Trimestrale di Informazione Medico-Scientifica
Anno III – numero 1/2
Novembre/Dicembre 2009
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Stefano Omboni
Editore:
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21048 Solbiate Arno (VA)
Segreteria:
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Fax 0331 993179
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Redazione:
Stefano Omboni (Direttore Scientifico e
Responsabile), Giorgia Carabelli, Alex Ferrari
Grafica ed impaginazione:
Luca Francocci, Laura Liberato
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Cocquio Trevisago (VA)
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Stampato in Italia nel mese di Novembre 2009.
Redazionale:
Al bando i misuratori a mercurio:
quale alternativa?
3
Novità:
Nuovo misuratore a colonna digitale
Professional Check
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Consigli pratici:
Automisurazione domiciliare della
pressione: un misuratore per ogni
target di paziente
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Redazionale
Dott. Claudio Pini
Centro Ipertensione
Ospedale di Cantù
Como
Al bando i misuratori
al mercurio:
quale alternativa?
Quando Scipione Riva-Rocci pubblicò il suo articolo sul nuovo
metodo per la misurazione della pressione arteriosa nel 1896
non poteva certo immaginare che il misuratore a colonna di
mercurio sarebbe diventato il “gold standard” per la misurazione della pressione arteriosa per i successivi cento anni.
L’accuratezza, affidabilità e relativa semplicità d’uso di questo strumento hanno contribuito infatti a creare un legame
sentimentale tra il misuratore a mercurio e la classe medica,
che ha permesso in questi anni di allontanare qualsiasi minaccia di usurpazione da parte di altre
tecnologie, soprattutto elettroniche.
Dalla sua introduzione il misuratore a
mercurio è stato utilizzato da milioni
di operatori sanitari ed in numerosi
studi che sono alla base delle nostre
conoscenze sull’epidemiologia dell’ipertensione arteriosa e delle malattie cardiovascolari. L’uso quotidiano
ne ha evidenziato i vantaggi ma anche
i limiti, primo fra tutti quello legato
alla tossicità del mercurio.
Il mercurio e i suoi composti sono
infatti estremamente tossici per l’uomo (a livello prevalentemente cerebrale) e per gli ecosistemi.
L’inquinamento da mercurio è ormai
riconosciuto come un problema grave
e cronico a livello planetario. Il deposito nelle discariche o lo smaltimento
improprio di questo minerale (contenuto ad es. nei termometri, nei manometri e nei barometri) ed il mercurio
derivante dalle emissioni degli impianti di cloro-soda, ovvero delle industrie che utilizzano questo
elemento chimico per la produzione di cloro e soda caustica,
fa sì che i suoi residui vengano immessi nell’aria e nelle acque
reflue, disperdendosi nell’ambiente, ed intaccando tutta la
catena alimentare sino all’uomo. Secondo l’EPER (Registro
europeo sulle emissioni inquinanti) l’Italia non può dirsi uno
dei paesi più virtuosi in tema di inquinamento da mercurio:
nel 2004 il nostro Paese ha emesso nell’aria 2,2 tonnellate di
mercurio, pari al 7% del totale europeo, mentre ha conquistato il primo posto tra i paesi che hanno scaricato più mercurio in acqua, con più di 1,4 tonnellate, pari a oltre il 27% del
totale europeo. Un monitoraggio di Lega Ambiente sul pesce
Novembre/Dicembre 2009
pescato nel canale di Sicilia ha evidenziato livelli di concentrazione di mercurio di 1,6 mg/kg nel pesce spada e di circa 0,6
mg/kg nel tonno, valori superiori al limite massimo consentito dagli standard internazionali di 0,5 mg/kg.
Per queste ragioni, in alcuni paesi del Nord Europa già da
tempo è vietata la commercializzazione di strumenti medicali a base di mercurio, come i termometri o i misuratori di
pressione. Ora anche l’Italia con il decreto legislativo del 30
luglio 2008 del Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali “Recepimento della direttiva 2007/51/CE, che modifica la direttiva 76/769/CEE per quanto riguarda
le restrizioni alla commercializzazione
di alcune apparecchiature di misura
contenenti mercurio” ha stabilito che
dal 3 aprile 2009 “il mercurio non può
più essere commercializzato nei termometri per la misurazione della temperatura corporea e in altre apparecchiature di misura destinate alla vendita al grande pubblico (manometri,
barometri, sfigmomanometri, termometri diversi da quelli per la misurazione della temperatura corporea)”.
Purtroppo la legge non offre un’alternativa al misuratore a mercurio riservandosi entro il 2009 di esaminare la
“disponibilità di alternative affidabili e
più sicure che siano tecnicamente ed
economicamente realizzabili per gli
sfigmomanometri e le altre apparecchiature di misura contenenti mercurio utilizzati nel settore sanitario e per
altri usi industriali e professionali”.
