Corso integrativo al Corso di Diritto Costituzionale
Nuovi diritti di libertà
Anno Accademico 2008-2009
Prof.ssa Valentina Sellaroli
AUTODETERMINAZIONE E
CONSENSO INFORMATO:
LE SITUAZIONI CRITICHE:
IL PAZIENTE COSCIENTE E CAPACE
(- IL CASO WELBY
-Il consenso nei trapianti
-I test genetici
-Le terapie geniche)
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• Il 20 dicembre 2006 Piergiorgio Welby ha ottenuto il
rispetto del suo diritto a non essere tenuto in vita da
presidi medici.
• E’ stato necessario l’intervento di un coraggioso
anestesista rianimatore che, convinto della liceità
giuridica, deontologica e morale di un tale
comportamento, lo ha sedato e staccato dal ventilatore.
• Pochi giorni prima un giudice romano, con un
provvedimento palesemente contraddittorio (che prima
riconosce il diritto costituzionale di Welby e poi lo
considera non tutelabile in concreto), era giunto a un
inammissibile non liquet*, dichiarando il ricorso
inammissibile. La decisione è stata depositata il 16
dicembre.
* Sono i termini che usa la Procura della Repubblica di Roma nel reclamo (depositato il
19 dicembre) contro il provvedimento.
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 E’ stato commesso un reato?
 È necessaria una legge che regoli situazioni del
genere?
 O è necessario abrogare qualche legge o
articolo del codice penale che impedisce o vieta
di accogliere richieste come quelle di Welby o di
assecondare i desideri di soggetti in condizioni
terminali di porre fine alle loro sofferenze?
 Si tratta di eutanasia e se sì, in cosa va
cambiato il sistema normativo italiano per
rendere possibile la realizzazione di atti come
quelli compiuti nel caso Welby?
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AUTODETERMINAZIONE
DEL
PAZIENTE
ART. 40 C.P.
ART. 54 C.P.
(POSIZIONE DI GARANZIA)
(STATO DI NECESSITA’)
EUTANASIA
SPAZIO DI VALUTAZIONE MEDICA
CONTESTO CULTURALE
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IL “SUPERDIRITTO ALLA VITA”…
-
1.
IL MAGGIOR PESO DEL DIRITTO ALLA VITA SAREBBE DEDUCIBILE
DALLA SUA POSIZIONE NELLA CARTA COSTITUZIONALE (l’art. 2 viene
prima degli artt. 13 e 32)
DAL SEDIMENTO GIURIDICO E CULTURALE EVIDENZIATO DALLE NORME
DEL CODICE SULL’OMICIDIO, SULLA POSIZIONE DI GARANZIA DEL
MEDICO E SUL DIVIETO DI ATTI DI DISPOSIZIONE DEL PROPRIO CORPO
IMPRESCINDIBILITA’ TEORICA DEL DIRITTO ALLA VITA SENZA DEL QUALE
GLI ALTRI DIRITTI SONO INCONCEBILI ?
2.
IL DIRITTO ALLA VITA E IL SUO OPPOSTO
DIRITTO ALLA MORTE
DOVERE DI VIVERE
DIRITTO ALLA VITA: DIRITTO ALLA PROTEZIONE CONTRO GLI ATTENTATI
PROVENIENTI DA SOGGETTI TERZI.
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RECLAMO DELLA PROCURA DI ROMA
• L'ordinanza è affetta da una palese contraddizione.
Il ragionamento del giudice di prime cure muove dalla ricostruzione corretta ed esauriente - del quadro giuridico relativo al principio dell'
autodeterminazione e del consenso informato, a ragione definito come "grande
conquista civile delle società culturalmente evolute"
In altre parole, il giudice conclude sostenendo che il paziente ha
sì il diritto di richiedere la interruzione della respirazione assistita e
del distacco del respiratore artificiale, previa somministrazione della
sedazione terminale, ma questo diritto non è tutelato dall'ordinamento e
pertanto la richiesta di farlo valere in sede giudiziaria è inammissibile
Sul piano della teoria generale non può esistere un diritto soggettivo
perfetto (come quello riconosciuto in capo al ricorrente) insuscettibile
di
tutela, perché è proprio la possibilità di azionare la pretesa in un
giudizio a qualificare la posizione di diritto soggettivo.
