Corso integrato di
FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E
METODOLOGIA CLINICA
anno 2006/2007
Prof.Claudio Borghi
Dip.Medicina clinica e Biotecnologia Applicata “D.Campanacci”
Metodologia Clinica in
Medicina Interna
Metodologia clinica
Premessa
• Una buona attività clinica dipende dalla
applicazione di un insieme di principi e
di regole che indicano al medico la
condotta da tenere nelle varie
circostanze che si presentano.
Metodologia clinica
Cenni storici
• La necessità di regole precise nella attività clinica era già
nota agli antichi Greci.
• Il metodo scientifico come tale è stato tuttavia sviluppato a
partire dal XVII secolo ad opera degli studiosi del mondo
inorganico ed adottato dai medici attraverso regole di
operatività derivate dallo stesso metodo scientifico.
• Il ruolo della metodologia si è complicato nel XIX e XX
secolo con la consapevolezza della unicità dei pazienti e ha
poi raggiunto il livello attuale di applicazione metodologica
dell’azione applicata al singolo paziente.
Metodologia clinica
Metodologia vs. Semeiotica
• Le due discipline sono spesso erroneamente confuse.
• La metodologia studia le modalità attraverso le quali
arrivare a formulare una ipotesi conoscitiva ed
eventualmente risolutiva.
• La semeiotica studia le metodiche, le procedure e gli
indizi spontanei o provocati che possono essere
utilizzati
per
supportare
il
ragionamento
metodologico.
• La metodologia detta le regole dei procedimenti da
seguire, la semeiotica osserva ed interpreta
fenomeni tipici della malattia ed entrambe sono
fondamentali per la diagnosi.
Metodologia clinica
Principi generali
• Solide conoscenze e preparazione
• Intuizione e vivacità mentale
• Ideazione di un piano di lavoro
• Identificazione di una strategia investigativa
Metodologia clinica
Possibili strategia investigative
– Valorizzazione del dato anamnestico
• Nero Wolfe
– Indagine a tappeto delle ipotesi diagnostiche possibili
• Comissario Maigret
– Esclusione delle ipotesi più ovvie
• Sherlock Holmes
– Valorizzazione delle incongruenze
• Tenente Colombo
Metodologia clinica
Elementi di procedura
1. Identificare il problema che appare più rilevante per il
paziente (es.febbre, vomito, cefalea, ecc)
2. Integrare la identificazione con la osservazione del
paziente (come è la febbre? Ed il vomito?)
3. Iniziare una indagine sistematica sulla condizione clinica
generale del soggetto (anamnesi, es.obbiettivo, ecc).
4. Elaborare uno o più complessi sindromici costituiti da
segni e sintomi collegati tra di loro da un nesso
fisiopatologico.
Metodologia clinica
Cefalea
Tosse
Ca polmonare
S.Influenzale
In paz.artrosico
In trattamento
Ca-antagonista
Difficoltà
respiratorie
Cirrosi
epatica
Diarrea
Sciatalgia
Scompenso
cardiaco
Edemi
declivi
Metodologia clinica
Elementi di procedura-2
1. Procedere alla verifica della ipotesi diagnostica
formulata (indagini strumentali, biochimiche, ecc.)
2. Eliminare
alcune
delle
ipotesi
prospettate, ma non sostenibili
diagnostiche
3. Perseguire in maniera più accurata i sospetti
diagnostici più probabili (es.TAC, RMN, PET,…)
4. Considerare la possibilità di fattori di confusione
(altre patologie, effetti collaterali di farmaci, ecc.)
5. Formulare la diagnosi più verosimile considerandone
la natura sempre probabilistica
Metodologia clinica
Elementi a supporto
• Segni e sintomi: possiedono una loro valore e
possono segnalare la presenza di una malattia, ma
essere comuni ad altre forme morbose o essere
presenti nel soggetto sano.
• Probabilità diagnostica: dipende dalla probabilità
con la quale un segno o un sintomo si presentano
nella popolazione malata ed in quella sana. La
separazione è in generale ottenuta mediante valori
discriminanti.
• Indirizzo clinico: risulta dalla combinazione tra la
corretta valorizzazione di segni e sintomi ed il grado
di probabilità che siano associati ad una condizione
clinica specifica e diagnosticabile
Metodologia clinica
Strategia della diagnosi
• La finalità della metodologia clinica è giungere ad una
diagnosi corretta nel paziente affetto
• La correttezza della diagnosi dipende dalla adeguatezza
delle fasi precedenti di acquisizione delle evidenze
cliniche e strumentali.
• La diagnosi si avvale del potere informativo medio di ogni
test utilizzato
• La probabilità di giungere ad una diagnosi corretta dipende
dalla conoscenza (cultura) e dalla esperienza (riscontri
precedenti) del medico.
• Ogni diagnosi per quanto probabile deve essere confrontata
con altre diagnosi analoghe (diagnostica differenziale)
Metodologia clinica
La spiegazione della malattia: la fisiopatologia
• Il procedimento clinico non si limita alla diagnosi e quindi
ad un processo sterile di collocazione entro una categoria
nosografica, ma si propone di spiegarne le ragioni
attraverso un approccio fisiopatologico.
• Secondo la metodologia clinica, la spiegazione scientifica è
la deduzione attraverso la quale un fatto viene spiegato
sulla base di una o più leggi della natura
(es.invecchiamento) o da una o più condizioni iniziali
(es.predisposizione genetica).
• La interpretazione fisiopatologica di una malattia
rappresenta l’elemento che contribuisce a formularne la
prognosi clinica
Metodologia clinica
La prognosi clinica
• Rappresenta un elemento essenziale della metodologia
clinica e individua le evoluzione futura della malattia.
• Dipende strettamente dalla correttezza diagnostica in
termini
di
entità
nosografica
e/o
meccanismi
fisiopatologici.
• La prognosi può basarsi sulla diagnosi nosografica che
identifica
la
malattia
(es.infarto
miocardico
e
sopravvivenza).
• La prognosi può basarsi sulla natura del meccanismo
fisiopatologico in causa (es.infarto miocardico e scompenso
cardiaco)
• Spesso i due elementi generano un unico giudizio
prognostico
Metodologia clinica
Paziente
Anamnesi, esame obiettivo
Segni e sintomi
Ipotesi diagnostiche plausibili
Interpretazione
fisiopatologica
Indagini
ulteriori
Diagnosi finale
Prognosi clinica
Terapia