Ecocardiografia 2011
XV Congresso Nazionale SIEC
L’eco nella gestione dell’ipertensione polmonare: luci ed ombre.
Eco e Prognosi:
cosa cercare, cosa tralasciare?
Stefano Ghio
Divisione di Cardiologia
Fondazione IRCCS Policlinico S Matteo, Pavia
Perchè è importante Stratificare la Prognosi
• Determinare la prognosi è cruciale per interfacciarsi
con il paziente e la famiglia, per poter
“individualizzare” la terapia, adattare cioè la
strategia terapeutica alla gravità della malattia del
singolo paziente.
• E quindi è importante in una malattia come l’IP in
cui 1) la prognosi è potenzialmente molto severa e
2) sono possibili scelte terapeutiche molteplici e
diverse fra loro; da terapia p.o. a lista di trapianto.
ESC guidelines 2009. IAP therapeutic flow chart
La severità dei sintomi guidano la scelta
del farmaco (ERA, PDE5i o prostanoide)
e “l’aggressività” della terapia.
• Questa è una semplificazione: l’aggressività
della terapia andrebbe modulata sulla prognosi
della malattia.
Ma la prognosi non riusciamo a definirla, i
sintomi invece sono chiari, quindi si semplifica
sintomi importanti = prognosi scadente.
• Possiamo però fidarci dei soli sintomi per definire
la prognosi?
ESC guidelines 2009. IAP therapeutic flow chart
Il peggioramento dei sintomi guida le
scelte terapeutiche (t. di combinazione,
inserimento in lista di TP).
• Questa è una semplificazione: l’aggressività
della terapia andrebbe modulata sulla prognosi
della malattia.
Ma la prognosi non riusciamo a definirla, i
sintomi invece sono chiari, quindi si semplifica:
peggioramento dei sintomi importanti =
peggioramento della prognosi.
• Possiamo però fidarci del peggioramento dei
sintomi per definire il peggioramento della
prognosi?
Come valutare la prognosi dei pz con IAP secondo le LG?
Come valutano la prognosi dei pz con IAP
gli estensori delle LG europee / americane?
Con una valutazione emodinamica del ventricolo
dx.
• NIH registry: Ann Intern Med 1991; 115:343
• J Sandoval et al: Circulation 1994; 89:1733
P(t) = H(t)A
H(t) = 0.88-0.14t+0.01t2
A = e(0.007325x)+(0.0526y)-(0.3275z)
(x=PAPm, y=RAP, z=CI)
“Mortality in PPH is largely associated
with
hemodynamic variables that assess
right ventricular function”
Long term intravenous epoprostenol infusion
in Primary Pulmonary Hypertension
Sitbon O, JACC 2002: 178 pts treated 92-01.
Kaplan-Meier survival estimates in epoprostenol treated pts
and expected survival according to historical data
The Effect of First-Line Bosentan
on Survival of Patients with PPH
V McLaughlin et al. Eur Resp J 2005;25:244-249
86%
89%
96%
100
% of event-free patients
90
Bosentan
69%
80
70
57%
48%
60
50
Predicted (NIH)
40
30
20
10
0
0
6
12
18
24
30
36
months
169
167
163
153
113
23
16
Patients at risk
SUPER-1 and SUPER-2 studies IPAH patients
Galie’ et al. Eur Heart J 2005
Observed and predicted survival (n = 141)
Observed: sildenafil treated
11
99%
Kaplan-Meier probability
probability of
of event
event
Kaplan-Meier
0,9
0,9
0,8
0,8
96%
95%
Predicted: NIH
0,7
0,7
78%
71%
0,6
0,6
65%
0,5
0,5
0,4
0,4
0,3
0,3
0,2
0,2
0,1
0,1
00
00
50
50
100
100
150
150
200
200
250
250
300
300
350
350
400
400
Number
Number of
of days
days since
since start
start of
of sildenafil
sildenafil treatment
treatment
450
450
500
500
550
550
Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando
l’ecocardiografia?
Parametri eco correlati alla prognosi:
Versamento pericardico
Riduzione % area ventricolare dx
Indice di Tei
Dimensioni atrio destro
Entità rigurgito tricuspidale
Collassabilità VCI
Indice di eccentricità del v sx in diastole
TAPSE
Parametri eco e prognosi:
Il versamento pericardico
nell’IP idiopatica è segno di disfunzione ventricolare dx
Funzione ventricolare destra:
riduzione percentuale delle aree
diastole
sistole
FAS = 12%
(valore normale>=35%)
Funzione ventricolare destra:
indice di Tei
• This index combines systolic and
diastolic intervals.