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RECLAMO DELLA PROCURA DI ROMA
• Dispone in tal senso l'art. 24 Cost. "(tutti possono agire in giudizio per
la tutela dei diritti e degli interessi legittimi), che dalla giurisprudenza
costituzionale è costantemente inteso nel senso che il processo deve
garantire la tutela di tutte quelle utilità e beni della vita riconosciuti
dal diritto sostanziale, secondo un legame messo chiaramente in luce dalla
fondamentale sentenza C. cost. 14 luglio 1986, n. 184 (sul risarcimento del
danno biologico).
sovente è lo stesso legislatore a lasciare alla giurisprudenza la
specificazione del diritto, soprattutto con riguardo alla protezione di
beni
soggetti a cambiamenti dipendenti da fattori esterni
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ORDINANZA GIP ROMA 28.5.07
il diritto alla vita, nella sua sacralità, inviolabilità e indisponibilità, costituisce un limite per
tutti gli altri diritti che, come quello affermato dall’art. 32 Cost., siano posti a tutela
della dignità umana.
In ambito penale, espressioni di tale principio si rinvengono nei reati di omicidio del
consenziente e di istigazione o aiuto al suicidio; è vero che non è possibile impedire
al titolare di tale diritto scelte o comportamenti che mettano a sicuro rischio la propria
incolumità personale (si pensi a casi di rifiuto delle cure per motivi religiosi o per
ragioni altruistiche o a gesti di disperazione); diverso, però, è il caso in cui in tali
decisioni s’inserisca, con un ruolo attivo o con un’azione, un altro soggetto, tanto più
se medico.
Ritiene, al contrario, questo giudice che, per le considerazioni sopra esposte, il diritto di
rifiuto delle cure trovi un limite insuperabile nel diritto alla vita, quale diritto inviolabile
della persona; interrompere una terapia di sostegno vitale, come nel caso di distacco
del respiratore artificiale, acquisito il consenso del paziente, integra l’elemento
materiale del reato ipotizzato.
Art. 579 c.p.
OMICIDIO DEL CONSENZIENTE
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1.
2.
3.
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SENTENZA GUP ROMA
Il fatto che il medico sia stato incriminato per omicidio del consenziente conferma
che, anche secondo il primo giudice, si è trattato di interruzione di terapia salvavita
SECONDO le volontà del paziente (non contro o in assenza di esse e, quindi, non
secondo discrezionalità del medico).
Non è la questione dell’accanimento terapeutico che rende legittimo l’intervento
del medico, ma IL CONSENSO DEL PAZIENTE
Concetti come la SACRALITA’ DELLA VITA non devono entrare nelle
argomentazioni giuridiche
DIRITTO ALLA VITA
INVIOLABILITA’
Verso l’esterno
INDISPONIBILITA’
verso l’interno
ART. 5 C.C.
AUTODETERMINAZIONE NEI TRATTAMENTI SANITARI
ART. 32 COST.
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EUTANASIA
• OMICIDIO VOLONTARIO (ART. 575 C.P.)
• OMICIDIO DEL CONSENZIENTE (ART. 579 C.P.)
• AIUTO AL SUCIDIO (ART. 580 C.P.)
LA DIFFERENZA STA NELLA PRESENZA O MENO
DEL CONSENSO DELL’INTERESSATO
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AUTODETERMINAZIONE
DEL
PAZIENTE
EUTANASIA
IN CHE MISURA L’AFFERMARSI
DELL’AUTODETERMINAZIONE DEL PAZIENTE HA
EROSO QUESTI SEMPLICISTICI CONFINI DEL
CONCETTO DI EUTANASIA?
