Abstract Presentazione Tomografia Computerizzata Cone Beam
Pontedera 10 Maggio 2011
Presentazione dell’apparecchiatura Tomografia Computerizzata Cone Beam . Dr Claudiano
Tagliareni Direttore marketing QR Verona
L’introduzione dei Tomografi a fascio conico (CBCT) nell’imaging del distretto maxillo
faciale ha aperto nuovi scenari per l’utilizzo di detta tecnologia ( 3D) come strumento diagnostico e
di pianificazione del trattamento in ambito ortodontico, implantologico, otorino e della chirurgia
maxillo facciale.
Leader nello sviluppo di questa tecnologia e’ la QR srl societa’ che ha inventato e successivamente
applicato la tecnologia CBCT al distretto maxillo faciale. Il modello di ultima generazione
e’rappresentato da NEWTOM VGi installato recentemente presso lo STUDIO RADIOLOGICO
SBRAGIA in Pontedera.
Per anni e’ stata impiegata a tali fini la Tomografia Computerizzata ( TAC )tradizionale e
piu’recentemente la Tomografia Computerizzata (TAC) Spirale con software dedicato
(Dentascan) che utilizza un fascio a ventaglio ; la scansione del volume avviene ruotando la
sorgente del fascio attorno all’asse Z (ortogonale al piano del fascio) e, contemporaneamente,
facendo avanzare il lettino porta paziente descrivendo una traiettoria elicoidale. Per ottenere un
intero volume si devono eseguire molte rotazioni con una esposizione alle radiazioni molto elevate .
Ne consegue pertanto che cio’che ancora oggi frena l’uso piu’ ampio della TAC in odontoiatria
sono i costi dell’apparecchiatura e la cospicua dose di radiazioni al paziente.
La CBCT utilizza invece un fascio conico che permette di acquisire l’intero volume con una singola
rotazione attorno al paziente ottenendo cosi’ una esposizione alle radiazioni molto piu’bassa. A
differenza del Dentascan, l’emissione dei raggi X nella Newton VGi non e ‘continua, i 20 secondi
circa di durata di ogni esame significano sul paziente una esposizione totale che e ‘ circa da 20 a 50
volte inferiore ad altri Dentascan ed e’ dell’ordine di 2-10 panoramiche dentarie . Inoltre il
NEWTOM VGi con il suo esclusivo dispositivo Safe Beam (letteralmente fascio sicuro) fa in
modo che la dose di radiazioni emessa si adatti automaticamente alle dimensioni anatomiche del
paziente in esame. Per questo una bambino riceve fino al 40% in meno di radiazioni rispetto al
livello, gia’ molto basso , a cui e’ esposto un adulto.
In 20 secondi circa il NEWTOM VGi acquisisce 360 immagini ricostruite e memorizzate nel
database 3D contenente l’anatomia del paziente.
La nitidezza e l’accuratezza delle immagini in scala 1:1 ottenute dalla CBCT e’garantita dal
detettore a raggi X (flat panel) e da una macchia focale piccola (0,3 mm) inferiore a tutti gli altri
apparecchi in commercio. Il Campo di vista (Field of View: FOV) può essere variato secondo varie
opzioni: dal piccolo 8x8 cm al grande 15x15 cm, con tre opzioni intermedie, coprendo tutte le
necessità anatomiche.
Il massimo vantaggio in termini iconografici è garantito dalla opzione “Alta Risoluzione” che
consente all’operatore di massimizzare la risoluzione spaziale con una visualizzazione ottimale
della struttura ossea, ricorrendo ad un incremento di 2 o 4 volte della dose radiante, che rimane
sempre di gran lunga inferiore a quella di una TAC (Dentascan). Nei bambini, nei casi in cui sia
presente abbondante materiale metallico in grado di generare artefatti e quando sia richiesto un
campo di vista grande, viceversa, conviene privilegiare il contenimento della dose, ottenendo
comunque immagini di elevatissimo valore diagnostico, in grado di rispondere a tutte le
applicazioni descritte nella seconda parte di questa presentazione.
