Universita’ degli Studi di Catania
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Policlinico Universitario “G.Rodolico” – Catania
Unità Operativa Complessa di Ginecologia e Ostetricia
Direttore Prof. A. Cianci
DIAGNOSTICA SENOLOGICA
Prof . M. Panella
IL PERCORSO DIAGNOSTICO –TERAPEUTICO
DI UNA PAZIENTE CON UNA LESIONE
MAMMARIA è CARATTERIZZATO DA UN
APPROCCIO INTEGRATO
MULTIDISCIPLINARE A PARTIRE DALLA
PRIMA VISITA FINO ALLA CONCLUSIONE
DEL TRATTAMENTO
I MEZZI DI CUI LA DIAGNOSTICA
SENOLOGICA STRUMENTALE DISPONE SONO
LA MAMMOGRAFIA L’ECOTOMOGRAFIA E LA
RM, IN VARIA MISURA ASSOCIABILI
ALL’ESAME CLINICO ED ALLA CITOLOGIA
PER AGOASPIRAZIONE
ESAME CLINICO
La PALPAZIONE delle mammelle
deve essere eseguita muovendo i
polpastrelli delle dita lungo una
direzione, radiale o
circolare,esaminando l’intera
ghiandola, incluso il prolungamento
ascellare.
L’esplorazione va praticata:
In fase postmestruale :per una minore tensione
mammaria e perché si assiste alla regressione dei
fisiologici addensamenti mammari aspecifici tipici di
questa fase.
In posizione supina con braccia abdotte e le mani
dietro il capo e in posizione seduta facendo
esercitare alla pz un movimento di spinta delle mani sulle
ossa del proprio bacino per contrarre il m. grande
pettorale e rilevare un’eventuale retrazione del profilo
cutaneo
Spremitura del capezzolo per evidenziare la
presenza di eventuali secrezioni
Esame delle stazioni linfonodali locoregionali a
livello dell’ascella, clavicola e collo
MAMMOGRAFIA
RAPPRESENTA UN’INDAGINE DIAGNOSTICA
FONDAMENTALE IN AMBITO SENOLOGICO SIA PER
L’IDENTIFICAZIONE DELLE NEOPLASIE IN FASE
PRECLINICA SIA PER LE PZ SINTOMATICHE.
Le alterazioni semeiotiche fondamentali identificate alla
mammografia, sono rappresentate da:
•Microcalcificazioni
•Lesioni nodulari focali
•Distorsioni del disegno fibro-stromale
la sensibilità nella identificazione delle lesioni
neoplastiche o sospette varia a seconda del tipo di
struttura ghiandolare, è maggiore per una mammella a
prevalente struttura adiposa rispetto a quelle con
componente fibroghiandolare densa.
ECOGRAFIA
E’ UN ESAME PARTICOLARMENTE INDICATO NELLE
DONNE GIOVANI ,IN CUI,CONSENTE DI
EVIDENZIARE LA NATURA CISTICA O SOLIDA DI
LESIONI DI PICCOLE DIMENSIONI IN STRUTTURE
GHIANDOLARI DENSE DIFFICILMENTE VALUTABILI
CON LA MAMMOGRAFIA
Viene eseguita con tecnica manuale , sonde di elevata
frequenza (7,5-13 mhz) e fornisce un’immagine
tomografica della mammella
L’ECOTOMOGRAFIA E’ INOLTRE LA METODICA
FONDAMENTALE NELLA ESECUZIONE DELLE
AGOBIOPSIE MIRATE
ESAME CITOLOGICO SU AGOASPIRATO
COSTITUISCE UN UTILE
APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO PER LE
LESIONI MAMMARIE DIGNOSTICATE
ALL’ESAME CLINICO O STRUMENTALE.
LA PROCEDURA VIENE ESEGUITA SULLA GUIDA
DELL’IMMAGINE ECOGRAFICA O MAMMOGRAFICA
(STEREOTASSI) CON AGO A FORI TAGLIENTI
(TRANCIANTE)
AGOBIOPSIA
CONSISTE NEL PRELIEVO DI UN SOTTILE
FRAMMENTO A FORMA DI CILINDRO,
EFFETTUATO CON APPOSITO AGO.
TALE METODICA VIENE UTILIZZATA:
COME CONFERMA DELLA PROBABILE
BENIGNITA’ DI UNA LESIONE PER EVITARE
LA BIOPSIA CHIRURGICA
CONFERMA DI DIAGNOSI DI LESIONE
INVASIVA PER SOPRASSEDERE ALL’ESAME
ISTOLOGICO INTRAOPERATORIO
DUTTOGALATTOGRAFIA
CONSISTE NELL’ESECUZIONE DI UNA
MAMMOGRAFIA DOPO PERFUSIONE DEL
DOTTO SECERNENTE CON MEZZO DI
CONTRASTO RADIO-OPACO.
