Corso integrativo al Corso di Diritto Costituzionale
Nuovi diritti di libertà
Anno Accademico 2008-2009
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AUTODETERMINAZIONE E
CONSENSO INFORMATO:
LE SITUAZIONI CRITICHE
- IL PAZIENTE NON COSCIENTE (caso Englaro)
31 marzo - 3 aprile 2009
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RICORSO EX ART. 732 C.P.C.:
ZZZ YYY, quale tutore della figlia interdetta XXX YYY, ha chiesto al Tribunale di
Lecco, previa nomina di un cura-tore speciale ai sensi dell’art. 78 cod. proc.
civ., l’emanazione di un ordine di interruzione della alimentazione forzata
mediante sondino nasogastrico che tiene in vita la tutelata, in stato di coma
vegetativo irre-versibile dal 1992.
DECRETO TRIBUNALE LECCO 2.2.06:
Il Tribunale di Lecco ha dichiarato inammissibile il ricorso ed ha giudicato
manifestamente infondati i profili di illegit-timità costituzionale prospettati in
via subordinata dal tutore e dal curatore speciale.
DECRETO CORTE D’APPELLO DI MILANO 16.12.06
La Corte d’appello di Milano in riforma del provvedimento impugnato, ha
dichiarato ammissibile il ricorso e lo ha rigettato nel merito perché ha
ritenuto prevalente comunque il bene vita sulla tutela
dell’autodeterminazione.
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“SUPERDIRITTO” ALLA VITA
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UN “SUPERDIRITTO” ALLA VITA ?
ART. 2 CEDU
(“Everyone’s right to life shall beprotected by law. No one shall be deprived of his life
intentionally save in the execution of a sentence of a court following his conviction of
a crime for which this penalty is provided by law”)
ART. 2 CARTA DEI DIRITTI FONDAMENTALI DELL’UNIONE
EUROPEA
(“Everyone has the right to life. No one shall be condemned to the death penalty or
executed”)
DIRITTO ALLA VITA
Vs
DIRITTO ALLA MORTE
DIRITTO ALLA VITA
Vs
DOVERE DI VIVERE
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UN “SUPERDIRITTO” ALLA VITA ?
ANALOGIA VITA/LIBERTA’?
J. Stuart Mill
On liberty
“Il principio della libertà non può ammettere che si sia liberi di non essere liberi: non è
libertà potersi privare della libertà”
DIVIETO GENERALE DI DISPORRE DI SE’
O
LIMITE AL POTERE DI UN UOMO SU UN ALTRO UOMO, SIA PURE TRAMITE
CONTRATTO
?
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IL “SUPERDIRITTO ALLA VITA”…
-
1.
IL MAGGIOR PESO DEL DIRITTO ALLA VITA SAREBBE DEDUCIBILE
DALLA SUA POSIZIONE NELLA CARTA COSTITUZIONALE (l’art. 2 viene
prima degli artt. 13 e 32)
DAL SEDIMENTO GIURIDICO E CULTURALE EVIDENZIATO DALLE NORME
DEL CODICE SULL’OMICIDIO, SULLA POSIZIONE DI GARANZIA DEL
MEDICO E SUL DIVIETO DI ATTI DI DISPOSIZIONE DEL PROPRIO CORPO
IMPRESCINDIBILITA’ TEORICA DEL DIRITTO ALLA VITA SENZA DEL QUALE
GLI ALTRI DIRITTI SONO INCONCEBILI ?
2.
IL DIRITTO ALLA VITA E IL SUO OPPOSTO
DIRITTO ALLA MORTE
DOVERE DI VIVERE
DIRITTO ALLA VITA: DIRITTO ALLA PROTEZIONE CONTRO GLI ATTENTATI
PROVENIENTI DA SOGGETTI TERZI.
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Airedale N.H.S. Trust v Bland [1993] A.C. 789. "It is established that the principle
of self-determination requires that respect must be given to the wishes of the
patient, so that if an adult patient of sound mind refuses, however unreasonably,
to consent to treatment or care by which his life would or might be prolonged, the
doctors responsible for his care must give effect to his wishes, even though they
do not consider it to be in his best interests to do so ... To this extent, the
principle of the sanctity of human life must yield to the principle of selfdetermination ... and for present purposes perhaps more important, the doctor's
duty to act in the best interests of his patient must likewise be qualified":
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EUTANASIA
• OMICIDIO VOLONTARIO (ART. 575 C.P.)
• OMICIDIO DEL CONSENZIENTE (ART. 579 C.P.)
