 years)
Variable PD vs HD
Year
RR
95% CI
0 -1
0.71
0.62 – 0.81
1–2
1.18
1.00 – 1.39
2–3
1.33
1.09 – 1.61
3–4
1.30
0.99 – 1.71
4-5
1.12
0.80 – 1.58
Results
• In Italy PD patients are younger and healthier than HD
subjects.
• The survival advantage of PD in unadjusted comparison
with HD is probably due to this selection bias.
• Adjustment for propensity score confirms results seen in
other populations:
– An initial survival advantage for PD (in the first year), a
survival advantage for HD in the second and third year
– No difference is survival between PD and HD in 5 years.
Sopravvivenza in PD e HD: dati di Registro
(1: Nord America: USA - Canada)
STUDY
Size
Group
RR (PD vs HD)
Comment
USRDS 1995
170700
All
Diabetics
1.19
1.38
Prevalent
CORR 1997
19663
All
0.73
RR changes with
time; advantage for
PD in first 2 years
USRDS 1999
117158
nondiabetic
Age<55 diabetic
Age>55 diabetic
0.61-0.87
0.86-0.88
1.03(M) - 1.21(F)
RR changes with time;
worse on PD only F
>55 years with
diabetes
USRDS 2003
107922
Nondiabetics
Diabetics
Heart failure
Ischemic HD
0.97
1.11
1.3
1.2
Non corrected for
Center; patients
included in analysis
only after 90 days
USRDS 2004
398940
Nondiabetics, no RF
Diabetics with RF
0.76-0.89
0.9-1.2
Worse on PD in
diabetics 45+ with RF
Modificato da: Lameire N, Van Biesen W. Contrib Nephrol 2009, 163, 227-236
Obiezioni agli articoli di Stack e Ganesh da
studi di registro: possibili errori metodologici
- Non effettuare correzioni per l’“effetto centro”.
Studio CANUSA: la PD negli USA era associata a un RR di 1.93 (95%
CI 1.14 to 3.28) rispetto al Canada. La differenza non era correlata a
variabili come età, sesso, diabete, razza, malattia cardiovascolare …
- Eliminare il periodo iniziale (caratterizzato da una maggior
mortalità)
Nei 2 studi vengono considerati solo i nuovi pazienti che sono sopravvissuti
oltre i 90 giorni (criterio di rimborsabilità).
Nello studio di Ganesh, dei 167000 pazienti che hanno iniziato il
trattamento sostitutivo, ne vengono esclusi circa 60000 che non hanno
superato i 90 giorni di osservazione. Di questi non si conosce il tipo di
trattamento iniziale.
Kidney International, Vol. 66 (2004), pp. 2389–2401
Within
the
group
of
patients with baseline
comorbidity,
adjusted
mortality rates were not
different between HD and
PD
among
non-DM
patients and younger DM
patients [age 18–44],but
were
lower
with
HD
among older DM patients
with baseline comorbidity
[age 45–64: RR = 0.82
(0.77, 0.87); age 65+:
RR = 0.80 (0.76, 0.85)].
Sopravvivenza in PD e HD: dati di Registro
(2: Australia Nuova Zelanda - Europa)
STUDY
Size
Group
RR
(PD vs HD)
Comment
ANZDATA
2009
25277
90 - 365 days
> 366 days
0.80
1.32
Early PD advantage
DANISH
REGISTRY
2001
4921
All
0.86
Early PD advantage;
NS for diabetics
NECOSAD
2003
1222
3-12 months
12-24 months
24-36 months
36-48 months
0.56
0.96
1.47
1.71
Early PD advantage
RENINE
2007
16643
24 groups by:
 > 3-6; > 6-15; > 15 mo
 Age 40; 50; 60; 70 yrs
 Diabetes yes/no
Survival advantage
for PD decreases
over time, with age
and in presence of
diabetes
Incident patients,
adjusted for age,
gender, PRD, center,
year of start of RRT
Modificato da: Lameire N, Van Biesen W. Contrib Nephrol 2009, 163, 227-236
Kidney International (2007) 71, 153–
158.
Unadjusted survival of dialysis patients
Kidney International (2007)
71, 153–158.
We conclude that the
survival advantage for
Dutch PD compared
with
HD
patients
decreases over time,
with age and in the
presence of diabetes
as primary disease.
