Malattia Diverticolare
Roberto Rizzati
Dipartimento di Radiologia Diagnostica ed Interventistica
Ferrara
(Dir.Giorgio Benea)
PRONTO SOCCORSO
Prevalence of Diverticulosis
Diverticolite acuta
3%
 5% to 10% before age 50
2%
• Complicanza frequente della diverticolosi (20-25%)
Tipica
dell’età
adulta-avanzata
•30%
after
age 50
74%
• 15-30% richiede intervento chirurgico in urgenza
 50% after age 70
 66% after age 85
Practice parameters for sigmoid
diverticulitis. Dis Colon Rectum. 38: 1995;
125-132.
21%
SEVERITY
MILD
COMMON CAUSE OF PERITONITIS
Appendicitis
Perforated gastroduodenal ulcers
Acute salpingitis
MODERATE Diverticulitis (localized perforations)
Non-vascular small bowel perforation
Gangrenous cholecystitis
SEVERE
Large bowel perforation
Ischemic small bowel injuries
Postoperative complications
MORTALITY RATE
< 10%
< 20%
20-80%
Malattia Diverticolare
• Diverticolosi
Complicata
• Diverticolite
Non complicata
Diverticolosi
Malattia Diverticolare
DIVERTICOLOSI: il diverticolo colico è un’ erniazione
della mucosa (estroflessione sacculare) in
corrispondenza dei punti deboli della parete del viscere,
in seguito all’aumento della pressione endoluminale che si
instaura per la possibile partecipazione di più fattori
concomitanti.
• ALTERATA MOTILITA’ DEL COLON
• SEGMENTAZIONE NON PROPULSIVA AD ALTA PRESSIONE
• RIDUZIONE DI FORZA DI TENSIONE DELLA PARETE COLICA
Diverticolite
In passato:
si riteneva che il momento eziopatogenetico della
diverticolite fosse identificabile nell’ostruzione del
diverticolo da parte del materiale fecale cui
conseguirebbero stasi, infiammazione della mucosa e
DIVERTICOLITE:
successiva diffusione del processo fino ai tessuti pericolici.
Attualmente:
pare invece più accreditata l’ipotesi che la diverticolite
sia il risultato di una microperforazione del diverticolo,
su base ischemica (per compressione dell’arteria
nutritizia a livello del colletto), con contaminazione dei
tessuti pericolici.
Diverticolite
La gravità della flogosi è correlata all’entità
della contaminazione
Contaminazione modesta: il fenomeno viene circoscritto
a livello peridiverticolare ad opera dei meccanismi di
difesa locali e tende spesso a risolversi spontaneamente;
Contaminazione maggiore: si formano raccolte purulente
(ascessi peridiverticolari).
Diverticolite
DIVERTICOLITE:
Perforazione del diverticolo nella
cavità peritoneale libera : peritonite
fecale diffusa
Il sommarsi di multipli episodi di
microperforazione può determinare
una stenosi flogistica del segmento
colico interessato.
Diverticolite acuta




Rx Add.Diretto
Ecografia
Clisma Opaco
TC
Diagnostica per Immagini:
 confermare la diagnosi
 valutare l’estensione della malattia
 rilevare le eventuali complicanze
D.D. of Acute
Diverticulitis
 Irritable bowel syndrome
 Gastroenteritis
 Cholecystitis
 Bowel obstruction
 Appendicitis
 Ischemic colitis
 Colorectal cancer
 Urologic disorders
 Gynecologic disorders
Greenall MJ Gastrointest Radiol 1983
Rx Addome diretto
Utilità molto limitata
 sensibile ma aspecifico per le
complicanze (pneumoperitoneo,
ostruzione)
Clisma Opaco
 Sensibilità 59%-90% nella diagnosi
di diverticolite del sigma.
 Nessuna informazione su: flogosi
circostante, ascessi, patologie
correlate
Johnson CD et al.Diagnosis of acute colonic diverticulitis:
comparison of barium enema and CT. AJR 1987.
Ecografia
US con compressione graduata
 sensibilità 77%-98% e
specificità di 80%-99% nella
diagnosi di diverticolite.
 Poco utilizzata e con scarsa
diffusione in letteratura.
 US transrettale e
transvaginale, specie nel sesso
femminile
 Limite obesi
Yacoe ME, Jeffrey RB, Jr. Sonography of
appendicitis and diverticulitis. Radiol Clin North
Am 1994; 32(5):899-912.
Am Fam P. 2010 Oct 1;82(7):766-70.
Left lower-quadrant pain: guidelines from the
American College of Radiology appropriateness
criteria.
