LEZIONI DI
CHIRURGIA GENERALE
- CASO CLINICO -
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ANAMNESI RECENTE
ANAMNESI REMOTA
ESAME OBIETTIVO
ESAMI STRUMENTALI
TERAPIA
ANAMNESI RECENTE
• Donna 35 anni
• Da 2 giorni dolore addominale
ingravescente > in FIS e ipogastrio
• Anoressia e nausea con vomito biliare (3
episodi)
• Canalizzata con feci diarroiche, presenza di
sangue e muco
• Disuria
• Febbre
• Da 4 gg in tp con Antibiotici per infezione
alte vie respiratorie
ANAMNESI REMOTA
• Due gravidanze con parto cesareo
• Litiasi della colecisti
• Ernia Iatale
• Terapia domiciliare: pillola
anticoncezionale
• Non allergie
• Familiarità K colon (Padre, Zia)
ESAME OBIETTIVO
• Vigile, collaborante, agitazione marcata
• Tc 38.5; PA 90/60; FC 125; FR 22; SO2 98%
• Cute e mucose: pallide, disidratate
• Emitoraci ipomobili,
• MV ridotto alle basi
ESAME OBIETTIVO
• Addome moderatamente disteso, esiti
incisione sec Pfannestil
• Diffusamente dolente alla palpazione dei
quadranti inferiori (prevalentemente a sin) con
iniziali segni di peritonismo localizzati
• Murphy neg/Blumberg neg/Giordano neg
• Porte erniarie indenni
• Polsi femorali n.n.
• E.R. tracce di feci poco formate striate di
muco e sangue
IPOTESI DIAGNOSTICHE
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Gastroenterite
Colite pseudomembranosa
Appendicite acuta
Occlusione intestinale
Diverticolite acuta
Ca. colon
IBD (RCU/Crohn)
Pancreatite
Pielonefrite/colica reno-ureterale
Polmonite
COSA FARE? (1)
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Reidratazione (accessi venosi)
Monitoraggio parametri vitali
Monitoraggio diuresi (Foley?)
SNG?
Antibioticoterapia (?)
Analgesici (?)
COSA FARE? (2)
• Esami ematochimici
 Emocromo (Hb, Hmt, WBC)
 Biochimico
 Coagulazione (PT-INR/PTT)
funz epatica GOT, GPT, Bilirubina
funz renale Creat, Azotemia, elettroliti
funz pancreasAmilasi, lipasi, calcemia
Es. urine completo + urinocultura
• Emocultura e coprocultura
• Rx torace
• Rx addome
Esami laboratorio
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WBC 14.000
Hb 10.5
Na 145, K 3.0
Crea 1.6 Urea 0.75
INR 1,6
RX Torace
Rx ADDOME
IPOTESI DIAGNOSTICHE
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Gastroenterite
Colite pseudomembranosa
Appendicite acuta
Occlusione intestinale
Diverticolite acuta
Ca. colon
IBD (RCU/Crohn)
Pancreatite
Pielonefrite/colica reno-ureterale
Polmonite
COSA FARE? (3)
• Eco addome?
• TC Addome?
• Clisma opaco?
• Colonscopia?
Ecografia
TC Addome
IPOTESI DIAGNOSTICHE
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Gastroenterite
Colite pseudomembranosa
Appendicite acuta
Occlusione intestinale
DIVERTICOLITE ACUTA + ASCESSO
ADDOMINALE
Ca. colon
IBD (RCU/Crohn)
Pancreatite
Pielonefrite/colica reno-ureterale
Polmonite
COSA FARE? (4)
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Drenaggio TC guidato
Terapia antibiotica e reidratazione
Controllo parametri vitali/laborat.
Controllo clinico
Controllo mediante TC o Eco
Intervento chirurgico ?
Drenaggio percutaneo TCguidato
In seguito a drenaggio percutaneo
Riduzione fino a scomparsa del quadro
infiammatorio
Pz apiretica canalizzata
Addome trattabile non dolente non segni di
peritonismo
TC risoluzione completa della raccolta
ascessuale
Viene dimessa si programma intervento in
elezione
La malattia
diverticolare del colon
CHE COS’È LA MALATTIA
DIVERTICOLARE?
CHE COS’È LA MALATTIA
DIVERTICOLARE?
•Condizione benigna
•Diverticoli da pulsione
•Erniazione attraverso aree di debolezza (vasi)
•Alterazione dell’elastasi/fibre collagene
•“Falsi diverticoli” (mucosa/sottomucosa+sierosa)
•> Frequenza nel colon sinistro
FISIOPATOLOGIA
CHE COSA PROVOCA
LA MALATTIA
DIVERTICOLARE?
CHE COSA PROVOCA
LA MALATTIA
DIVERTICOLARE?
•Dieta povera di fibre
•Africa vs Paesi occidentali
•60-100g/die vs 10-15 g/die
COME FANNO LE FIBRE A
PREVENIRE LA MALATTIA
DIVERTICOLARE?
COME FANNO LE FIBRE A
PREVENIRE LA MALATTIA
DIVERTICOLARE?
•Fibre = > peso del volume fecale
•< TT intestinale e < pressione intraluminale
•< contrazioni muscolari per il transito
•< segmentazione < ipertrofia
QUAL È LA DIFFERENZA TRA
DIVERTICOLOSI E
DIVERTICOLITE?
QUAL È LA DIFFERENZA TRA
DIVERTICOLOSI E
DIVERTICOLITE?
