Pielectasia ed idroureteronefrosi nella
patologia pediatrica da reflusso.
Diagnostica per immagini: l’ecografia
Alberto Chiara
Divisione di Patologia Neonatale,
Policlinico S. Matteo, Pavia
Uropatie malformative evidenziate in
epoca perinatale: percorsi diagnostici

La diagnosi perinatale
ha modificato la storia
naturale delle Uropatie
Malformative?
 Ricerca di un difficile
equilibrio tra benefici
ed eccessi di
medicalizzazione
Le uropatie malformative
rappresentano la causa principale
(50% dei casi) di IRC nei bambini

RVU
 VUP
 Vescica neurologica
 SGPU
54,7%
22,1%
5,9%
3,8%
da Italkid
Uropatie malformative evidenziate in
epoca perinatale: percorsi diagnostici
malati “veri”
possibilità di
errore per
“difetto di
diagnosi”
malati “potenziali”(sani
“potenzialmente malati)
possibilità di errore per
“eccesso di diagnosi”)
CAUSE DI “ATTENZIONE MEDICA”
NEFROUROLOGICA IN EPOCA
NEONATALE
Obiettività clinica:
 Massa-ematuria
 Oligoanuria
 Infezione vie urinarie
“Anomalia” ecografica:
 Prenatale
 Neonatale (screening UM)
Dilatazione delle vie urinarie

Estensione
 Entità
 Cause
 Evoluzione
 Complicanze
Classificazione ecografica dell’idronefrosi
secondo la Società di Urologia Fetale Americana
Dilatazione calico-pielica
(diametro A - P)

Grado I
 Grado II
 Grado III
 Grado IV
< 10 mm
10 - 15 mm
> 15 mm
> 15 mm + dilatazione
calici
 Grado V
grave ectasia bacinetto
e calici + atrofia corticale
UTIN
Grignon A. et al Radiology 1986; 160: 645
Pavia
Valutazione quantitativa della
dilatazione della pelvi renale
(diametro A - P)
 Lieve
 Media
 Grave
< 12 mm
12 - 20 mm
> 20 mm
Misra D. et al Eur J Pediatr Surg 1999 Oct; 9(5): 303-6
PIELECTASIA
Dilatazione isolata della pelvi
renale, senza interessamento dei
calici maggiori, indipendentemente
dalle dimensioni della pelvi stessa
pielectasia = RVU?
URETECTASIE (Society for Fetal Urology)
•I° grado: diametro < 7 mm
•II° grado: diametro 7-10 mm
•III° grado: diametro > 10 mm
Quale significato attribuire alle
dilatazioni delle vie urinarie?
Sensibilità* dell’ecografia nella
diagnosi di idronefrosi:
87 - 100%
*Percentuale di soggetti patologici
correttamente identificati da un test
UTIN
Pavia
Specificità* dell’ecografia nella
diagnosi di idronefrosi:
74 - 92%
*Percentuale di soggetti normali
correttamente identificati da un test
UTIN
Pavia
Stenosi del giunto pielo-ureterale
UTIN
Pavia
SGUV
RVU
L’ecografia non rappresenta la metodica
ideale per la diagnosi di RVU
Reflusso vescico-ureterale
(RVU)
Flusso retrogrado di urine dalla vescica nel
tratto urinario superiore

primitivo
 secondario (a ostruzioni anatomiche o
funzionali)
Quanti RVU traggono beneficio
dalla precocità della diagnosi?
•Reflusso vescico-ureterale primitivo
unica patologia?
evento dinamico comune ad entità
patologiche diverse?
RVU neonatale con displasia renale
RVU neonatale “incidentale”
RVU sintomatico con o senza disfunzione
minzionale
RVU
maschi
IPODISPLASIA
femmine
ALTA
IVU
BASSA
INCIDENTALE
DANNO PARENCHIMALE
(PIELONEFRITE CRONICA)
Italkid, J Pediatr 144: 677-81,2004
RVU