Hammond NA, Nikolaidis P, Miller FH.
Eur Radiol. 2011 Mar 2. [Epub ahead of print]
A comparison of the Accuracy of Ultrasound and
Computed Tomography in common diagnoses
causing acute abdominal pain.
van Randen A Et al
TC Addome
Indagine di primo approccio nella sospetta diverticolite
 Sensibilità 79%-99%
 Bilancio di estensione malattia agli organi circostanti
 Indirizza il trattamento idoneo
 Guida per drenaggio percutaneo eventuali raccolte
 Pone D.D. altre patologie
•Cho KC et al.Sigmoid diverticulitis: diagnostic role of CT--comparison with barium enema studies. Radiology 1990
•Kircher MF et al. Frequency, sensitivity, and specificity of individual signs of diverticulitis on thin-section helical
CT with colonic contrast material: experience with 312 cases. AJR 2002
•Lohrmann C et al. CT in acute perforated sigmoid diverticulitis. Eur J Radiol 2005
TC versus Clisma Opaco
Ambrosetti et al 2000
TC versus Clisma opaco con mdc idrosolubile
420 pazienti con diverticolite complicata
Sensitivity
DCBE
CT
Disease detection
92%
98% (p<0,01)
Abscesses
29%
100%
CT is now widely
advocated as the
primary imaging test for
evaluating acute sigmoid
diverticulitis because of
its high sensitivity and
specificity, its ability to
determine the presence
and extent of disease
that might warrant
percutaneous catheter
drainage or surgery, and
its ability to
demonstrate
extracolonic disease in
these patients.
Semeiologia TC
•
•
•
•
•
•
•
•
Pericolic fatty stranding (98%)
Diverticula (84%)
Wall thickening (70%)
Abscess (47%)
Free air (16%)
Fistula (14%)
Obstruction (12%)
Ureteral obstruction (7%)
Rogalla et al.
TC versus Clisma Opaco
“..the main limit of DCBE is that it considers the patology only
from the mucosal surface…”
“..diagnostic result cannot compete with the new ct multislice
techniques (CT enteroclysis and VC) which can examine both the
lumen and the wall of the colon.”
TC Colonscopia Virtuale (CT-Colonoscopy)
Flor N et al. Eur J Radiol 2011 in press
CV ALMENO 6 SETTIMANE DOPO L’EVENTO ACUTO !
Vantaggi Colonscopia Virtuale vs TC/CO
1.
2.
3.
4.
Estensione diverticolosi e valutazione anatomica colon
Completamento diagnostico in caso di CO incompleta
Morfologia e grado di ispessimento parietale
Interessamento extracolico (versamento, perforazione
coperta, ecc)
5. D.D. con CRC ????
6. Follow-up diverticolite (dose minore rispetto a TC)
7. Planning pre-operatorio
Estensione diverticolosi e valutazione anatomica
colon
DONNA DI 72 ANNI
FOBT +
CO interrotta al sigma per malattia diverticolare
COLON TC per studio malattia
diverticolare
Pre insufflazione
Dopo insufflazione con CO2
.Morfologia
• Grado di ispessimento parietale
• Presenza e numero di formazioni diverticolari
• Rapporto con organi vicini
DD diverticolite e CRC
DIV
CRC
Vantaggi CTC nel follow-up
• Buon agreement con CO
• Diametro lume più accurato
• Dose minore rispetto a TC addome
• Ben tollerata dai pazienti
Dolore addominale acuto 69 aa Tc con mdc
eseguita in urgenza da PS
Follow-up dopo 6 settimane con CTC
Maschio 36 aa forte sospetto di diverticolite acuta: con dolore
addomeinale febbre e diarrea. TC in Urgenza eseguita da P.S
- Colonscopia Virtuale a 2 mesi dall’episodio acuto su CO incompleta
Maschio di 43 aa. Episodio forti dolori addominali con febbre circa 1 mese prima
Maschio, 35 aa; dolore addominale, febbre, leucocitosi
Colon-TC dopo 6 mesi (paz in benessere)
Uomo, 58 aa addome acuto forti dolori addominali, febbre, leucocitosi
si decide, in accordo per esecuzione diretta di esame TC
PAZIENTE “RAFFREDDATO” CON TERAPIA MEDICA CV 8
SETTIMANE DOPO EVENTO ACUTO !
Planning preoperatorio: chirurgia
laparoscopica/open?
Fondamentale!!!
•Adeguata selezione del paziente
•Fine pianificazione dell’intervento
Chirurgia laparoscopica
e
Colonscopia virtuale
Planning preoperatorio: chirurgia
laparoscopica/open?
