RICHIESTA VISITA MEDICINA D E L L O SPORT
[Compitazione dati a cura della Società Sportiva!
Società Sportiva: i-rXc*I(\Q
Sede sociale Rt-x-w*
C.A.P
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CODICE F I S C A L E SOCIETÀ' SPORTIVA:
CODICE AFFILIAZIONE F E D E R A L E :
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CHIEDE VISITA MEDICO SPORTIVA PER IDONEITÀ ' AGONISTICA ALLA PRATICA
D E L L O SPORT:
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Per l'atleta:
Nome
Cognome:_
Nato a:
Residente in:
Via
CODICE F I S C A L E
C.A.P.
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A.U.S.L.
Telefono:
n.
IL PRESENTE M O D U L O D E V E ESSERE C O M P L E T A T O IN T U T T E L E SUE PARTI
TIMBRO E FIRMA
Campione o referto analisi
PRESIDENTE SOCflETA'
urine completo
• Codice fiscale e libretto
sanitario
R M 105ÀTTJE1 I C A
• Questa richiesta
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N.B. per la vis. di atleti minorenni E ' A S S O L U T A M E N T E NECESSARIA L A PRESENZA I
UN GENITORE o Tutore esercente Patria potestà sul minore.
Il giorno delia visita
necessita portare:
10 SOTTOSCRITTO
•
DICHIARO DI A V E R E INFORMATO ESATTAMENTE IL MEDICO D E L L E M I E ATTUALI CONDIZIONI
FISICHE, D E L L E AFPEZIONI
P R R C r D n N T I C DI N O N CSSCRC MAI S T A T O D I C H I A R A T O N O N
PSlO
IDONEO IN P R E C E D E N T I VISI'
MEDICO-SPORTIVE DI LEGGE. INOLTRE MI IMPEGNO A NON FARE USO DI DROGHE RICONOSCIUTE ILLEGALI E DO ATTO
ESSERE STATO INFORMATO DEI PERICOLI DERIVANTI D A L FUMO DI T A B A C C O E D A L L ' U S O DI A L C O O L .
ESPRIMO INOLTRE, AI SENSI D E L L A A T T U A L E L E G G E S U L L A P R I V A C Y , IL CONSENSO A T R A T T A R E I MIEI DATI, PERSONALI
SENSIBILI, PER LE FINALITÀ CONNESSE A L L A MIA RICHIESTA DI IDONEITÀ' A L L A PRATICA SPORTIVA AGONISTIC
SECONDO L E MODALITÀ' E PER L E PROCEDURE PREVISTE D A L L E LEGGI S U L L A T U T E L A SANITARIA D E L L E ATTIVI!'
SPORTIVE.
-
Firma del dichiarante o (per minori) dell'esercente patria potestà
L a parte sottostante deve essere compilata al momento della visita.
titolo potestà_
Il Sottoscritto
via
Residenza in:
Esercente la potestà sul minore,.
Dà il consenso alla pratica della specifica disciplina sportiva agonistica sopra indicata e alla effettuazione dei relati
accertamenti.
Data
FIRMA