•Diverticolosi = presenza di diverticoli nel colon
•Diverticolite= complicanza infettiva
QUAL È L’INCIDENZA
DELLA MALATTIA
DIVERTICOLARE?
QUAL È L’INCIDENZA
DELLA MALATTIA
DIVERTICOLARE?
< 30 anni = 1-2%
> 45 anni = > 30%
> 85 anni = > 60%
Sintomatica nel 15-30% dei casi!
CHE COS’È LA TRIADE DI
SAINT?
CHE COS’È LA TRIADE DI
SAINT?
•Litiasi della colecisti
•Ernia jatale
•Diverticolosi del colon
QUALI SONO LE COMPLICANZE
PIÙ COMUNI DELLA MALATTIA
DIVERTICOLARE?
QUALI SONO LE COMPLICANZE
PIÙ COMUNI DELLA MALATTIA
DIVERTICOLARE?
•Perforazione (micro-macro)
QUALI SONO LE COMPLICANZE
PIÙ COMUNI DELLA MALATTIA
DIVERTICOLARE?
•Perforazione (micro-macro)
QUALI SONO LE COMPLICANZE
PIÙ COMUNI DELLA MALATTIA
DIVERTICOLARE?
QUALI SONO LE COMPLICANZE
PIÙ COMUNI DELLA MALATTIA
DIVERTICOLARE?
•Sanguinamento
Sanguinamento
Sanguinamento
Sanguinamento
QUALI SONO LE COMPLICANZE
PIÙ COMUNI DELLA MALATTIA
DIVERTICOLARE?
QUALI SONO LE COMPLICANZE
PIÙ COMUNI DELLA MALATTIA
DIVERTICOLARE?
•Stenosi
STENOSI DIVERTICOLARE?
CHE COSÈ LA CLASSIFICAZIONE
DI HINCHEY?
Hinchey Classification
•Stage 1: Pericolic or mesenteric abscess
Hinchey Classification
• Stage 2: Pelvic or retroperitoneal abscess
Hinchey Classification
Stage 3: Purulent peritonitis
Hinchey Classification
• Stage 4: Fecal peritonitis
Hinchey Classification
• Stage 4: Fecal peritonitis
QUALI FISTOLE SONO PIÙ
COMUNI NELLA MALATTIA
DIVERTICOLARE?
QUALI FISTOLE SONO PIÙ
COMUNI NELLA MALATTIA
DIVERTICOLARE?
•Colovescicali (M>F) 60%
QUALI FISTOLE SONO PIÙ
COMUNI NELLA MALATTIA
DIVERTICOLARE?
•Colo-cutanee
QUALI FISTOLE SONO PIÙ
COMUNI NELLA MALATTIA
DIVERTICOLARE?
•Colovaginali
QUALI SONO I SINTOMI DI
UNA FISTOLA
COLOVESCICALE?
QUALI SONO I SINTOMI DI
UNA FISTOLA
COLOVESCICALE?
Disuria (90%)
Pneumaturia (70%)
Fecaluria (70%)
Infezioni urinarie croniche
COME SI FA LA DIAGNOSI DI
UNA FISTOLA
COLOVESCICALE?
RX Clisma Opaco
Cistoscopia
Clinica!!!
QUALI INDAGINI SI POSSONO
FARE PER DIAGNOSTICARE UNA
DIVERTICOLITE ACUTA?
COLONSCOPIA?
CLISMA OPACO?
QUALI INDAGINI SI POSSONO
FARE PER DIAGNOSTICARE UNA
DIVERTICOLITE ACUTA?
RX Clisma Opaco
Colonscopia
RX addome/torace
TAC addome
Clinica
QUALI SONO I CRITERI PER
TRATTARE UNA PAZIENTE AL
DOMICILIO CON UNA
DIVERTICOLITE ACUTA?
QUALI SONO I CRITERI PER
TRATTARE UNA PAZIENTE AL
DOMICILIO CON UNA
DIVERTICOLITE ACUTA?
Non segni di peritonismo
Alvo aperto
Tollerare alimentazione per os
Non segni sistemici
QUALI SONO I CRITERI PER
OPERARE UNA PAZIENTE CON
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL
COLON?
QUALI SONO I CRITERI PER
OPERARE UNA PAZIENTE CON
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL
COLON?
Due episodi (ben documentati) di
diverticolite acuta
Dopo un episodio acuto complicato
(con perforazione, ascesso, fistola, stenosi, ecc..)
L’ETÀ È CORRELATA ALLA
GRAVITÀ DELLA DIVERTICOLITE
ACUTA?
L’ETÀ È CORRELATA ALLA
GRAVITÀ DELLA DIVERTICOLITE
ACUTA?
Complicanze più gravi nei pz. < 50 aa
> frequenza di necessità di intervento
al primo ricovero
 ? Indicazione chirurgica anche dopo
un solo episodio nei pz. < 50 aa
QUAL È L’INTERVENTO DA
ESEGUIRE IN CASO DI
DIVERTICOLITE ACUTA DEL
COLON?
QUAL È L’INTERVENTO DA
ESEGUIRE IN CASO DI
DIVERTICOLITE ACUTA DEL
COLON?
Hinchey 4: resez. di sigma sec. Hartmann
(Ricanalizzazione dopo 4-6 mesi)
Hinchey 3: resez. di sigma sec. Hartmann o
resezione + anastomosi
Hinchey 1-2: resezione + anastomosi
N.B.: Attenzione alle comorbidità e terapie in atto!!!!
HARTMANN VS
ANASTOMOSI
ALGORITMO
DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO