s.c. Radioterapia A.O Niguarda Ca’Granda- Milano
CONFRONTO DRR – EPID: solo controllo geometrico (SET UP)
-immagine di bassa qualità
risolutiva dovuta a limitato
numero pixel (a scalini)
-diversa scala di grigi
-maggiore risoluzione e
nitidezza
-risente divergenza fascio
(ingrandimento)
IMAGE GUIDED RT
 POSSIBILITA’ DI VEDERE, PRIMA DI OGNI
SEDUTA, LE STRUTTURE OSSEE,IL TUMORE, GLI
ORGANI A RISCHIO, I LORO RAPPORTI RECIPROCI
E DI CORREGGERE CON PRECISIONE
MILLIMETRICA IL SET-UP
 POSSIBILITA’ DI ANALIZZARE IL MOVIMENTO
INTER- E INTRAFRAZIONE DI TUMORE E O.A.R. E
LE LORO VARIAZIONI DI VOLUME
IGRT
LA IGRT NON E’
UNA NUOVA
TECNICA IN SE’,
MA RAPPRESENTA
LO STRUMENTO
EFFICACE PER
UNA PERFETTA
APPLICAZIONE
DELLE TECNICHE
RADIOTERAPICHE
PIU’ PRECISE E
SOFISTICATE
CONE BEAM CT
 Tubo a raggi X (kV) associato ad un pannello detettore
montato sul LINAC
 La kVCBCT consente la ricostruzione di una CT
volumetrica con i dati acquisiti durante una singola
rotazione attorno al pz. Consente l’ acquisizione di
radiografie, di fluoroscopia e di immagini di “motion
view”.
 Possibilità di matching tra CT sim e CBCT loc secondo
tre algoritmi: bone, grey scale, manual.
CBCT
MATCHING CON
CONE BEAM CT
CONE BEAM CT
-affinità tra le due serie di immagini
-possibilità di precisione <1mm
-visualizzazione delle strutture anatomiche e dei
volumi definiti in sede di pianificazione
IGRT(CBCT)
 Verifica molto precisa (decimi di mm) del set-up del
pz tramite algoritmi automatici di matching (ma
anche in manual mode); precisione e qualità
immagine nettamente superiore a EPID (Verellen et al.
Rad. & Onc 86 2008 4-13). Ciò si traduce in:
- possibilità riduzione set-up margins -> ridotta
esposizione OAR -> ridotta tossicità
- possibile dose escalation
- ridotto rischio geographic miss
 Visualizzazione diretta degli organi , tumore, strutture
ossee, dei loro rapporti e spostamenti reciproci.
 Possibilità di estendere le indicazioni della RT.
 Input ad una rivisitazione delle schedule di
trattamento. IMRT + IGRT -> maggiore risparmio
tessuti sani -> accelerazione trattamenti -> ridotto
ripopolamento nelle neoplasie a rapida crescita
(Velleren et al, Kim JJ et al Nat Rev Can 2005; 5: 51625).
 Possibilità di non “seguire” più il set-up geometrico.
RT che “segue” il target; il trattamento si adatta alla
posizione reale di target e OAR (Xing L et al. Med
Dosim 2006; 31: 91-112).
 AdaptiveRT (Wong T et al. Swedish Canc Inst, USA)
 Set-up margins tendenti al minimo
 IM personalizzati e non standardizzati
(Raj S et al. Rad & Onc 90, 2009: 312- 17)
CONE BEAM CT
 Sistema che consente di non esporre il paziente a dosi
elevate. Prendendo come riferimento due verifiche
portali EPID (0° e 90°), la CBCT risulta favorevole sia
in termini di dose assoluta che di dose efficace (AAPM
Task Group 75 Med Phys 34, Oct 2007)
PROSTATA
PELVI
ORL
EPID 0 e 90° = 2 CBCT 85 mGy vs 40 mGy
EPID 0 e 90° = 3 CBCT 85 mGy vs 25 mGy
EPID 0 e 90° = 15 CBCT 60 mGy vs 3-4 mGy
Carbonini C, Brambilla MG, Bracco F, Palazzi M, Torresin A (AIFA 2009)
CBCT (indicazioni elettive)
 Trattamento di bersagli soggetti a movimento
 Trattamento di lesioni in sedi critiche
 Ritrattamento
 Integrazione con IMRT
 Stereotassi body (non più body- frame)
 Trattamenti con giunzioni complesse
CBCT WORKFLOW
Pianificazione: setup
margins ridotti,
gradienti elevati,
ipofrazionamento
Setup del pz
CBCT prima
della seduta
Correzione
di ogni
variazione
indicata
TRATTAMENTO
Nuova
CBCT
Extra time 10- 12min (Grills IS et al. W. Beaumont Hosp. USA)
CBCT + IMRT
IGRT PROSTATA
IGRT (CBCT) prostata
•
•
Valutazione variazioni di set-up
Valutazione organ- motion inter- e intrafrazione
(Boda-Heggeman et al Rad Onc 2008, 3: 37
Feng X et al Radioth & Onc 89, 2009: 311- 19)
PLAN RE-OPTIMIZATION
Raj L et al. Rad & Onc 90 (2009): 312- 17
Pos F The Nederland Cancer Inst.