HD
PD
GN
Other
ALL
RVD
Diabetes
20
40
60
80
CARATTERISTICHE ALL'INGRESSO
Neopl. Metast.
Neopl.
Vasc. Per.*
Vasc. Cen.*
Cardiopatia Isch.*
Insuf. Cardiaca
Diabete
Eta' (per 10aa)
0
Tutte le Altre Comorbilita’
Report Annuale RIDT 2008
Stratified (Regione, PD/HD, Ipertensione) Multivariable
Time-Dep. (*=HR dopo 1° aa) Cox-PH Model
ETA' ALL'INGRESSO
AUMENTO MORTALITA' SECONDO LE CATEGORIE
P<0.001
125
P=0.09
100
P<0.001
75
Bar chart HR lineare, stratificato per diabete e 60 anni
50
25
PD
HD
Diabete
No Diabete
Maschi
Femmine
eta' 65+
eta' <65
aggiustata
cruda
0
Report Annuale RIDT 2008
Multivariable Cox-PH Model
DIABETE
AUMENTO MORTALITA' SECONDO LE CATEGORIE
125
P<0.001
100
75
50
Diabete 2
25
PD
HD
Maschi
Femmine
eta' 65+
eta' <65
oltre 1°aa
nel 1°aa
aggiustata
cruda
0
Report Annuale RIDT 2008
Multivariable Cox-PH Model
HD
PD
1.00
Sopravvivenza per trattamento effettivo
sur v ival e st im at es
0.00
0.25
0.50
0.75
Kap lan- M eier
dialisi peritoneale
emodialisi
dialisi peritoneale + emodialisi
trapianto o altro
logrank test: p < 0.00005
0
1
2
3
4
anni
5
6
7
Sopravvivenza del metodo di trattamento
(considerando come drop-out SOLO I PASSAGGI AD ALTRA METODICA
● decessi e trapianto = censored)
1,0
Cumulative Proportion Surviving
0,9
0,8
P=0.0000
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0
10
20
30
40
50
Time
60
70
80
90
100
Extracorporea
CAPD
APD
CONCLUSIONI (1)
• I dati di Registro non sono di univoca e
semplice interpretazione e come tali non
possono fornire elementi con “alto grado di
evidenza”
• Rappresentano comunque, con una
corretta interpretazione, una insostituibile
fonte di esperienza fondandosi su dati
reali di fatto
EBM: Gerarchia delle evidenze
di intervento
Studi
OSSERVAZIONALI
Studi SPERIMENTALI
test efficacia
Meta - analisi
(funziona
?)
Trials Controllati e
Randomizzati
Studi di coorte
di osservazione
della pratica reale
Studi caso-controllo
nel mondo reale
Studi trasversali
test efficienza
(come funziona
pratica reale?)
Casenella
report
CONCLUSIONI (2)
• Il RIDT conferma i buoni risultati in termini di
sopravvivenza della PD in Italia a supporto della
politica di prima scelta della tecnica, se clinicamente
fattibile e almeno in alcune categorie di pazienti, in un
programma di terapia integrata
• Questo programma deve essere discusso e condiviso
con il paziente, informandolo comunque che la scelta
di una delle due metodiche non potrà pregiudicare i
risultati
• Secondo i dati del RIDT, la domanda da 1.000.000 €
“è meglio fare la PD o l’HD?” è irrilevante, visto che la
risposta dipende (clinicamente e per scelta) dal
singolo paziente e può variare nel tempo
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
INCIDENZA per regione
189.1
153.7 pmp
103.9
Hierarchical Model (Bayesian Analysis)
ESRD INCIDENCE RATE
by Region
INTERNATIONAL COMPARISON
2007 ESRD Incidence Rates
INTERNATIONAL COMPARISON
ESRD due to Diabetes
HISTORICAL TREND
6-year Period, 10 Regions
Random-Coefficients Poisson Regression (Bayesian Analysis)
INTERNATIONAL COMPARISON
ESRD Incidence Historical Trend
USRDS ADR is adjusted for Age
IPERTENSIONE ALL'INGRESSO
MORTALITA' RELATIVA (AGGIUSTATA)
2
Trend: P<0.001
1.5
1
.5
0
entro 1°aa
nel 2° aa
nel 3° aa
nel 4° aa
nel 5° aa
ANNO DALL'INIZIO DELLA DIALISI
dopo il 5° aa
Report Annuale RIDT 2008
Piecewise-Constant Multivariable Cox-PH Model
HR MALATTIE CARDIOVASCOLARI
CON/SENZA IPERTENSIONE ALL'INGRESSO
2
INSUFF. CARDIACA
CARDIOP. ISCHEMICA
P<0.001
P<0.001
1.5
1
.5
0
NO
SI
NO*
IPERTENSIONE ALL'INGRESSO
SI*
Report Annuale RIDT 2008
Stratified (Regione, PD/HD, Ipertensione) Multivariable