Ipodisplasia renale associata a RVU è la principale
causa di IRC nel bambino (25,8%)

Più del 50% di questi bambini progredisce
verso IRT entro la seconda decade di vita
 Diagnosi precoce di RVU non previene la
progressione verso IRT
Italkid 2001
Reflusso vescico-ureterale
aspetti ecografici
 Idronefrosi
intermittente
 Rene piccolo
 Iperecogenicità delle piramidi
Reflusso vescico-ureterale
RVU bilaterale
Nefropatia da reflusso
aspetti ecografici
 Cicatrici
retraenti
 Calici a clava
 Corticalizzazione dei calici
RVU monolaterale
RVU bilaterale
Nuove metodiche per la
diagnosi di RVU
 Ecografia
diuretica
 Eco-color-Doppler
 Power-Doppler
 Cistosonografia
Valutazione RVU con ecocolor-Doppler
Metodiche cistografiche
 Cistografia
minzionale
 Cistografia radioisotopica
 Cistosonografia
Cystosonography with echocontrast:
a new imaging modality to detect
vesicouretic reflux in children
M. Bosio, Pediatr Radiol (1998) 28:250-255
Sensibilità 100%
Specificità 86%
Vesicoureteral reflux: diagnosis
and granding with echoenhanced cystosonography
versus voiding
cystourethrography
Berrocal T. et al, Radiology 2001; 221:459-365
La cistosonografia è comparabile alla
cistouretrografia minzionale nella
valutazione del RVU
Cistosonografia (RVU IV° grado)
La cistosonografia è
comparabile come
accuratezza diagnostica
con la cistografia
minzionale per quanto
riguarda
l’individuazione del
reflusso.
La cistografia
radioisotopica
rappresenta l’indagine
con maggior
sensibilità
nell’individualizzazione del reflusso
vescico-ureterale.
Screening RVU
Prevenzione
Danno Renale
Dilatazioni delle vie urinarie
pielectasia
idronefrosi
RVU
pielectasia = RVU?
Pielectasia e RVU

455 bambini esaminati con CUM
 RVU 39,2% (dilatazione pelvica 3-10mm)
 RVU 33,3% ( senza dilatazione pelvica)
Darge K. et al. Radioloy, 1999
Assessment of increase in
renal pelvic size on post-void
sonography as a predictor of
vesicoureteral reflux
Evans E.D. et al, Pediatr Radiol 1999, 32: 175178
Is sonographically demonstrated
mild distal ureteric dilatation
predictive of vesicoureteric reflux
as seen on micturating
cystourethrography?
Kenney I.J et al, Pediatr Radiol 2002,
32: 175-178
LE PIELECTASIE
ISOLATE SONO UNA
VARIANTE ESTETICA
DEL RENE
PREOCCUPARSI DELLA
FUNZIONE PIU’CHE
DELL’IDRAULICA
ATTENZIONE ALLA
COMUNICAZIONE!
I reflussi minori, con reni di aspetto
normale, sfuggono largamente al
riconoscimento in epoca neonatale;
questo
aspetto
non
sembra
presentare
una
significativa
rilevanza clinica, dato che si tratta
di situazioni destinate in gran parte
a risolversi spontaneamente nel
primo anno di vita
RVU
IVU
SCAR
Hobermann, N Engl J Med 2003, Italkid, J Pediatr 2004;
Il ridimensionamento del significato
patologico del RVU di grado lievemedio,
sembra
giustificare
l’orientamento verso un impiego più
selettivo della CUM (bambini con
anomalie
ecografiche
di
tipo
dilatativo,
con
alterazioni
di
dimensione e di struttura del rene,
espressione clinica severa dell’IVU)
Quanti banbini avrebbero avuto
un’infezione o sviluppato un
danno renale se la loro
“anomalia” congenita non fosse
stata scoperta e trattata?
Quanti bambini sani sottoponiamo
a controlli non necessari, complicando
loro la vita e riversando sui genitori ansie
e preoccupazioni faticose da rimuovere?