•CONSENTE
DI EVIDENZIARE DIFETTI DI
RIEMPIMENTO DEL DOTTO DETERMINATI
DALLA PRESENZA DI VEGETAZIONI
INTRADUTTALI.
•L’ESAME E’ INDICATO NEI CASI DI
SECREZIONE EMATICA O SIERO-EMATICA
DEL CAPEZZOLO.
MASTOPATIA FIBROCISTICA
DISPLASIA MAMMARIA BENIGNA
DIAGNOSI
•ANAMNESI
•ESAME
PALPATORIO DELLE MAMMELLE
•MAMMOGRAFIA
•ECOGRAFIA
•AGOASPIRAZIONE
MASTOPATIA FIBROCISTICA
DISPLASIA MAMMARIA BENIGNA
TERAPIA
OCCORRE RICORDARE CHE LA FASE DI MAZOPLASIA PUò
EVOLVERE VERSO LA GUARIGIONE SPONTANEAMENTE,O A
SEGUITO DELL’INSORGENZA DI UNA GRAVIDANZA
SI UTILIZZA LA TERAPIA CON:
•PROGESTINICI
/PROGESTERONE
•APPLICAZIONE LOCALE DI CREMA O GEL AL PROGESTERONE
• 17 ALFA ETINILTESTOSTERONE (INDUCE L’ATTIVAZIONE DEI
RECETTORI PER GLI ANDROGENI NEL TESSUTO MAMMARIO,
BLOCCANDO COSì QUELLI DEGLI ESTROGENI E DEL
PROGESTERONE)
•BROMOCRIPTINA-CARBEGOLINA (NELLE PZ CON LIVELLI
BASALI DI PROLATTINA ELEVATI)
•TAMOXIFENE
MASTOPATIA FIBROCISTICA
DISPLASIA MAMMARIA BENIGNA
TERAPIA
LE CISTI VANNO ASPIRATE QUANDO:
•SONO
DOLENTI
•ALTERANO IL PROFILO DELLA CUTE
•ESISTONO DUBBI SUL CONTENUTO
•SE COMPRIMENDO RENDONO INATTENDIBILE IL
QUADRO MAMMOGRAFICO
IL LIQUIDO VA UTILIZZATO PER L’ESAME
CITOLOGICO
FIBROADENOMA
LA DIGNOSI DI CERTEZZA, PUR
ESSENDO UN TUMORE BENIGNO SI
Può FARE SOLO CON L’ESAME
ISTOLOGICO
TUTTAVIA L’EXERESI è SOPRATTUTTO
GIUSTIFICATA SE LA LESIONE :
TENDE
A CRESCERE RAPIDAMENTE
HA
RAGGIUNTO UN DIAMETRO DI 4-5 CM
SE
LA PZ HA UN’Età >35aa
PAPILLOMA INTRADUTTALE
LA DIGNOSI VIENE FATTA CON LA
GALATTOGRAFIA
LA LESIONE è COMUNQUE BENIGNA E
RARAMENTE DEGENERA,MA DEVE ESSERE
ASPORTATA PER POTERE,CON L’ESAME
ISTOLOGICO,ESCLUDERE CON CERTEZZA
IL CARCINOMA INTRADUTTALE PAPILLARE
TUMORE FILLOIDE
LA DIAGNOSI DI CERTEZZA SI OTTIENE
ALL’ESAME ISTOLOGICO
LA TERAPIA CONSISTE NELLA:
•MASTECTOMIA PER LE FORME Più VOLUMINOSE
• RESEZIONE MAMMARIA AMPIA PER LE
PICCOLE NEOFORMAZIONI CONPRENDENTE ANCHE
IL TESSUTO SANO CIRCOSTANTE, perché IL
TUMORE è PRIVO DI CAPSULA ED ESISTE UN
RISCHIO DI RECIDIVE LOCALI, ANCHE A DISTANZA
DI MOLTI ANNI, CHE OBBLIGANO ALLA
MASTECTOMIA
CARCINOMA MAMMARIO
DIAGNOSI PRECOCE
OCCORRE UNO SCREENING CHE COINVOLGA TUTTE LE
DONNE PRESUNTE SANE A PARTIRE DAI 30 AA ED
ANCHE PRIMA SE IL SOGGETTO PRESENTA UNO DEI
FATTORI DI RISCHIO
I MEZZI A DISPOSIZIONE PER LO SCREENING SONO:
•AUTOCONTROLLO O AUTOESAME MENSILE DELLE
MAMMELLE (POCO SENSIBILE MA UTILE)
•CONTROLLO PERIODICO ISPETTIVO E PALPATORIO
DA PARTE DEL MEDICO
•MAMMOGRAFIA
•ECOGRAFIA