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SALUTE/PATOLOGIA IN SENSO ORGANICO
VS
PROGRESSIVO RILIEVO DELLA DIMENSIONE
PSICHICA DELLA SALUTE
INTERVENTI MEDICI:
• ATTI TERAPEUTICI IN SENSO STRETTO
• ATTI TERAPEUTICI IN SENSO LATO (rispondenti al concetto di salute
come benessere psicofisico)
• ATTI MEDICI TESI ALLA SODDISFAZIONE DI DESIDERI PER LO PIU’
ESTETICI
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SOTTO IL PROFILO DELLA VOLONTA’ DEL
TITOLARE DEL DIRITTO VANNO DISTINTI I
SEGUENTI CASI:
• PAZIENTE COSCIENTE
l’eutanasia senza
volontà espressa dal titolare del diritto alla vita è
obiettivamente ingiustificabile
• PAZIENTE NON COSCIENTE
volontà pregressa
no volontà pregressa
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SUICIDIO
• DIRITTO COSTITUZIONALE ?
• LIBERTA’ DI FATTO ?
– COMPRIMIBILE ?
– FONTE DI OBBLIGHI VERSO TERZI ?
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AIUTO AL SUICIDIO
• PAZIENTE COSCIENTE E COMPETENTE E NON
IMPEDITO FISICAMENTE ALL’ATTUAZIONE DELLA
SUA VOLONTA’
• PAZIENTE COSCIENTE E COMPETENTE MA
IMPEDITO FISICAMENTE ALL’ATTUAZIONE DELLA
SUA VOLONTA’
EFFETTO FINALE
EVENTO MORTE
MA
RIFIUTO DI INTRAPRENDERE NUOVI TRATTAMENTI OVVERO DI PROSEGUIRE
QUELLI IN ATTO
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SUICIDIO
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AIUTO AL SUICIDIO
RIFIUTO DI INTRAPRENDERE TRATTAMENTI O
PROSEGUIRE QUELLI GIA’ IN CORSO
SUICIDIO
Perché
AUTODETERMINAZIONE (norma costituzionale)
NORMA PENALISTICA CHE INCRIMINA L’AIUTO AL
SUICIDIO (norma primaria non costituzionale)
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A conferma…
• IPOTESI AGGRAVATE DELL’ART. 580 C.P.
(si preoccupano di garantire l’effettiva libertà di scelta e
autodeterminazione che soggetto che viene aiutato al suicidio)
LA DIFFERENZA STA NELLA PRESENZA O MENO
DEL CONSENSO DELL’INTERESSATO
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AIUTO AL SUICIDIO
• PAZIENTE COSCIENTE E COMPETENTE MA
IMPEDITO FISICAMENTE ALL’ATTUAZIONE DELLA
SUA VOLONTA’
- Rientra nella fattispecie penale questo tipo di
paziente ?
(“soggetto che commette suicidio”?)
- Rientra nella fattispecie penale il medico che
accoglie la sua richiesta di aiuto ?
(“chiunque agevola”?)
Ed anzi…può questo diventare un atto medico vero
e27proprio
e perciò doveroso ?
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AIUTO AL SUICIDIO
DOVERE DEL MEDICO DI FARSI CARICO DELLA
SOFFERENZA DEL PZ
VS
NORME CHE PUNISCONO L’AGEVOLAZIONE DEL
SUICIDIO E L’OMICIDIO DEL CONSENZIENTE
Art. 51 c.p. (adempimento di un dovere)
?
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MAGGIOR RILIEVO ASSUNTO DALLA DIMENSIONE
PSICOLOGICA DELLA SALUTE
1. SI AMPLIANO I PROFILI DI INTERVENTO DEL MEDICO
2. LA PROFESSIONE MEDICA SI APRE AD ASPETTI DI
DOVEROSITA’ LEGATI AL VISSUTO SOGGETTIVO DEL
PZ CIRCA LA QUALITA’ DELLA SUA VITA
3. LA PROFESSIONE MEDICA SI SVINCOLA DALLA MERA
CONCEZIONE ORGANICA DELLA PATOLOGIA
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Percorso decisionale
Il medico propone
e informa
Il pazienta accetta
Il medico esegue
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Il pz rifiuta
Il medico desiste
(codice deont.)