Obiettivi studio preoperatorio:
•
Identificazione estensione malattia, caratteristiche e
varianti anatomiche (dolicocolon, rotazioni ecc..).
•
Eventuale interessamento extraparietale, linfoadenomegalie
locoregionali ecc.
•
Complicanze locali (perforazioni coperte, ascessi, fistole)
•
Reperti accessori anche eventualmente controindicanti
l’intervento (es aneurisma aorta addominale)
COLONSCOPIA VIRTUALE
Stadi avanzati - Forme Complicate
• Flemmoni e/o Ascessi (21-47%)
• Fistole pericoliche (14%) (colo-enteriche, -vescicali, vaginali, -cutanee)
• Segni di peritonite diffusa (16%): versamento libero
• Altre:
perforazione (1.5%) (pneumo peritoneo);
trombosi venosa;
occlusione intestinale;
Rao PM et al. AJR 1998
ostruzione ureterale.
Balthazar EJ et al. AJR 1990
Stadiazione
Stadio I: flemmone o ascesso pericolico
Stadio II: ascesso pelvico (lontano dal viscere)
Stadio III: peritonite purulenta
Stadio IV: peritonite stercoracea
Stocchi L. WJG 2010
Ambrosetti P et al. Br J Surg 1997
TRATTAMENTO IN URGENZA
Stadio III e IV di Hinchey
Chirurgia D’Urgenza
Malattia Diverticolare
INDICAZIONI CHIRURGICHE IN ELEZIONE
In letteratura vi è unanime consenso su
colectomia sinistra in elezione dopo primo episodio:
• Paziente ha meno di 50 anni
• Paziente immunodepresso cronico
• Se segni strumentali di danno flogistico locale residuo
Malattia Diverticolare
INDICAZIONI CHIRURGICHE IN ELEZIONE
L’intervento di scelta in elezione è la
resezione anastomosi in un tempo
La Colectomia Sinistra Videolaparoscopica
è divenuta al giorno d’oggi l’intervento di
riferimento elettivo per la malattia
diverticolare
Maschio di 44 aa Blumberg ++ con dolore quadrante inferiore sn.
Febbricola persistente. Eco e TC a 10 giorni in corso di trattamento
conservativo
Femmina di 75 aa, sospetta diverticolite acuta. Colon-TC 2 mesi
dopo l’episodio acuto; risoluzione della sintomatologia
Maschio di 73 aa, pregressi ricoveri per diverticolite acuta.
Quadro subocclusivo; leucociti e PCR elevati.
Maschio di 70 aa con diverticolosi nota e pregressi episodi di
dolori ipogastrici. Urina torbida con odore fecaloide.
Femmina di 62 aa con diverticolosi nota. Perdite vaginali di
sospetta natura fecale, rifiuta colonscopia
Maschio di 70 aa diverticolosi non nota e pregressi episodi di forti
dolori addominali. Urina torbida; durante la minzione senzazione di
emissione di gas.
Maschio di 68 aa con quadro di addome acuto.
Femmina di 79 aa, entra in PS con quadro di addome acuto.
Femmina di 96 aa; dolori addominali da 5 giorni. Quadro occclusivo
ingravescente (TC in nona giornata dal ricovero).
21/10
25/10
Diverticolo Gigante





evenienza molto rara
124 casi in letteratura
Primo descritto nel 1946 da Bonvin
Generalmente asintomatico
Trattamento chirurgico
RM nella diagnosi della diverticolite acuta????
• Sensitività 86%-94% Specificità 88% 94%
• Imaging simile a CT (complicanze e patologie associate)
• Risoluzione superiore alla CT per i tessuti molli
• No Radiazioni
• Costi e tempo esecuzione elevati
• No possibilità di posizionamento diretto di drenaggi
Heverhagen J et al. Pralospective evaluation of the value of magnetic resonance imaging in suspected
acute sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2008
Ajaj et al magnetic resonance colonography in patients with suspected sigmoid diverticulitis: a feasibility study. Eur Radiol.
2005
Buckley O, et al. Pictorial review: magnetic resonance imaging of colonic diverticulitis. Eur Radiol. 2007
Conclusioni
Patologia subdola
lieve condizione infiammatorio
perforazione/peritonite mortale
- TC è considerata « gold standard » nella maggior parte
delle pubblicazioni per diagnosi e planning
preoperatorio
- In mani esperte probabilmente la US ha accuratezza
diagnostica simile alla TC
- Colonscopia virtuale in elezione utile nel planning
preoperatorio e nel follow-up della diverticolite acuta
Grazie per l’ attenzione!
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