SANITA’
I NUOVI APPROCCI TERAPEUTICI
P.M. MANNUCCI
Direttore Scientifico
IRCCS Fondazione IRCCS Ca’ Granda
Ospedale Maggiore Policlinico, Milano
SANITA’
IL PRINCIPALE PROBLEMA DELLA
TROMBOPROFILASSI NELLA FA
• Più del 50% dei pazienti ad alto rischio di ictus
non sono trattati con dicumarolici
• Più dell’70 % dei pazienti ad alto rischio di
ictus con 80 o più anni! (Ann Int Med 1999;
131:927)
SANITA’
RAGIONI PER INADEGUATA TROMBOPROFILASSI
CON ANTICOAGULANTI DICUMAROLICI NELLA FA
• Percezione di elevato rischio di emorragie
(particolarmente cerebrali)
• Pazienti anziani e fragili (con compromissione
cognitiva e rischio di cadute) che hanno difficoltà a
recarsi ai Centri TAO
• La maggior parte di essi è fuori dal range terapeutico
INR per metà del tempo
• Timore di interazioni con farmaci, polimorfismi genetici
SANITA’
THE NEW ORAL ANTICOAGULANTS
Coagulation cascade
TF/VIIa
Initiation:
X
IX
IXa
VIIa
Rivaroxaban
Apixaban
Xa
Propagation:
Va
Thrombin activity:
II
Fibrinogen
IIa
Fibrin
Dabigatran
SANITA’
I NUOVI ANTICOAGULANTI NELLA FA
• Dati clinici da sperimentazioni di fase III
pubblicate: dabigatran (D), rivaroxaban (R) e
apixaban (A)
• Tutti registrati per FA (da FDA e EMA)
• Non ancora registrati per questa indicazione
in Italia!
SANITA’
GENERALITA’ SUI NUOVI ANTICOAGULANTI
PROS COMUNI A TUTTI
•
•
•
•
•
•
•
Meno emorragie cerebrali!!
Minore mortalità totale (soprattutto per D e A)
Non necessario controllo di laboratorio
Rapido sviluppo effetto anticoagulante
Modesta interazione con altri farmaci
Inibiscono anche i fattori attivati legati al trombo
Non diminuiscono gli anticoagulanti naturali
(Proteina C e S, antitrombina)
SANITA’
GENERALITA’ SUI NUOVI ANTICOAGULANTI
CONS COMUNI A TUTTI
• Studiati finora solo in pazienti a rischio
relativamente basso
• Eliminazione prevalente per via renale
(salvo apixaban)
• Necessità di somministrazione
bigiornaliera (salvo rivaroxaban)
• Difficoltà a valutare l’aderenza
• Mancanza di antidoti
SANITA’
POSIZIONAMENTO DEI NUOVI ANTICOAGULANTI
NELLA TROMBOPROFILASSI DELLA FA
I pazienti che non fanno tromboprofilassi
per il timore di emorragie nonostante
l’indicazione e l’alto rischio di ictus:
soprattutto quelli di 75 anni e oltre
SANITA’
I RISULTATI DEI DOACs SI APPLICANO
ANCHE AL GRANDE ANZIANO?
• Risultati per dabigatran in pazienti >80 a:
• Efficacia antitrombotica non inferiore al warfarin nella
prevenzione di ictus, embolia sistemica e infarto
miocardico, sia con 110 x 2 che 150 x 2
• Riduzione TIA con 110 x 2 superiore rispetto al warfarin
(HR 0.45, 0.23-0.89)
• Riduzione ictus emorragico: solo con 110 x 2 (HR 0.26,
0.07-0.91)
Coppens JW, et al. Circulation. 2012;126(21 Supplement):A15537
SANITA’
CONCLUSIONI
I nuovi anticoagulanti: una rivoluzione terapeutica
nella fibrillazione atriale?
Si, ma i risultati che derivano dalle attuali
sperimentazioni devono essere confermati in
situazioni più simili a quelle della tipica
popolazione con FA (pazienti con multimorbidità,
particolarmente con insufficienza renale)
I dicumarolici continueranno a essere farmaci
importanti e ampiamente usati per molti anni!
SANITA’
Numero pazienti
NUMERO PAZIENTI IN CARICO AL CENTRO
SANITA’
NUMERO VISITE DI CONTROLLO/ANNO
49000
48000
47000
Numero visite
46000
45000
44000
43000
42000
41000
40000
39000
visite 2009
visite 2010
visite 2011
visite 2012
SANITA’
INDICATORI DI QUALITÀ DELLA TERAPIA
ANTICOAGULANTE CON DICUMAROLICI:
“TIME IN RANGE”
Rosendaal FR et al.
A method to determine the optimal intensity of oral
anticoagulant therapy.
Thromb Haemost 1993;69:236-9
Time in range nel Centro della Fondazione:
72%
SANITA’
“TIME IN RANGE” NEI PIÙ RECENTI TRIALS
SUI NUOVI ANTICOAGULANTI
Connolly SJ Schulman S
Centro
et al,
et al,
TAO
N Engl J Med N Engl J Med
Ca’ Granda
2009;361
2009;361
Fibrillazione
atriale
64 %
---
Policlinico
73 %
Tromboembo
lismo venoso
---
60 %
71 %