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L’AIUTO PRESTATO DAL MEDICO AL PZ COSCIENTE E
LIBERO DI AUTODETERMINARSI MA IMPOSSIBILITATO A
DAR SEGUITO ALLE SUE VOLONTA’
E’/NON E’
ATTO MEDICO DOVEROSO?
DIRITTO ALLA SALUTE
FISICA E PSICHICA
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SENTENZA GUP ROMA
Il medico nel caso in questione va prosciolto perché ha agito
in adempimento di un dovere
Art. 51 c.p.
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SENTENZA GUP ROMA
QUALE E’ IL LIMITE?
ART. 32 CO. 2 COST.
Nessuno può essere obbligato ad un trattamento sanitario…
“l’interruzione di una terapia consentita dalla norma costituzionale è quella che si
pone all’interno di un rapporto terapeutico o comunque in stretta relazione con
una terapia”
L’accanimento terapeutico è una categoria a sè …
Non rileva nei casi in cui vi sia una libera e cosciente volontà espressa dal
paziente, bensì nei casi in cui il paziente non sia più in grado di decidere…
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il caso Welby non è un caso di eutanasia, ma di
legittimo rifiuto di trattamenti salvavita con
connessa richiesta di (doverosi) trattamenti di
sedazione onde evitare il sintomo della
dispnea.
Lo stato di necessità (art. 54 c.p.) non prescrive al medico di intervenire per salvare la
vita al paziente (anche contro la sua volontà)
Si limita IN ALCUNI CASI a scriminare il suo intervento
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Legge 26 giugno 1967, N° 458
(sul trapianto del rene)
“In deroga al divieto di cui all’art. 5
Codice Civile è ammesso disporre a
titolo gratuito del rene al fine del
trapianto tra persone viventi…”
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Convenzione di Oviedo (1997)
“il corpo umano e le sue parti non devono essere, in
quanto tali, oggetto di profitto” (art.21)
qualsiasi parte del corpo umano, che sia prelevata nel
corso di un intervento chirurgico, non può essere
conservata e utilizzata per scopo diverso da quello
per cui è stata prelevata, secondo le procedure di
informazione e consenso (art.22)
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IL CONSENSO INFORMATO NEI TRAPIANTI:
I SOGGETTI E LA QUALITA’ DELLA VITA
MEDICO
CONSENSO INFORMATO
PAZIENTE
MEDICO
RICEVENTE
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DONATORE
(donatore vivente,
familiari)
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TEST GENETICI
• Test genetici a fini di ricerca: effettuati nell’ambito di una ricerca o di uno
studio genetico, con lo scopo di individuare una correlazione genotipofenotipo: genera un’informazione che di per sé non è di utilità clinica
immediata, ma serve a fini di ricerca statistica o scientifica
• Test diagnostici: finalizzati alla conferma di una diagnosi clinica o alla
caratterizzazione di un quadro patologico sospettato ma non definitivamente
inquadrato dalla obiettività clinica
• Test presintomatici o preclinici: identificano una mutazione che
inevitabilmente porta alla comparsa di una malattia nel corso della vita. Per
definizione lo sono i test applicati nella diagnosi prenatale
• Test prognostici: identificano le caratterizzazioni delle varie mutazioni al
fine di attribuire a determinati genotipi quadri clinici con caratteristiche di
gravità clinica e di decorso prognostico diversi
• Test predittivi di suscettibilità genetica: individuano genotipi che
comportano un aumentato rischio di sviluppare una determinata patologia
• Test per l’identificazione degli eterozigoti: per identificare i portatori
eterozigoti di determinate malattie genetiche frequenti, come talassemia,
fibrosi cistica, etc…
• Indagini medico-legali: per l’accertamento della paternità (o della
maternità)
27 marzo 2009e l’attribuzione di tracce biologiche a determinati individui
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test genetici predittivi e presintomatici
• Le questioni in campo
– Tutela della privacy
– Tutela della salute
– Queste prime due questioni devono tener conto delle
caratteristiche di familiarità e condivisione dei dati estrapolabili
dai test genetici
– Rischio di discriminazione
– Nel campo del lavoro, delle assicurazioni, della vita di relazione,
della stessa tutela della salute
– Autodeterminazione e consenso informato
– Come si pone la questione nei confronti dei minori (o degli
incapaci)?