• AIUTO AL SUCIDIO (ART. 580 C.P.)
LA DIFFERENZA STA NELLA PRESENZA O MENO
DEL CONSENSO DELL’INTERESSATO
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AUTODETERMINAZIONE
DEL
PAZIENTE
EUTANASIA
IN CHE MISURA L’AFFERMARSI
DELL’AUTODETERMINAZIONE DEL PAZIENTE HA
EROSO QUESTI SEMPLICISTICI CONFINI DEL
CONCETTO DI EUTANASIA?
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SALUTE/PATOLOGIA IN SENSO ORGANICO
VS
PROGRESSIVO RILIEVO DELLA DIMENSIONE
PSICHICA DELLA SALUTE
INTERVENTI MEDICI:
• ATTI TERAPEUTICI IN SENSO STRETTO
• ATTI TERAPEUTICI IN SENSO LATO (rispondenti al concetto di salute
come benessere psicofisico)
• ATTI MEDICI TESI ALLA SODDISFAZIONE DI DESIDERI PER LO PIU’
ESTETICI
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SOTTO IL PROFILO DELLA VOLONTA’ DEL
TITOLARE DEL DIRITTO VANNO DISTINTI I
SEGUENTI CASI:
• PAZIENTE COSCIENTE
l’eutanasia senza
volontà espressa dal titolare del diritto alla vita è
obiettivamente ingiustificabile
• PAZIENTE NON COSCIENTE
volontà pregressa
no volontà pregressa
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MAGGIOR RILIEVO ASSUNTO DALLA DIMENSIONE
PSICOLOGICA DELLA SALUTE
1. SI AMPLIANO I PROFILI DI INTERVENTO DEL MEDICO
2. LA PROFESSIONE MEDICA SI APRE AD ASPETTI DI
DOVEROSITA’ LEGATI AL VISSUTO SOGGETTIVO DEL
PZ CIRCA LA QUALITA’ DELLA SUA VITA
3. LA PROFESSIONE MEDICA SI SVINCOLA DALLA MERA
CONCEZIONE ORGANICA DELLA PATOLOGIA
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Percorso decisionale
Il medico propone
e informa
Il pazienta accetta
Il medico esegue
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Il pz rifiuta
Il medico desiste
(codice deont.)
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SENTENZA GUP ROMA
QUALE E’ IL LIMITE?
ART. 32 CO. 2 COST.
Nessuno può essere obbligato ad un trattamento sanitario…
“l’interruzione di una terapia consentita dalla norma costituzionale è quella che si
pone all’interno di un rapporto terapeutico o comunque in stretta relazione con
una terapia”
L’accanimento terapeutico è una categoria a sè …
Non rileva nei casi in cui vi sia una libera e cosciente volontà espressa dal
paziente, bensì nei casi in cui il paziente non sia più in grado di decidere…
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PAZIENTI IN SVP
• Accanimento terapeutico
Alimentazione e idratazione artificiali mediante sondino nasogastrico
1. Trattamento medico
2. E trattamento medico invasivo della persona senza alcun beneficio per il
paziente che vada oltre il prolungamento forzoso della vita perché finalizzato a
preservarne una pura funzionalità meccanica e biologica
?
•
Volontà del paziente
“La seconda questione è preliminare in ordine logico…”
(Cassaz. 16.10.07 n. 21748)
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Corte di Cassazione 16 ottobre 2007 (n.21748)
Quando sono in discussione trattamenti sanitari, e quale che sia
la condizione del paziente (cosciente e capace o stabilmente
incapace) il consenso della persona è il criterio
fondamentale, non una tra le varie opzioni possibili e perciò
non è suscettibile di bilanciamento con altri criteri.
La condizione di stabile incapacità del paziente in SVP non
sovverte questa gerarchia, cosicchè tutti gli altri, legittimi, profili
giuridici non sono oggetto di un bilanciamento vero e proprio,
ma solo di attenta considerazione, analisi e risposta.
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Corte di Cassazione 16 ottobre 2007 (n.21748)
In uno stato che riconosce il pluralismo dei valori il bene vita non è di per sé prevalente ma
dipende anche dal concetto che ciascun individuo ha della dignità e della qualità
accettabile di vita.