RIPIANIFICAZIONE DI TRATTAMENTO PER CA PROSTATICO DOPO 5
CBCT ESEGUITE NEI PRIMI 5 GIORNI DI TERAPIA
CBCT (PROSTATA)
ESEMPIO DI REDEFINIZIONE
DEL PTV CON RIDUZIONE DEL
MARGINE DI SET-UP DOPO 5
CONE BEAM CT
IGRT (scarsa utilità)
 TRATTAMENTI A SCOPO PALLIATIVO
 TRATTAMENTI SU AMPI VOLUMI
 PZ SCARSAMENTE COLLABORANTI
 RT DI LESIONI INTRACRANICHE (?)
IGRT
Per il paziente
 La durata della seduta si dilata . Extra- time più di 12
minuti e durata totale di alcuni trattamenti (es.
SBRT) fino a 30 minuti (W. Beaumont Hosp. USA).
 E’ necessaria una maggiore compliance e quindi
selezione accurata dei pz da sottoporre a trattamenti
sofisticati di IGRT.
ESPOSIZIONE
 Per i trattamenti ipofrazionati l’utilizzo corretto della CBCT
è intuitivo;
 Non accettabile l’utilizzo eccessivo della CBCT; probabile
esposizione dei tessuti sani ad una dose maggiore rispetto
al risparmio dovuto alla maggiore qualità del trattamento
(AAMP TG).
Definire numero di CBCT statisticamente
rappresentativo dell’ intero trattamento ( CBCT nei primi
5- 10 giorni) e riottimizzare sulla base dei dati ottenuti
(Schulze D et al. Radioth & Onc. 90, 2009: 367- 76. Pos F. The Ned. Canc. Inst)
IGRT
Per il personale:
 Più tempo del fisico per QA, ripianificazione,ecc
 Più tempo del medico: presenza alla consolle della
CBCT, analisi dati, ripianificazione
 Maggiore impegno del TSRM
 Necessari corsi di aggiornamento aggiuntivi
IGRT
 E’ necessaria assistenza tecnica molto onerosa in termini di
costi e tempo (fermi macchina)
MANUTENZIONE ORDINARIA E ASSISTENZA LINAC
MANUTENZIONE E ASSISTENZA SISTEMA CBCT
Qualità imaging
Affidabilità
software per
matching
IGRT
INOLTRE:
 Archiviazione dati pesante
 Gestione sistemi informatici complessa
 Necessità di programmi di QA specifici
 Oneri economici pesanti per A.O.,ma aumento di
procedure che richiedono tempi lunghi-> meno pz
trattati
Trattamenti convenzionali:?
Aspettative attuali:
 Superamento definitivo simulazione tradizionale:
verifica isocentro non più rispetto alle strutture
ossee, ma rispetto a tutte le strutture anatomiche
Comparazione tra modalità affini senza la
“mediazione dell’imaging tradizionale.
 Verifica “on line”dell’adeguatezza dei volumi
d’interesse pianificati.
 Verifica precisione nel set-up del pz
Trattamenti convenzionali: ?
4-6 CBCT nei primi giorni
di trattamento
FF(rappresentative ?)
PLAN RE-OPTIMIZATION;
POSSIBILE RIDUZIONE MARGINI
-> RIDUZIONE TOSSICITA’
ANALISI CRITICA DATI
OTTENUTI IN TERMINI DI
VARIAZIONI SET-UP
?
NON PIU’ ESPANSIONE
STANDARD CTV; MARGINI
PERSONALIZZATI.