– Rischio di fraintendimenti e sovrainvestimento emotivo
quanto a pericolosità e/o potenzialità
– Diritti di proprietà sui campioni biologici, tessuti, etc?...
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test genetici predittivi e presintomatici
test presintomatici: identificano, in un soggetto non ammalato, una condizione relativa a una
malattia che inevitabilmente si svilupperà nel corso della vita (le cd. Malattie ad esordio tardivo come
la corea di Huntington);
test predittivi: identificano un aumento o una diminuzione del rischio di contrarre in futuro una data
malattia o suscettibilità (BRCA1, BRCA2, gene APC)
CARATTERISTICHE PECULIARI E PROBLEMATICHE
•
rischio
certezza
•
•
•
•
•
•
non sempre è facile o possibile avere conferma al risultato di probabilità attraverso altri
segni clinici o altri test
i risultati del test possono porre gli individui di fronte a scelte riproduttive, o altre opzioni
(diagnosi prenatale, inseminazione eterologa, interruzione di gravidanza
per molte malattie genetiche non vi sono terapie efficaci e risolutive
i soggetti a rischio per determinate malattie possono andare incontro a stress
psicologici, subire discriminazioni, incontrare difficoltà nella vita di relazione,
nell’accesso al sistema sanitario, al sistema assicurativo, al lavoro
per la diagnosi e l’interpretazione dei test può essere discriminante l’appartenenza ad
un determinato gruppo etnico
il personale socio-sanitario con esperienze di consulenza genetica è insufficiente
(orientamenti bioetici per i test genetici – sintesi e raccomandazioni – del Comitato nazionale per la bioetica – 19.11.99)
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test genetici predittivi e presintomatici
Le maggiori implicazioni etiche, sociali, legali vengono in gioco nei:
–
–
–
–
Test genetici per caratteri semplici o monogenetici (
diagnosi
di malattia) rispetto ai test per caratteri complessi
(
determinazione di suscettibilità)
Test relativi allo studio di una patologia rispetto a quelli di
farmacogenetica
Test presintomatici rispetto a quelli predittivi
Test effettuati a fini diagnostici rispetto a quelli a fini di ricerca
IN GENERALE IL RISCHIO DI STIGMATIZZAZIONE E DISCRIMINAZIONE
SU BASE GENETICA SEMBRA DERIVARE Più DALLA SOVRASTIMA
DEL POTERE PREDITTIVO DEI TEST GENETICI E DELLA
PREDISPOSIZIONE GENETICA CHE DA EFFETTIVI PRESUPPOSTI DI
TIPO SCIENTIFICO E MEDICO
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test genetici predittivi e presintomatici
il caso Katskee (1996, US)
il caso:
•
Una giovane donna americana (Katskee) effettua un test genetico dal
quale emerge la sua predisposizione al tumore dell’ovaio;
•
Si sottopone a rimozione chirurgica profilattica di ovaie e utero;
•
La sua assicurazione nega il rimborso in quanto non riconosce la donna
come “malata”;
•
I giudici condannano la compagnia a pagare sulla base del concetto di
atto medicalmente necessario, che rientra nel contratto di
assicurazione sanitaria.
QUESITI
Come si definisce la malattia?