•CITOLOGIA DELLE EVENTUALI SECREZIONI
•BIOPSIA
CARCINOMA MAMMARIO
LA MAMMOGRAFIA IN PARTICOLARE
è GIUSTIFICATA:
•A
QUALSIASI Età SE ESISTE IL
SOSPETTO CLINICO DI CANCRO
•NELLE PZ OLTRE I 35 aa AD ALTO
RISCHIO ( FAMILIARITà, IPERPLASIA
EPITELIALE TIPICA O ATIPICA)
•NELLE DONNE ASINTOMATICHE DAI 50aa
IN POI ,OGNI ANNO
CARCINOMA PRE-INVASIVO
CARCINOMA LOBULARE IN SITU:
TENENDO PRESENTE CHE IL RISCHIO DI
TRASFORMAZIONE IN UN CARCINOMA
INVASIVO A LUNGO TERMINE (15-20aa) E’
DEL 15-20%, NON GIUSTIFICA UN
INTERVENTO ABLATIVO, MA E’ NECESSARIO
UN:
•MONITORAGGIO CLINICO
MOLTO
•MAMMOGRAFICO
ACCURATO
•ECOGRAFICO
CARCINOMA PRE-INVASIVO
CARCINOMA DUTTALE IN SITU:
TENENDO PRESENTE CHE VA INCONTRO
AD UN RISCHIO DI TRASFORMAZIONE IN
CARCINOMA INVASIVO ENTRO 10 aa
IL TRATTAMENTO :
QUADRANTECTOMIA IN QUANTO LA
MASTECTOMIA NELLA MAGGIOR PARTE
DEGLI STUDI E’ CONSIDERATA UN
SOVRATRATTAMENTO
CARCINOMA INVASIVO O INFILTRANTE
STADIAZIONE:
LA CLASSIFICAZIONE CLINICA IN STADI
DEI CARCINOMI MAMMARI SI FONDA SUL
SISTEMA TNM ( T=TUMORE ,N=LA PRESENZA O
ASSENZA DI METASTASI AI LINFONODI, M=LA PRESENZA
O ASSENZA DI METASTASI A DISTANZA)
CATEGORIE
OTTENUTE GRAZIE ALL’ESAME CLINICO E
ALLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
CARCINOMA INVASIVO O INFILTRANTE
STADIAZIONE:
INOLTRE PER UNA CORRETTA
STADIAZIONE OCCORRE ANCHE ESEGUIRE
PREOPERATORIAMENTE:
•MARCATORI TUMORALI CA15.3 CEA E SE
IL TUMORE E’ IN UNO STADIO
AVANZATO ANCHE, CA125 E MCA
•TC TOTAL-BODY
•SCINTIGRAFIA OSSEA (NELLO STADIO
III E IV E NELLE PZ SINTOMATICHE)
•ESAMI EMATOLOGICI COMUNI
CARCINOMA INVASIVO O INFILTRANTE
TERAPIA
T <= 1cm
•RESEZIONE
MAMMARIA AMPIA
•DISSEZIONE LINFONODI ASCELLARI
•RADIOTERAPIA
T >1 T<= 3 cm
•QUADRANTECTOMIA
•DISSEZIONE
LINFONODI ASCELLARI
•RADIOTERAPIA
T > 3 cm
•MASTECTOMIA
•DISSEZIONE
LINF.ASCELLARI
•RADIOTERAPIA
CARCINOMA INVASIVO O INFILTRANTE
LA CHEMIOTERAPIA HA INDICAZIONE:
•NEI
CASI DI CANCRI ER-( PRIVI CIOè DI
RECETTORI PER GLI ESTROGENI)
•NELLE PAZIENTI CON CARCINOMMA ALLO STADIO
I E II IN ADIUVANTE
•NELLE PZ CON FORME INOPERABILI, COME
CHEMIOTERAPIA PALLIATIVA DA SOLI O IN
ASSOCIAZIONE CON LA TERAPIA ORMONALE E/O
CON QUELLA RADIANTE
CARCINOMA INVASIVO O INFILTRANTE
LA TERAPIA ORMONALE O TERAPIA
ENDOCRINA ADDITIVA E’ INDICATA:
NELLE NEOPLASIE POSITIVE PER LA
PRESENZA DEI RECETTORI PER GLI
ESTROGENI (ER+) NOTORIAMENTE Più
AGGRESSIVE
SI UTILIZZANO:
•I SERMs (MODULATORI SELETTIVI DEL
RECETTORE PER GLI ESTROGENI)
•PROGESTINICI
•ANALOGHI SINTETICI DEL GnRH