(valore normale <= 0.3)
Tei et al, J Cardiol. 1995
Funzione ventricolare destra:
escursione sistolica dell’anello tricuspidale
TAPSE=13mm
(valore normale>= 17 mm)
Stratificazione prognostica con
ecocardiografia
PR Forfia, AJRCCM 2006
Studio prospettico monocentrico
63 PH (47/13/3 PAH/Pneumo/CTEPH)
NYHA I-IV
ROC analysis
TAPSE <18mm per SVI <29ml/m2 (CI < 2,2 l/min)
Funzione ventricolare destra:
Insufficienza tricuspidale
Funzione ventricolare destra:
indice di eccentricità del ventricolo sinistro
(valore normale = 1)
Diastole: e.i. = 2
Predittore di event-free survival
Raymond, JACC 2002
Systole: e.i. = 2
Stratificazione prognostica con
ecocardiografia
Raymond RJ. JACC 2002
Studio prospettico multicentrico
randomizzato in aperto 12w.
81 IPAH, NYHA III-IV
Terapia: Epoprostenolo
Follow-up 36,9±15 mesi
Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando
l’ecocardiografia?
10 parametri eco correlati alla prognosi:
qual è il più utile?
Sono tutti indicatori di f v dx (correlati fra loro) e quindi
non è possibile scegliere con una analisi statistica
multivariata.
Anziché cercare il “magic bullet” è più utile un approccio
fisiopatologico, multiparametrico, come nello scompenso
cardiaco.
Indicatori prognostici nello scompenso
FE normale del v sx indica una buona prognosi.
A meno che non sia associata ad IM severa, nel
qual caso si può associare a bassa portata.
FE ridotta del v sx indica prognosi scadente.
Però, se la PCWP è normale la prognosi è
decisamente migliore che se la PCWP è elevata.
Int J Cardiol 2010;140:272–278
59 IPAH pts; median f-up 52 months
3 echo indicators of RV function: TAPSE, Degree of TR, LV EI-d
EId=2
Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando
l’ecocardiografia?
NUOVI parametri eco di funzione v dx:
Volumi ed FE al 3-D !!!
Velocità sistolica al TDI (strain, strain rate) !!!
Sono MOLTO MEGLIO di TAPSE etc etc !!!
Oppure No?
Purtroppo No.
“Imaging” non è “fisiopatologia”.
Come si può valutare al meglio la funzione del
ventricolo dx ?
• Which is the best technique to evaluate RV
function? Elastanza v. dx con CMR + cath dx
Pressure obtained through
SwanGanz catheters.
Simultaneous volumes
assessed by cine MRI. RV P-V
loops were constructed and
Emax derived by the use of a
single beat estimation method.
Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando
l’ecocardiografia?
Ma è solo la funzione del ventricolo destro
che conta ai fini della prognosi o conta
anche la struttura del ventricolo?
Conta la funzione del ventricolo dx
• “The natural history of PAH may be understood as a
continuous race in which increasing pulmonary input
impedance due to progressive changes in pulmonary
arterioles is just a step ahead of the compensatory
adaptation of the RV trying to keep in pace with the
demands imposed by the constantly increasing afterload”
• “In fact, although the pulmonary vascular bed is
the primary cause of the disease, right heart failure
is the leading cause of death”
Torbicki A, Vizza D. 3rd World Symposium
on PAH. Venice, June 2003
Ma conta anche la struttura del ventricolo dx
volume, massa, caratteristiche dei miociti, fibrosi sono determinanti
della funzione ventricolare dx.
Gold standard è CMR. E l’eco?
• Eisenmenger pts have a much better
survival than any other group of PAH pts.
<Improved survival may result possibly from
preservation of RV function as the RV does not
undergo remodelling at birth and remains
hypertrophied>
ESC Guidelines 2009
Am J Cardiol 2011;107;628
72 IPAH pts; median follow-up period 38 months.
- RV dilatation is a negative prognostic factor.
- RV hypertrophy might be protective
Ecocardiografia 2011
XV Congresso Nazionale SIEC
L’eco nella gestione dell’ipertensione polmonare: luci ed ombre.
Eco e Prognosi:
cosa cercare, cosa tralasciare?
La soluzione non è l’imaging. La soluzione è usare
l’imaging per capire la fisiopatologia della malattia
e risolvere i problemi che la clinica ci pone.