Effettivamente l’abolizione della vendita degli sfigmomanometri a mercurio mette l’operatore sanitario di fronte a due
sole possibili scelte: lo sfigmomanometro aneroide o quello
elettronico. L’ uso dello sfigmomanometro aneroide è un’alternativa poco praticabile, soprattutto a causa della scarsa
accuratezza di questa tipologia di strumenti che si manifesta
durante l’uso e che è legata anche ad una rapida usura dei
materiali impiegati, che rende necessaria una taratura frequente, ogni 6 mesi.
Tra gli apparecchi elettronici le alternative sono gli apparecchi automatici, basati sulla metodica oscillometrica, e quelli
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aumentano la loro accettazione da parte del medico e dell’operatore sanitario, e potrebbero rappresentare la soluzione del problema della sostituzione del misuratore a mercurio
nell’ambulatorio medico.
I vantaggi dei misuratori elettronici ibridi rispetto al misuratore aneroide sono numerosi. In particolare, la natura elettronica del misuratore (ad es. un display digitale numerico di
facile lettura, la possibilità di marcare i valori pressori misurati per una successiva lettura) aumenta infatti l’attendibilità
della misurazione della pressione, purchè il misuratore sia clinicamente validato ed accurato.
ibridi. I primi sono sicuramente più diffusi tra i pazienti, per
l’automisurazione domiciliare, ma hanno il limite di essere
basati sulla metodica oscillometrica non sempre attendibile,
in quanto rappresenta una metodica “indiretta” di misurazione della pressione (la pressione sistolica e diastolica sono
infatti calcolate a partire dalla pressione media e non direttamente misurate).
Gli apparecchi ibridi sono dotati di un display digitale numerico oppure a colonna, e sono in grado di misurare la pressione manualmente, mediante la classica metodica auscultatoria. Questi misuratori sono particolarmente interessanti perché, “mimando” a tutti gli effetti il misuratore a mercurio,
Misuratore a mercurio
Misuratore aneroide
Misuratore elettronico “ibrido”
Vantaggi
• Relativa stabilità del manometro
nel tempo (possibile perdita di
mercurio)
• Non ingombrante
• Facile da trasportare
• Metodologia simile a quella degli
sfigmomanometri a mercurio o
aneroidi (misurazione manuale)
• Possibile disponibilità di simultanea misurazione oscillometrica
automatica
• Assenza di digit preference (se
display digitale)
• Buona stabilità nel tempo
Svantaggi
• Tossicità del mercurio
• Limiti dell’operatore (metodica
auscultatoria)
• Errori di misurazione dovuti alla
relativa calibrazione
• Usura del sistema meccanico di
leve e molle
• Limiti dell’operatore (metodica
auscultatoria)
• Limiti dell’operatore (metodica
auscultatoria)
Per saperne di più …
•European Pollutant Emission Register. Statistiche sull’inquinamento da mercurio in Europa ed in Italia. http://eper.eea.europa.eu/eper/
•Lega Ambiente. Dossier sull’inquinamento da mercurio in Italia. www.legambiente.eu
•Decreto 30 luglio 2008 del Ministro del Lavoro, della Salute e della Politiche Sociali, Recepimento della direttiva 2007/51/CE, che modifica la
direttiva 76/769/CEE per quanto riguarda le restrizioni alla commercializzazione di alcune apparecchiature di misura contenenti mercurio.
Gazzetta Ufficiale n. 245 del 18-10-2008
•G. Parati, S. Omboni, P. Palatini, D. Rizzoni, G. Bilo, M. Valentini, E. Agabiti-Rosei, G. Mancia, a nome del Gruppo di Studio sul Monitoraggio Pressorio
della Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa. Linee Guida della Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa sulla misurazione convenzionale e
automatica della pressione arteriosa nello studio medico, a domicilio e nelle 24 ore. Ipertensione e Prevenzione Cardiovascolare 2008;15:67-115.
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Firma di autorizzazione
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Novità
A cura della Redazione
Nuovo misuratore a colonna
digitale professional check
Una verifica di 279 misuratori utilizzati da 45 Medici di
Medicina Generale britannici ha dimostrato come ben il 53%
dei misuratori aneroidi sia inaccurato
rispetto ad una manometro elettronico calibrato di riferimento (inaccuratezza definita da una differenza tra i
due misuratori >3 mmHg). La percentuale di misuratori inaccurati risulta
decisamente più bassa per i misuratori
a mercurio (13%), ma soprattutto per
quelli elettronici (5%), che sembrano
essere quelli più attendibili. Un altro
studio che ha verificato l’accuratezza
di misuratori utilizzati in ambito ospedaliero ha confermato come la percentuale di misuratori a mercurio inaccurati (6%) sia molto più bassa di quelli aneroidi (31%) e come questi ultimi
siano meno accurati dei misuratori
elettronici.