Time-Dep. (*=HR dopo 1° aa) Cox-PH Model
Mortalità complessiva
vascolare
11.69
sociale
0.9
neoplastica
13.48
infettiva
7.87
epatica
1.57
cadiaca
35.96
cachessia
13.48
altra
8.76
ignota
6.29
0
5
10
15
20
25
cause di mortalità (%)
30
35
40
Sopravvivenza del paziente in CAPD
per età inizio trattamento
(tutti i casi ● 1° trattamento ● 13 regioni ● cambio trattamento e
trapianto = censored)
1,0
Cumulative Proportion Surviving
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
12
24
36
48
Mesi (1° trattamento)
60
72
84
25-44
45-64
65-74
>=75
Sopravvivenza del paziente in APD
per età inizio trattamento
(tutti i casi ● 1° trattamento ● 13 regioni ● cambio trattamento e
trapianto = censored)
1,0
0,9
Cumulative Proportion Surviving
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0
12
24
36
48
Mesi (1° trattamento)
60
72
84
25-44
45-64
65-74
>=75
Sopravvivenza del paziente
CAPD vs APD tutte le età
(tutti i casi ● 1° trattamento ● 13 regioni ● cambio trattamento e trapianto = censored)
1,0
0,9
Cumulative Proportion Surviving
0,8
0,7
P= NS.
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0
12
24
36
48
Time
60
72
84
CAPD
APD
Sopravvivenza del paziente
CAPD vs APD età > 65 anni
(tutti i casi ● 1° trattamento ● 13 regioni ● cambio trattamento e trapianto =
censored)
1,0
0,9
Cumulative Proportion Surviving
0,8
0,7
P= NS.
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0
12
24
36
48
Time
60
72
84
CAPD
APD
USE OF PD AS INITIAL TREATMENT
Incident Patients by Region
USE OF PD AS INITIAL TREATMENT
Ranking
Ranking by Hierarchical Model (Bayesian Analysis) Incident Patients 2006-2007
PREVALENCE OF DIALYSIS
by Region
Kidney transplant recipients not included
DIALYSIS TREATMENT MODALITY
Prevalent Population, Dec 31 2007
INTERNATIONAL COMPARISON
Proportion of Patients on PD
DIALYSIS HISTORY
Prevalent Patients
Registro Lombardo Dialisi e Trapianto
Cumulative survival
Treatment modality
Hemodialysis
Peritoneal dialysis
months
Time to onset of cardiac comorbid condition or death due to cardiac reasons
ADJUSTED SURVIVAL ANALYSIS
ESRD Cause: Marker of Comorbidity
PH model, Age-adjusted (65 yrs), No Diabetics, no PD, random Region
Sopravvivenza del metodo di trattamento
(considerando come drop-out ANCHE I CAMBI AD ALTRA METODICA HD
● decessi e trapianto = censored)
1,0
Cumulative Proportion Surviving
0,9
0,8
0,7
P=0.0027
0,6
0,5
0,4
0,3
0
10
20
30
40
50
Time
60
70
80
90
100
Extracorporea
CAPD
APD
TREND STORICO
Età e percentuale con diabete nei nuovi ingressi
TREND STORICO
Età e percentuale con diabete nei nuovi ingressi
+ mortalità aggiustata a 1 anno
* Covariates centered at Mean Pop (Age, Diabetes, Male gender)
Aspetti clinici: pazienti
cardiopatici e diabetici
Kidney International, Vol 64 (2003), pp 1071 – 1079
Impact of dialysis modality on survival of new ESRD patients
with congestive heart failure in the United States
Austin G. Stack, Donald A. Molony, Noor S. Rahman, Akinsansoye
Dosekun and Bhamidipati Murthy
J Am Soc Nephrol 14: 415 - 424; 2003
Mortality Differences by Dialysis Modality among Incident
ESRD Patients with and without Coronary Artery Disease
Santhi K. Ganesh, Tempie Hulbert-Shearon, Friedrich K. Port, Kim
Eagle and Austin G. Stack
Kidney International, Vol 64 (2003), pp 1071 – 1079
Impact of dialysis modality on survival of new ESRD patients with congestive
heart failure in the United States
Austin G. Stack, Donald A. Molony, Noor S. Rahman, Akinsansoye Dosekun and
Bhamidipati Murthy
METHODS: National incidence data on 107,922 new ESRD patients
from the Center for Medicare and Medicaid Services (CMS).
