Aspetti chirurgici nel trattamento della
malattia diverticolare
Dr. Carlo Augusto Sartori
Primario Chirurgia Generale
Castelfranco Veneto (TV)
Centro Scuola A.C.O.I. di
Chirurgia Laparoscopica e Mininvasiva
Dr.ssa Grazia Fusco
Università “La Sapienza”- Roma
Prof. P. Chirletti
Malattia diverticolare
Diverticolosi
presenza di diverticoli in assenza di infiammazione
della parete del colon
≠
Malattia diverticolare o Diverticolite
al diverticolo si associa la presenza di eventi
flogistici a carico della parete del colon
Malattia diverticolare o Diverticolite
“conclamata”
presenza di flogosi o infezione (dolore addominale con
risentimento peritoneale, febbre, leucocitosi neutrofila ed
ispessimento della parete colica agli esami strumentali).
Malattia diverticolare o Diverticolite
“complicata”
conseguenze dell’ulcerazione della mucosa colica e della
perforazione della parete diverticolare (emorragia,
ascesso, peritonite circoscritta o generalizzata, purulenta
o fecale, fistole e stenosi).
Clinical Classification
Grade
Clinical Description
Symptoms
I
Malattia non complicata
sintomatica (o conclamata)
Febbre, dolore addominale,
TC evidenza di diverticolite
II
Recidiva di malattia sintomatica
o dolore cronico
Recidiva dei sintomi più
gravi
III
Malattia complicata
Emorragia
Perforatione
Peritonite purulenta o fecale
Ascesso
Fistola
Stenosi
Ambrosetti Classification
Moderate diverticulitis
•Ispessimento
pareti del sigma
•Irregolarità grasso
pericolico
Severe diverticulitis
•Ascesso
•Aria extraluminale
•Contrasto extraluminale
Hinchey Classification
Hinchey class
I
Ascesso pericolico
II a
Ascesso pelvico < 5 cm
II b
Ascesso pelvico >5 cm
III
Peritonite purulenta
IV
Peritonite fecale
TRATTAMENTO MEDICO DOMICILIARE
PERIODO DI QUIESCIENZA
Dieta ricca di scorie
Antibiotici:
Rifaximina (Normix)
Paromomicina Solfato (Humatin)
5 gg al mese
Probiotici
Management of Colonic Diverticular Disease
G.Frieria, M. T. Pimpoa, C. Scarpignatob
Digestion 2006;73 (Suppl. 1):58-66
TRATTAMENTO MEDICO DOMICILIARE
PERIODO DI ACUZIA
Dieta priva di scorie
Antibiotici ad ampio spettro
• Cefalosporine di 3°generazione (associazione
aminoglicosidi + clindamicina o metronidazolo)
• Amoxicillina + ac. Clavulanico
Antispastici ed analgesici ?
Management of Colonic Diverticular Disease
G.Frieria, M. T. Pimpoa, C. Scarpignatob
Digestion 2006;73 (Suppl. 1):58-66
Motivi di ospedalizzazione
•
•
•
•
•
•
Febbre > 38⁰ C
Paziente sofferente
Arresto del transito
Segni di coinvolgimento peritoneale
Dolore che richiede analgesici maggiori
Leucocitosi neutrofila
M.
D.
C
O
N
C
L
A
M
A
T
A
La malattia diverticolare complicata va sempre ospedalizzata!
Gestione durante il ricovero
•
•
•
•
•
Esami ematochimici (GB, VES, PCR)
TC addome in urgenza (con mdc)
Digiuno
NPT
Terapia antibiotica ad ampio spettro ev
Cefalosporine di III generazione (associazione
aminoglicosidi + clindamicina o metronidazolo)
Amoxicillina + ac. Clavulanico
OSSERVAZIONE
Risoluzione del quadro clinico:
• Colon TC a 40-60 gg
• Clisma opaco ? Colonscopia?
• Visita chirurgica di controllo
Indagini radiologiche
Quali indagini fare dopo l’episodio acuto?
•Colonscopia
•Clisma opaco
•Clisma opaco a doppio contrasto
•coloTC
Indicazioni alla chirurgia
• Diversi episodi di diverticolite o diverticolite severa in
pz giovani (< 50 aa)
• Dolore cronico persistente
• Nei pazienti immunosoppressi, nei pazienti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo
l’opzione chirurgica va considerata al primo attacco.