Pertanto tra le più valide alterative agli
sfigmomanometri a mercurio sembrano esservi i misuratori elettronici.
Numerosi sfigmomanometri elettroni-
ci per uso professionale sono stati introdotti sul mercato
negli ultimi anni: tra questi vi è un misuratore elettronico a
colonna digitale che può essere utilizzato
dal medico o dall’operatore sanitario per
la misurazione della pressione con la
metodica auscultatoria. Il misuratore
Professional Check è privo di mercurio ed
è dotato di un display digitale retroilluminato e di un marker per segnare i valori di
pressione sistolica e diastolica, per una
misurazione più semplice ed accurata. Il
misuratore e’ stato recentemente sottoposto a validazione clinica secondo il
Protocollo Internazionale della Società
Europea dell’Ipertensione Arteriosa
dimostrandosi accurato e quindi raccomandato per un uso clinico. Come
mostrano infatti i grafici sottostanti, la
differenza tra il misuratore Professional
Check ed il misuratore a mercurio è risultata estremamente contenuta e pari a
0,6±1,8 mmHg per la pressione sistolica e
0,5±1,8 mmHg per la pressione diastolica.
Pressione Arteriosa Diastolica
Differenza Professional Check
Sfigmomanometro a mercurio
Differenza Professional Check
Sfigmomanometro a mercurio
Pressione Arteriosa Sistolica
Media Professional Check - Sfigmomanometro a mercurio (mmHg)
Media Professional Check - Sfigmomanometro a mercurio (mmHg)
Per saperne di più …
•Coleman AJ, Steel SD, Ashworth M, Vowler SL, Shennan A. Accuracy of the pressure scale of sphygmomanometers in clinical use within primary
care. Blood Press Monit 2005;10:181-188.
•de Greeff A, Lorde I, Wilton A, Seed P, Coleman AJ, Shennan AH. Calibration accuracy of hospital-based non-invasive blood pressure measuring
devices. J Hum Hypertens 2009
Novembre/Dicembre 2009
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Consigli Pratici
A cura di Alex Ferrari
Automisurazione domiciliare
della pressione: un misuratore
per ogni target di paziente
L’automisurazione domiciliare della pressione è una metodica
altamente diffusa tra i pazienti e sempre più consigliata dai
medici. Tuttavia per una corretta automisurazione domiciliare della pressione è importante seguire scrupolosamente le
procedure ed utilizzare uno strumento clinicamente validato
ed accurato. Inoltre le recenti Linee Guida Europee suggeriscono che il medico valuti molto bene le caratteristiche che
un misuratore elettronico della pressione deve possedere
prima di consigliarne l’uso al proprio paziente.
Requisiti minimi di un misuratore della pressione per
uso domiciliare
usare, programmati secondo le indicazioni delle Linee Guida
(ad es. dotati di indicatori dei livelli pressori superiori alla
norma), per aiutare l’iperteso ed il proprio medico a meglio
interpretare i valori pressori ottenuti a domicilio.
Il paziente diabetico
Il 70-80% dei diabetici è iperteso, con valori pressori piuttosto variabili che necessitano di verifiche regolari nel tempo,
anche al di fuori dell’ambulatorio medico. Particolarmente
utile è l’automisurazione domiciliare della pressione nel diabetico per meglio valutare l’efficacia della terapia antiipertensi-
Facile da usare, preferibilmente automatico e da braccio
Display digitale di facile lettura
Dotato di sufficiente memoria
Calcolo della media dei valori pressori memorizzati,
secondo i programmi diagnostici delle Linee Guida
Disponibilità di bracciali di differenti dimensioni
Requisiti opzionali
Identificazione automatica dei movimenti del braccio o dei
battiti cardiaci irregolari
Medie separate per il mattino e la sera
Programmazione delle misurazioni ed avvisi sonori
Misurazioni automatiche notturne
Teletrasmissione dei dati
Il misuratore deve infatti avere delle caratteristiche di base
alle quali si devono aggiungere specifiche che ne rendano
semplice, immediato ed attendibile l’uso dal particolare
paziente. Vedremo infatti che in alcune tipologie di soggetti,
come ad es. gli anziani, i diabetici, gli obesi, è necessario che
il medico consigli apparecchi adatti alle esigenze individuali
con funzioni specifiche dedicate.
La diffusione dell’automisurazione domiciliare della pressione
come efficace strumento di prevenzione delle malattie cardiovascolari può avvenire solo se gli apparecchi sono facili da
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va nei vari momenti ed attività che caratterizzano la quotidianità e per verificare la presenza di eventuali “picchi” ipertensivi o ipotensivi.
Le caratteristiche del paziente diabetico rendono consigliabile l’utilizzo di misuratori con caratteristiche particolari.
