Modulo per richiesta certificato di idoneità
alla pratica sportiva non agonistica
Al medico curante dell'atleta
II sottoscritto ZAMBIASI ALBERTO nella sua qualità di legale e Rappresentante della Associazione
Sportiva Predaia Cassa Rurale d’Anaunia affiliata alla Federazione Italiana Gioco Calcio/Federazione
Italiana Pallavolo
CHIEDE
che l'atleta
sia sottoposto al controllo sanitario di cui al D.M. 28 febbraio 1983.
Data
ASSOCIAZIONE SPORTIVA PREDAIA
IL PRESIDENTE