Applicazione della metodica Tomografia Computerizzata Cone Beam. Dr Fabio Falaschi
Direttore UO Radiodiagnostica 2 - Cisanello - AOUP
La Tomografia Computerizzata (TAC) e, più recentemente, la Cone Beam Computer
Tomography (CBCT) hanno aperto nuovi orizzonti nella diagnostica per immagini del distretto
maxillo facciale, consentendo una visione tridimensionale delle strutture anatomiche e superando i
limiti imposti dalla radiologia bidimensionale, costituiti dalla compressione della tridimensionalità
anatomica, dalla distorsione geometrica e dalla sovrapposizione di parti molli e strutture ossee, con
interferenza anatomica.
Le nuove tecniche sono invece tomografiche e tridimensionali. La differenza fra le due è che la
TAC utilizza un fascio di radiazioni a ventaglio (fan beam) che va ad incidere su un detettore
lineare costituito da cristalli disposti su una o più file (TAC Multistrato), mentre il CBCT utilizza
un fascio conico (Cone Beam) che va a incidere su un detettore piano (flat panel) costituito da
materiale sensibile, tipo il silicio amorfo, accoppiato con una matrice di fotodiodi.
Tutto il volume di interesse ricade in questo fascio conico, per cui i vantaggi sono molteplici:
acquisizione intrinsecamente volumetrica, voxel isometrico (vale a dire unità di ricostruzione di
uguali dimensioni su tutti i tre piani dello spazio), maggiore facilità di esecuzione dell’esame e,
infine, riduzione della dose radiante.
Quest’ultima, con CBCT, può oscillare da 30 a 1000 microSv, ma con apparecchi della serie
NewTom, come quello in ns. dotazione, secondo tutte le fonti, si posiziona fra i 40 ed i 60 microSv,
vale a dire circa 10 volte la dose di una OPT (6 microSv) e circa 20 volte meno di una TAC
DentaScan (1000-4000 microSv = 1-4 mSv).
Come abbiamo detto, i dati del CBCT, sono intrinsecamente volumetrici, ma le immagini che
vengono utilizzate per la visione e la diagnosi, riproducono quelle della TAC e sono costituite dalle
seguenti.
Sezioni assiali:sezioni ricostruite perpendicolarmente all’asse longitudinale del corpo come in TAC.
Sezioni panoramiche (Panorex): sezioni ricostruite lungo una linea tracciata manualmente che segue
la disposizione degli elementi dentari lungo l’asse maggiore dell’arcata e riproduce una immagine
tomografica simile alla OPT.
Sezioni sagittali (paraassiali, Cross): sezioni condotte perpendicolarmente alla linea precedente su
un piano linguo-labiale, che consentono la valutazione dei singoli elementi dentari e della loro
allocazione ossea.
Sezioni multiplanari (MPR): ricostruzioni condotte su un qualsiasi piano dello spazio, assiale,
coronale, sagittale o obliquo.
Ricostruzioni tridimensionali (3D): ricostruzioni volumetriche tridimensionali di tutto il volume
acquisito o di parte di esso.
Sezione panoramica :
linea rossa canale mandibolare
Sezione sagittale
(parassiali, Cross)
Ricostruzione 3D
linea rossa canale mandibolare
Le applicazioni della CBCT afferiscono a tre principali branche dell’Odontoiatria, vale a dire la
Ortodonzia, la Implantologia e la Chirurgia ossea.
Di fatto la CBCT consente la valutazione di anomalie di sviluppo, di sequele di traumi e di lesioni
ossee, la programmazione di impianti dentari ed il loro controllo, infine giustifica alcune
applicazioni extradentarie.