Il giudice non può ordinare la sospensione di questi trattamenti medici,
però può autorizzare (verificando la legittimità della volontà espressa da o per l’incapace) la
sospensione dei trattamenti medici
(a) quando la condizione di stato vegetativo sia, in base ad un rigoroso apprezzamento
clinico, irreversibile e non vi sia alcun fondamento medico, secondo gli standard
scientifici riconosciuti a livello internazionale, che lasci supporre che la persona abbia la
benché minima possibilità di un qualche, sia pure flebile, recupero della coscienza e di
ritorno ad una percezione del mondo esterno;
(b) sempre che tale istanza sia realmente espressiva, in base ad elementi di prova chiari,
concordanti e convincenti, della voce del rappresentato, tratta dalla sua personalità, dal
suo stile di vita e dai suoi convincimenti, corrispondendo al suo modo di concepire,
prima di cadere in stato di incoscienza, l’idea stessa di dignità della persona.
•
•
Ma i giudici d’appello non hanno affatto verificato se tali dichiarazioni, ritenute inidonee
a configurarsi come un testamento di vita, valessero comunque a delineare, unitamente
alle altre risultanze dell’istruttoria, la personalità di XXX e il suo modo di concepire,
prima di cadere in stato di incoscienza, l’idea stessa di dignità della persona e quindi
hanno omesso di accertare se la richiesta di interruzione del trattamento formulata dal
padre in veste di tutore riflettesse gli orientamenti di vita della figlia.
Tale accertamento dovrà essere effettuato dal giudice del rinvio
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Corte d’Appello di Milano 2008
Il ricorso del tutore va accolto perché la
volontà da lui espressa è conforme alla
scelta che presumibilmente sarebbe stata
fatta dalla rappresentata
(e perché la sua condizione appare, secondo
lo stato attuale della scienza medica,
irreversibile)
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TENTATIVI DI RIAPERTURA DELLA QUESTIONE E OSTACOLI
DI DIRITTO O DI FATTO ALL’ATTUAZIONE DELLA
DECISIONE
• Conflitto di attribuzione sollevato dalle Camere
• Impugnazione del Procuratore Generale di Milano davanti alla
Corte di Cassazione
• Ricorso di associazioni alla Corte Europea dei diritti dell’uomo
• Rifiuto della Regione Lombardia
• Atto di indirizzo del Ministro del Welfare
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 E’ stato commesso un reato?
 I medici avevano il dovere/diritto di “staccare la
spina”?
 È necessaria una legge che regoli situazioni del
genere?
 O è necessario abrogare qualche legge o
articolo del codice penale che impedisce o vieta
di accogliere richieste come quelle del tutore di
E.E.?
 Si tratta di eutanasia e se sì, in cosa va
cambiato il sistema normativo italiano per
rendere possibile la realizzazione di atti come
quelli compiuti nel caso in questione?
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WELBY/ENGLARO
DIFFERENZE
• COSCIENZA/NON COSCIENZA
• SITUAZIONE MEDICO-CLINICA
ANALOGIE
• PREMINENZA DELLA VOLONTA’ IN
CONCRETO (AUTODETERMINAZIONE) E
ABBANDONO DEGLI SBARRAMENTI “DI
PRINCIPIO”
(COME PRECEDENTE INTERNAZIONALE VEDI IL CASO DI MS B)
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AUTODETERMINAZIONE
DEL
PAZIENTE
ART. 40 C.P.
ART. 54 C.P.
(POSIZIONE DI GARANZIA)
(STATO DI NECESSITA’)
EUTANASIA
SPAZIO DI VALUTAZIONE MEDICA
CONTESTO CULTURALE
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AUTODETERMINAZIONE
VOLONTA’
DI CHI??
1.
IL PAZIENTE IN SVP è VIVO ?
2.
IL PAZIENTE IN SVP GODE DEI DIRITTI FONDAMENTALI ?
3.
IL PAZIENTE IN SVP PUO’ ESERCITARE EVENTUALMENTE DEI
DIRITTI ? TRAMITE CHI ?
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CASO QUINLAN (CORTE DEL NEW JERSEY,
1976)
UNA PERSONA IN STATO DI STABILE
INCAPACITA’ NON PERDE, PER CIO’
SOLO, I DIRITTI CHE HA CHI E’ CAPACE
Non è un punto di arrivo, ma un punto di
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partenza
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- LO SVP: UNA MORTE IN VITA
- PARITA’ DI TRATTAMENTO
NEI CONFRONTI DI PAZIENTI COSCIENTI
- NUTRIZIONE E IDRATAZIONE FORZATE
TRATTAMENTI MEDICI
O
ATTI DI SOSTENTAMENTO E CURA
?