OSSERVAZIONE
NON RISOLUZIONE DEL QUADRO CLINICO
Presenza di ascesso
Drenaggio percutaneo
Peritonite purulenta
Lavaggio e drenaggio
laps
Intervento di emicolectomia sinistra laparoscopica in elezione
dopo 4-6 settimane
Malattia diverticolare complicata
• Ascessi
• Fistola (ileo-colica, colo-vaginale, colo-vescicale)
• Stenosi
• Urgenza (peritonite stercoracea, perforazione ed emorragia)
Terapia
Stenosi e fistola
NPT
Digiuno
Terapia antibiotica ad ampio spettro ev
Intervento di emicolectomia sinistra laps durante il
ricovero
Terapia
Ascesso pericolico (Hinchey I) e Ascesso pelvico
(Hinchey II)
NPT
Digiuno
Terapia antibiotica ad ampio spettro ev
Ascesso > 5 cm drenaggio percutaneo
Intervento di emicolectomia sinistra laps in elezione
Peritonite purulenta (Hinchey III)
In alcuni casi selezionati lavaggio e drenaggio laps e
successivo intervento in elezione.
Peritonite stercoracea (Hinchey IV)
Intervento chirurgico d’urgenza laparotomico
(resez. Sec. Hartmann o resezione con
anastomosi protetta o meno da stomia)
Laparoscopic colonic resections for
diverticular disease
Results of a single center series of 105 pts.
Surgical strategy and technique
Osp. Ital. Chir. 2003;9:111-120
Laparoscopic left colon resection for diverticulitis.
Personal experience
61 m
Cases N°: 153
92 f
Mean age : 68.3 (min.30, max.81)
Left colectomy:
130 (84.9%)
Segmental resection :
23 (15.1%)
Diffuse diverticular
disease
Standard left colectomy
Diverticular disease
localized in the sigmoid
colon
Sigmoid resection with
preservation of the origin of
IMA and left colic artery
LEFT COLECTOMY
T1
T2
T3
T4
T5
Results : 153 cases
• I.op. complications : 0,6% bladder damage (laparoscopic
suture )
• Average lenght of specimen : 25,05 cm.
• Histological examinations: 2 (1.3%) adenocarcinoma
1 (0.6%) adenoma villoso
con displasia severa
• Deaths: 1 (0.6%) embolia polmonare in IV gpo
Results : 153 cases
- Operative time: 153,2 min (range 70-300 min)
- Conversions:0,6% (1 case cirrhosis, severe
diverticular disease)
- Intra-operative blood loss: 66 ml (range 30-150
ml)
- Post-operative blood loss: 1,9% (3 cases)
Results : 153 cases
Post-operative complications
18 pts 11,7%
- Bleeding from anastomosis
2
1,2%
- Ileal perforation (reoperated)
1
0,6%
- Intraperitoneal bleeding
1
0,6%
- Abdominal fluid collection
3
1,9%
- Anastomotic fistula
1
0,6%
- Wound infections
8
5,2%
Results: monocentric studies
Authors
year
Pts
Conversions
Leaks
Stenosis
Operative
times (min)
Hospital
stay (days)
Bruce
1996
25
12.0%
4.0%
0%
397
4.2
Sher
1997
18
39.0%
5.0%
0%
215
5.0
Trebuchet
1999
170
4.0%
2.9%
5.9%
141
8.5
Berthou
1999
110
8.0%
1.0%
4.0%
166
8.0
Sala
2000
45
7.4%
2.8%
0%
162
7.9
Sartori
2003
105
0.9%
0.6%
0.9%
163
9.2
Schwandner
2004
396
6.8%
1.6%
2.7%
193
11.8
Results: multicentric studies
Authors
year
Pts
Conversions
Leaks
Stenosis
Operative
times (min)
Hospital
stay (days)
Franklin
1997
54
27.%
0%
1%
-
10.7
Kockerling
1999
304
7.2%
1.4%
-
164
-
Buillot
2002
179
13.9%
1.1%
0.5%
223
13
Conclusioni
La TC è l’accertamento diagnostico più
indicato sia per l’inquadramento clinico sia
per definire la strategia terapeutica
Conclusioni
• Per la malattia diverticolare si ritiene che le
indicazioni chrurgiche debbano essere limitate.
•Ridurre al minimo le indicazioni agli interventi
d’urgenza , eventualmente eseguire lavaggio e
drenaggio laps, in casi selezionati.
• Ridurre gli interventi di resezione sec. Hartmann.
Conclusioni
L’ approccio laparoscopico è proponibile
se la tecnica è ben standardizzata,
la durata della procedura è contenuta e
le percentuali di conversioni si attestano
al di sotto del 10%.