Hotel Golf
Tirrenia
19 -12- 2010
www.pisamarathon.it
10 Ottobre 2010 - Pisa - Ippodromo del Parco di San Rossore
Ritrovo: 8.00 - Partenza: Wheelchair e Handbike: 9.20 – Donne : 9.25 – Uomini: 9.37
INFO e REGOLAMENTO
www.perdonarelavitaonlus.it ; Sig. Venditti 3474339192
Fino a 12/09/10
12/09/10 – 03/10/10
04/10/10 – 08/10/10
10/10/10 entro h 08.30
16 € + 5 € (chip)
LIBERO + 5 €
21 € + 5 € (chip)
LIBERO + 5 €
26 € + 5 € (chip)
LIBERO + 5 €
31 € + 5 € (chip)
LIBERO + 5 €
FAX: +39 041.5086458
Conto Corrente Postale n. 82688110
Tel. per Info +39 041.990320
(intestato a Associazione per donare la vita onlus)
Nome
Cassa di Risparmio di Lucca, Pisa, e Livorno
(Associazione per donare la vita onlus)
Cognome
Anno di nascita
Tessera
Bonifico bancario c/c 231877
FIDAL
Sesso
F
Società
UISP
N. Tessera
Libero
Indirizzo
Città
CAP
Wheelchair
M
Telefono
Handbike
(
)
e-mail
Altri atleti diversamente abili
Elleffe Race Half Marathon
Atleti trapiantati
Campionato Toscano UNVS
MezzaMaratona
Con la firma della presente scheda, il concorrente dichiara di conoscere ed accettare il regolamento della prima edizione della mezza maratona Città di Pisa, di essere in
possesso di certificato medico per l’idoeneità alla pratica sportiva di tipo agonistico e di aver compiuto 18 anni,esonerando l’organizzazione da qualsiasi responsabilità sia
civile che penale. Ai sensi dell’Art. 10 della legge 675/96 si informa che i dati personali saranno utilizzati soltanto per formarel’elenco dei partecipanti, la classifica, i servizi
dichiarati nel regolamento e per l’invio di comunicazioni successive e/o di materaile promozionale relativo alla manifestazione.
Data: _____/_____/__________
Firma: ________________________
ISCRIZIONI ONLINE
www.perdonarelavitaonlus.it
PUNTI DI
ISCRIZIONE
Viareggio
Firenze
Associazione per donare la vita onlus
www.perdonarelavitaonlus.it