Solo nel primo caso occorre il consenso del paziente sia pure in svp
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DATA UNA RISPOSTA POSITIVA ALLE PRIME DUE DOMANDE (IL
PAZIENTE IN SVP è VIVO E GODE DEI DIRITTI FONDAMENTALI) RESTA
DA SCIOGLIERE IL NODO DELLA TERZA QUESTIONE
DI CHI E’ LA VOLONTA’ nel caso dei pazienti in SVP?
• del paziente
• del tutore
• del medico
• dei parenti
COME SI RIPRODUCE IL DUALISMO DEI SOGGETTI NEL PROCESSO DI
ELABORAZIONE DELLA DECISIONE MEDICA?
COME SI INDIVIDUA/RICOSTRUISCE LA VOLONTA’ DEL PAZIENTE?
• dichiarazioni anticipate
• interpretazione postuma
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COME
SI GARANTISCE
IL RISPETTO E LA ESECUZIONE DI QUESTA VOLONTA’
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Percorso decisionale: il fattore TEMPO
Il medico propone
e informa
Pz accetta
Pz rifiuta
Md. esegue
Md.desiste
coscienza
Decisione
NON coscienza
Decisione
Esecuzione
conseguenze giuridiche
IL MEDICO
propone e informa
propone e informa
LA VOLONTA’ DEL PAZIENTE VA
Pz accetta
Md. esegue
Pz rifiuta
Md.desiste
Convenzione Oviedo (‘97)
Art.9 The previously expressed wishes relating
to a medical
intervention
by2009
a patient who is not,
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- 3 aprile
at the time of the intervention, in a state to express
his or her wishes shall be taken into account.
VALORIZZATA?
come?
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PAZIENTE INCAPACE
interpreta e ricostruisce
informa
informa
TUTORE
MEDICO
Decide non al posto del paziente incapace né per il paziente ma CON IL PAZIENTE
INCAPACE
VINCOLO
IL BEST INTEREST DEL PAZIENTE INCAPACE
pur tutelando la salute e la vita del paziente incapace, la scelta del tutore non può
prescindere dall’idea di dignità della persona che il rappresentato ha manifestato prima
di cadere in stato di incapacità.
Esempio
Testimone
di Geova tutore di un paziente non Testimone di Geova
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marzo - 3del
aprile
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Percorso decisionale: il fattore TEMPO (le variabili)
VPS
coscienza
Decisione
NON coscienza
Decisione
Esecuzione
identità di chi?
del PZ e/o del rappresentante?
Di quale persona (prima o dopo) ? Doppia identità….
Altzheimer
coscienza
Decisione
coscienza NON coscienza
Decisione
NON coscienza
Esecuzione
identità di chi?
del PZ e/o del rappresentante?
Di quale persona (prima, dello stato intermedio o dopo) ? Tripla identità….
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Posti al centro le volontà e i desideri espressi,
lo stile di vita, le inclinazioni, i valori di riferimento,
le convinzioni etico religiose e culturali,
risulta sdrammatizzata anche l’opposizione tra
criteri oggettivi e soggettivi di decisione, in
quanto tutto, anche l’idea di dignità, è soggettivizzato
in relazione alla persona del paziente
attraverso la ricostruzione e la lettura che ne dà
il tutore.
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LA RESPONSABILITA’ DEL MEDICO
fuori dai casi di malattia in stato terminale, un medico può essere ritenuto
professionalmente responsabile per il fatto di essere stato negligente nel non farsi carico
della sofferenza psichica del paziente, e quindi per averla provocata o per aver omesso
di alleviarla
il farsi carico della sofferenza psichica del paziente prossimo al decesso che chiede che
siano interrotti i trattamenti, costituisca un dovere al quale il medico non può sottrarsi.
CONFLITTO
dovere di farsi carico della sofferenza della persona del paziente
VS
norma penale che punisce l’agevolazione del suicidio e l’omicidio del consenziente
SOLUZIONE
scriminante
di un dovere (art. 51 cod. pen.): esclude la punibilità31di chi
31 marzo -dell’adempimento
3 aprile 2009
adempie un dovere imposto da norme giuridiche
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IL CONFINE TRA SCIENZA E DIRITTO
“la funzionalizzazione del dovere di rappresentanza alla tutela del diritto alla vita
del rappresentato consente di giungere alla interruzione dei trattamenti solo in
casi estremi”
Condizione scientifica:
Insussistenza della benchè minima possibilità di recupero della coscienza
Difficile da tradurre in termini scientifici
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