Qual è la differenza tra sintomo e malattia?
Può dirsi malato chi ha solo il rischio di ammalarsi?
Qual è il criterio rilevante per il diritto?
È corretto/possibile/utile creare una categoria a sé: gli
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unpatients?
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TEST GENETICI PREDITTIVI E PRESINTOMATICI
norme, finalità, rischi, benefici
a) rischio
elaborazione e valutazione statistica
b) rischio
aumento della probabilità che un individuo possa,
in combinazione con fattori ulteriori, sia interni che esterni,
sviluppare una certa malattia o uno stato fisico particolare
QUESITO
il “rischio” è una malattia?
può essere un problema per l’individuo e per la società?
la conoscenza di questi rischi può arrecare benefici?
attendibilità e utilità dei test
valutazione essenzialmente rimessa
alla comunità medico scientifica
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• Le
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TEST GENETICI PREDITTIVI E PRESINTOMATICI
norme norme, finalità, rischi, benefici
– Norme specifiche (nazionali e/o regionali)?
NO
– Norme costituzionali?
ARTT. 2, 13 E 32 COSTITUZIONE ITALIANA
– Norme e direttive internazionali e sovranazionali?
- CARTA DEI DIRITTI FONDAMENTALI DEI CITTADINI DELL’UE (Carta di Nizza)
- CONVENZIONI INTERNAZIONALI (Convenzione di Oviedo sui diritti dell’uomo e la
biomedicina, 1997; Dichiarazione universale sul genoma umano e i diritti
dell’uomo, UNESCO, 1997)
- NORME A TUTELA DELLA PRIVACY
- 25 RACCOMANDAZIONI UE concernenti le implicazioni etiche, giuridiche e sociali
dei test genetici
- LINEE GUIDA ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA’
- LINEE GUIDA, CODICI DEONTOLOGICI E DI AUTOREGOLAMENTAZIONE,
DOCUMENTO DEL COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA…
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TEST GENETICI PREDITTIVI E PRESINTOMATICI (a fini diagnostici)
norme, finalità, rischi, benefici
Convenzione di Oviedo (1997)
I test predittivi sono consentiti “solo a fini medici o di ricerca legata alla tutela
della salute”, e con una consulenza genetica appropriata (art. 12).
• Processo di comunicazione da parte del genetista finalizzato ad aiutare
gli individui affetti da – o a rischio di – una malattia ereditaria, a metterli
in grado di comprendere la natura della malattia, la sua trasmissione
nella famiglia e le opzioni possibili
Indispensabile prima della indicazione di effettuare un test genetico (per aiutare a
comprendere che cosa si intende per malattia mono o multifattoriale, quale il
significato dei possibili test, il senso dell’approccio probabilistico alla diagnosi, i
concetti di predisposizione alla malattia e di fattore di rischio, gli strumenti di
prevenzione e/o diagnosi precoce della malattia in caso di esito positivo del test,
il significato del test negativo o meglio non informativo)
Deve garantire
IMPARZIALITA’
dell’informazione
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NON DIRETTIVITA’
da parte del consulente
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TEST GENETICI PREDITTIVI E PRESINTOMATICI
norme, finalità, rischi, benefici
QUESITO
Si può vietare a una persona di conoscere la propria condizione
genetica, anche con la consapevolezza del basso tasso di
predittività che la diagnosi di una mutazione può comportare?
•
•
•
Asserire validità, attendibilità scientifica e grado di predittività del test genetico è
questione essenzialmente medica
Una volta fornita piena informazione su tutti i punti essenziali
la decisione se effettuare o meno il test rientra nella piena autodeterminazione
del paziente
QUESITO
Si può imporre a una persona di sottoporsi ai trattamenti
diagnostici e/o clinici o chirurgici suggeriti dalla buona pratica
medica a seguito di un esito positivo del test?
o, viceversa, si può vietare a una persona di ricorrere ai mezzi
preventivi, eventualmente anche radicali, che ritiene più
rassicuranti?