Innanzitutto è importante che il misuratore sia dotato anche
di un bracciale large (da obesi), in quanto circa la metà dei
diabetici possiede un braccio di dimensioni superiori allo standard (circonferenza >32-34 cm). In secondo luogo, la retinopatia che spesso colpisce i diabetici, ne riduce l’acuità visiva,
rendendo difficoltosa la lettura dei valori pressori sul display
digitale, che dovrebbe pertanto essere di grandi dimensioni
e chiaramente leggibile. Inoltre, pur applicandosi a questa
tipologia di pazienti la regola generale che l’automisurazione
domiciliare deve essere effettuata con misuratori clinicamente validati ed accurati, sarebbe utile indirizzare la scelta
su misuratori validati in questa specifica categoria di soggetti, preferibilmente elettronici, automatici, da braccio e dotati di memoria (per permettere misurazioni ripetute e controllo dei valori pressori da parte del medico). Infine, nel diabeti-
co, nel quale sono richiesti target pressori in terapia più bassi
del normale iperteso, è utile che il misuratore sia dotato di
un indicatore di pressione alta personalizzabile, con possibilità di impostare i valori pressori massimi e minimi in base alle
L’obeso
Nel diabetico è bene utilizzare un misuratore
Dotato di un bracciale adeguato alla circonferenza
del braccio
Con display digitale di grandi dimensioni e caratteri
ben leggibili
Dotato di ampia memoria
Dotato di indicatore dei livelli pressori elevati
indicazioni ricevute dal medico, per verificare giorno per
giorno l’efficacia della terapia.
L’anziano
Le più recenti statistiche confermano come circa il 70% degli
ultrasessantacinquenni sia affetto da ipertensione arteriosa,
condizione che arriva a colpire il 90% degli ultraottantenni. La
spiccata variabilità della pressione ed i fenomeni ipotensivi,
conseguenza dell’invecchiamento, la ridotta mobilità, con
impossibilità a recarsi con regolarità dal medico, e la scarsa
propensione ad assumere con regolarità i farmaci, suggeriscono l’utilizzo dell’automisurazione domiciliare della pressione nell’anziano. Tuttavia, le limitazioni fisiche ed intellettuali,
tipiche dell’età avanzata, possono rendere poco attendibile
ed efficace l’automisurazione domiciliare della pressione. E’
particolarmente importante nell’anziano scegliere un misuratore che, seppure tecnologicamente avanzato, sia semplice
da utilizzare, dotato ad esempio di un singolo grande pulsante e di un display di grandi dimensioni, con caratteri ben leggibili (per la ridotta capacità visiva dell’anziano). Non dimentichiamo inoltre che gli anziani, soprattutto se di sesso femminile, possono avere braccia minute, che richiedono l’uso di
bracciali piccoli: l’utilizzo di bracciali standard su braccia piccole può infatti portare ad errate diagnosi di ipotensione (o
pressione bassa).
L’obeso è frequentemente iperteso. La combinazione di queste condizioni rende necessaria una misurazione regolare nel
tempo, a domicilio, della pressione arteriosa. Inoltre l’obesità
si associa a numerose difficoltà tecniche che possono rendere la misurazione poco attendibile. Ad esempio è fondamentale l’utilizzo di un bracciale di dimensioni adeguate (“large
adult”), anche se questo non è sempre sufficiente, perché gli
obesi hanno spesso braccia coniche che richiedono bracciali
di grandi dimensioni, ma anche in grado di adattarsi alla conformazione del braccio. Può essere utile in questo caso, selezionando i pazienti e sottoponendoli ad adeguato addestramento, utilizzare misuratori da polso: la conformazione del
polso dell’obeso è infatti spesso normale e ben si adatta ai
misuratori da polso. E’ indispensabile in questo caso consigliare misuratori da polso clinicamente validati ed accurati.
Nell’obeso è bene utilizzare un misuratore
Con display digitale di grandi dimensioni e caratteri
ben leggibili
Con ampia memoria (per la valutazione della pressione
nel lungo periodo)
Dotato di un bracciale adeguato alla circonferenza
del braccio ed alla sua forma conica
Eventualmente da polso, più facilmente tollerato
Nell’anziano è bene utilizzare un misuratore
Di facile utilizzo
Con display digitale di grandi dimensioni e caratteri
ben leggibili
Dotato di un bracciale adeguato alla circonferenza del braccio (le donne anziane hanno spesso braccia piccole)
Novembre/Dicembre 2009
Nell’Area Riservata del sito www.cardiocommunity.org
sono disponibili opuscoli pratici sulla misurazione della
pressione per il paziente iperteso, per il diabetico, e l’anziano. Gli opuscoli in formato pdf possono essere scaricati, stampati e distribuiti ai pazienti, previa iscrizione
gratuita al sito. Si tratta di strumenti utili per l’educazione del paziente alla corretta automisurazione domiciliare
della pressione.
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