Anomalie di sviluppo: si valutano le disodontiasi degli ottavi, i denti soprannumerari o inclusi, con
visione dei rapporti con gli altri elementi dentari, con il seno mascellare superiormente o con il
canale mandibolare inferiormente. In 3D è possibile avere una visione complessiva dell’anatomia in
malformazioni complesse. E’ possibile simulare la teleradiografia del cranio per programmi di
ortodonzia, applicando poi software informatizzati e mirati a valutazioni tridimensionali.
Sequele di traumi: ricerca di sospette fratture in età pediatrica, con riduzione importante della dose
radiante rispetto alla TC; controllo e follow-up di fratture complesse del distretto maxillo-facciale,
anche dopo interventi chirurgici di ricostruzione e stabilizzazione, con ridotta incidenza degli
artefatti da elementi metallici.
Lesioni ossee: dalle cisti odontogene o non odontogene, alle pseudocisti, alle neoplasie quali l’
odontoma o l’adamantinoma. Importante la valutazione dei rapporti della lesione con gli elementi
dentari e con il n. alveolare inf. , per una puntuale programmazione della chirurgia.
La programmazione dell’implantologia è probabilmente il campo di applicazione principale del
CBCT: grazie alle sezioni Cross è possibile misurare con esattezza lo spessore dell’osso alveolare e
l’altezza della cresta, avendo come riferimento, per l’arcata sup., il pavimento delle fosse nasali e
dei seni mascellari e, per l’arcata inferiore, il margine superiore del canale mandibolare, ai fini di
evitare l’impatto con il n. alveolare inf. E’ altresì possibile valutare la struttura ossea del punto dove
deve essere allocato l’impianto, ricorrendo ad alcune classificazioni, la più semplice delle quali è la
seguente: grado 1 –cresta alveolare con dente in sede; grado 2- cresta alveolare dopo estrazione
dentaria con spessore e altezza mantenuti; grado 3- cresta alveolare arrotondata con spessore e
altezza mantenuti; grado 4- cresta alveolare “knife edge” con spessore e altezza mantenuti; grado
5- cresta alveolare appiattita con alterazione di spessore e altezza; grado 6- cresta alveolare depressa
con perdita della sostanza ossea (Cawood et al. Int J Oral Maxillofac Surg 1998;17(4)232-236).
Grazie alla natura digitale del CBCT è inoltre possibile accedere a software di programmazione
semiautomatica degli impianti, avvalendosi del c,d. “implant stent”, un supporto provvisto di reperi
interni ed esterni al cavo orale che, scansionato assieme alle arcate in esame, individua il piano
occlusale e sorregge la “dima” o mira radiologica, la quale individua i punti precisi dove deve
essere posizionato l’impianto.
Chiaramente, una volta posizionato l’impianto, è possibile controllare con CBCT la sua
collocazione, visualizzando dettagliamene le componenti dell’impianto ed i punti anatomici di
interesse, come ad es. il pavimento del seno mascellare e dimostrando eventuali segni di
scollamento osseo. Ancora più importante il follow-up con CBCT in caso di “sinus lift” (rialzo del
seno), con posizionamento di innesti ossei.
Vi sono infine da menzionale alcune applicazioni non dentarie del CBCT, di cui le principali sono
sicuramente le Articolazioni Tempo-Mandibolari, per le quali l’esame stratigrafico è ormai da
considerare superato, ed i seni paranasali, per i quali la CBCT offre gli stessi dettagli anatomici
della TAC su tutti i piani dello spazio, consentendo una completa programmazione di interventi
ORL. Ancora da testare l’accuratezza della metodica nello studio delle orbite e del rachide
cervicale.
In conclusione la CBCT assicura una migliore valutazione morfologica rispetto alla radiologia
convenzionale, una assoluta precisione nelle misurazioni, una riduzione della dose radiante ed una
maggiore disponibilità rispetto alla TAC, una ottimale programmazione dell’implantologia e della
chirurgia maxillo facciale, un più agevole utilizzo dei programmi di lavoro computerizzati,
l’allineamento alle Linee Guida internazionali (AOMR) e infine un maggior agio e minori rischi
per il paziente.