Nonproportional Cox regression models evaluated the relative hazard
of death for patients with and without CHF by dialysis modality using
primarily the intent-to-treat but also the as-treated approach. Diabetics
and nondiabetics were analyzed separately.
RESULTS: Adjusted mortality risks were significantly higher for
patients with CHF treated with peritoneal dialysis than hemodialysis
(diabetics RR = 1.30, 95% CI 1.20 to 1.41; nondiabetics RR = 1.24,
95% CI 1.14 to 1.35).
CONCLUSION: New ESRD patients with a clinical history of CHF
experienced a poorer survival when treated with peritoneal dialysis
compared with hemodialysis.
J Am Soc Nephrol 14: 415 - 424; 2003
Mortality Differences by Dialysis Modality among Incident ESRD Patients with
and without Coronary Artery Disease
Santhi K. Ganesh, tempie Hulbert-Shearon, Friedrich K. Port, Kim Eagle and Austin G.
Stack
METHODS: national cohort of 107,922 pts starting dialysis between 1995
and 1997. Data were obtained from the Center for Medicare and Medicaid
Services and linked to mortality data from the USRDS. Nonproportional
Cox model estimated the RR of death for pts with and without CAD by
dialysis modality using the intent-to-treat but also the as-treated approach.
Diabetic and nondiabetic pts were analyzed separately.
RESULTS: Diabetic pts with CAD treated with PD had a 23% higher
RR (95% CI 1.12 to 1.34) compared with similar HD pts. Nondiabetic pts
with CAD treated with PD had a 20% higher RR (95% CI 1.10 to 1.32)
compared with HD pts.
CONCLUSION: The mortality risk for new ESRD patients with CAD
differed by treatment modality. In both DM and non-DM, pts with CAD
treated with PD had a significantly poorer survival compared with HD.
SCELTA DELLA PD COME PRIMA METODICA
in rapporto all’età all’ingresso in dialisi
Media nazionale
= 13.9%
LIMITI DEI REGISTRI
•
•
•
•
Bias per effetto centro (esperienza, attitudini, …)
Bias di selezione o indicazione (clinica o non)
Bias di attribuzione del decesso (cambio di metodica)
…
Il valore dei Registri dipende dai dati contenuti.
Per ottimizzarne la qualità, devono essere studiate
precise procedure per minimizzare l’inserimento di
dati inaccurati e/o incompleti, verificarli ed
eventualmente correggerli a posteriori.
RIDT: I problemi visti
• L’errore più frequente è l’omissione o l’errata digitazione
della data di nascita o di quella di morte
• Tale omissione ha un effetto inflattivo sulla prevalenza dei
pazienti, che risultano ancora vivi
• Può essere generalmente individuato e corretto in fase di
upload o a posteriori in fase di verifica
RIDT: Rassegna semiseria di errori
I fantasmi
Gli highlanders
Gli svizzeri
I predestinati
I pronipoti
RIDT: I problemi visti
• L’errore più frequente è l’omissione o l’errata digitazione della
data di nascita o di quella di morte
• Tale omissione ha un effetto inflattivo sulla prevalenza dei
pazienti, che risultano ancora vivi
• Può generalmente essere individuato e corretto in fase di
upload o a posteriori in fase di verifica
• Un’altra fonte di errore si verifica nella raccolta dei fattori
di rischio ed è una non chiara interpretazione in alcuni
registri regionali del dato “blank” ( “assente” o “non
disponibile” ?)
• Questo problema causa una sottostima della frequenza delle
comorbilità con ovvie conseguenze sui dati di
sopravvivenza
• È difficilmente individuabile e correggibile centralmente