•
Una volta rispettati i primi due punti di cui sopra, anche in tali casi la decisione
rientra nella piena autodeterminazione del paziente
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Nuovi diritti di libertà
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Prof.ssa Valentina Sellaroli
counselling genetico e diagnosi prenatale
QUESITI:
•
QUALI POSSONO ESSERE LE DECISIONI CONSEGUENTI AD UN
COUNSELING GENETICO?
•
SI PUO’ DIRE CHE SIANO DECISIONI DI TIPO EUGENICO (cd. “nuova
eugenica)?
•
SONO QUESTIONI CHE RIGUARDANO SOLO L’INDIVIDUO/LA COPPIA?
•
SONO QUESTIONI CHE RIGUARDANO ANCHE ALTRI SOGGETTI O FUTURI
SOGGETTI (FIGLI)?
•
È CORRETTO L’INQUADRAMENTO NELLO SCHEMA DEL RAPPORTO
TERAPEUTICO E NEL MODELLO DELL’AUTODETERMINAZIONE?
OBBLIGO PER CHI PROPONE, SOMMINISTRA E RIFERISCE SULL’ESITO DEL TEST DI FORNIRE UNA
INFORMAZIONE ADEGUATA E CALIBRATA SUL CASO CONCRETO SECONDO MODALITA’ CHE
TENGANO CONTO SIA DELLA PLURALITA’ DI FIGURE COINVOLTE (équipe multidisciplinare)
SIA DELLA NECESSARIA RIDEFINIZIONE DEI RAPPORTI TRA MEDICO E UNPATIENT
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Minori, autodeterminazione e test genetici
•
Piena capacità di agire
•
Leggi speciali
capacità al lavoro, possibilità di sposarsi, di riconoscere
figli, di abortire, di rispondere penalmente delle proprie azioni…
•
Convenzioni internazionali e Dichiarazioni dei diritti, linee guida elaborate da
associazioni o società scientifiche e/o governative…
–
–
–
–
–
–
18 anni
Rimandare il test genetico al momento in cui il minore potrà partecipare direttamente alla
decisione che lo riguarda, nel caso in cui i benefici del test non maturano fino all’età adulta
(ad es. per le malattie ad esordio tardivo)
Il test si giustifica solo se implica un beneficio medico certo e tempestivo (misure
preventive o terapeutiche) o eventualmente benefici sostanziali a livello psicosociale o se
la malattia è tipica del minore
Se il bilancio tra potenziali danni (anche psicologici) e benefici è incerto, deve prevalere il
principio di autonomia (previa adeguata informazione del minore E della famiglia o del
tutore)
La consulenza genetica deve tener conto della età e della capacità di comprensione che il
minore ha e adeguare l’informazione che offre
Nel caso di ipotetico contrasto tra la volontà (di sapere, di effettuare il test) del minore
dotato di “sufficiente capacità di discernimento” e dei genitori, dovrebbe prevalere la
volontà del minore diretto interessato
autodeterminazione anche se in senso
debole
Le conseguenze del decidere per il minore
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TERAPIE GENICHE
Tecnica
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Obiettivo ideale: rimpiazzare un gene malato con una sua copia sana
(ricombinazione omologa), una vera e propria sostituzione;
Modalità attuale, allo stato delle conoscenze: aggiunta del gene sano a
quello malato, nella speranza che la sua azione possa annullare l’effetto
della mutazione.
Primo esperimento al mondo
1990, Clinical Center del National
Institute di Bethesda (US) su una bambina di 4 anni affetta da deficit
dell’enzima ADA (prognosi infausta a breve)
Primo esperimento in Europa
(I)
1991, Istituto San Raffaele di Milano
Tutti gli interventi sono preceduti da un parere di un
comitato etico
Comitato Nazionale Bioetica 15.2.91
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TERAPIE GENICHE
Norme
Consiglio d’Europa, Raccomandazione sull’ingegneria genetica n. 934 (1982)
1.
2.
3.
Il diritto alla vita e alla dignità dell’uomo “implicano il diritto di ereditare
caratteri genetici che non abbiano subito alcuna manipolazione”
Unico intervento che può essere giustificato sull’uomo è quello di tipo
terapeutico
Sarà opportuno tracciare le grandi linee di una regolamentazione volta a
proteggere gli individui contro le applicazioni di tali tecniche a fini non
terapeutici.
Consiglio d’Europa, Racc. n. 1046(1986) e n. 1100 (1989)
•
•
•
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Bisogna evitare che qualcuno determini le caratteristiche genetiche di
qualcun altro, senza la sua volontà e per motivi non degni di tutela;
Non è precluso l’intervento sul patrimonio genetico sull’embrione, in
vitro o in utero, o sul feto o su già nati;
Ci deve essere una necessità terapeutica
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Deve essere compilata una lista di patologie.
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TERAPIE GENICHE
Diritto ad un patrimonio genetico non manipolato?
caratteri non patologici
caratteri patologici (terapia genica somatica)
Diritto all’integrità genetica:
“diritto ad ottenere l’assistenza necessaria a raggiungere un’identità genetica
liberata dalle minorazioni che ne hanno colpito la struttura” (documento CNB del
15 febbraio 1991).
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Terapia genica germinale
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TERAPIE GENICHE
Comporta il trasferimento delle modificazioni ai discendenti
è promettente dal punto di vista scientifico
scarse conoscenze scientifiche acquisite (il gene sano non può essere immesso in modo
mirato)
Norme
contrasta con il diritto alla conservazione della propria identità genetica: Cons.
d’Europa, Raccom. 1100 (1989)
art. 13, Convenzione Oviedo (1997):
•
Vieta modificazioni del genoma della discendenza;
•
Giustifica gli interventi di tipo somatico solo per finalità preventive, diagnostiche o
terapeutiche;
•
Nulla dice sulla necessità che la malattia sia grave.
Rischi
Nuova definizione di normalità
Discriminazioni su base genetica: la malattia, l’inabilità e la morte prematura come
deviazioni dal funzionamento tipico della specie (eco dell’eugenica)
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TERAPIE GENICHE
Categorie giuridiche ed etiche di riferimento
•
Diritto alla salute (art. 32 Cost.)
•
Libertà personale (art. 13 Cost.)
•
Identità personale (art. 2 Cost.)
•
Integrità della persona (art. 3 Carta di Nizza)
•
Trattamenti sanitari sperimentali (norme di buona pratica clinica: Good Clinical
Practice; Dichiarazione di Helsinki; Convenzione di Oviedo)
•
Principio di consequenzialità (J. S. Mill): non lesione di terzi, specie per interventi
su linea germinale
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TERAPIE GENICHE
Il caso Jesse Gelsinger
1999 (US): Jesse Gelsinger muore a 18 anni a seguito di un tentativo di terapia genica
(Università della Pennsylvania)
Malattia: una forma di grave epatopatia
Terapie disponibili: controllo con farmaci e con una dieta a basso contenuto proteico
(terapia seguita).
Parere del Comitato etico: intervento “difficile da giustificare in pazienti che sono
relativamente in salute”.
Consenso alla sperimentazione: SI, ha voluto partecipare ed era maggiorenne.
QUESITO
Può un adulto decidere di correre il rischio di morire solo per migliorare la propria
qualità della vita?
Viceversa, può il paziente decidere di ricorrere o non ricorrere ad un intervento di
chirurgia preventiva magari invasivo in base ad un proprio personale bilanciamento
di rischi e benefici?
CORRETTA INFORMAZIONE
AUTODETERMINAZIONE
(- circa la reale utilità e risolutività, caso per caso, di un
intervento chirurgico preventivo,
- circa i potenziali rischi anche di tipo psicologico e sociale
della scelta di fare o non fare l’intervento)
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