Le infezioni delle vie
urinarie: le nuove
linee guida
Giovanni Montini
Nefrologia Pediatrica
Bologna
[email protected]
UTI - EPIDEMIOLOGY
INCIDENCE:
1.7/1000 boys/year
3.1/1000 girls/year
PREVALENCE: girls
(0-6 y)
boys
7 %
2,5 %
(Jodal ESPN 2002)
Fig 2 Distribution by age (months) and sex of 502 children
Montini, G. et al. BMJ 2007;335:386
Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd.
UTIs: Pathophysiology
• Kidneys and urinary tract are germ free
• When bacteria enter a number of conditions may
develop:
– Bacteriuria
– Cystitis
– Febrile UTIs with activation of the inflammatory process
• Adequate urine flow and intact uroepithelium are
key in the prevention of UTI.
• E. coli have P fimbriae that facilitate uroepithelial
attachment
Montini G et al. N Engl J Med 2011
Outcome renal function
• Recruited children 3479
• Prevalence of patients with impaired renal function: 0-56%
• 1029 children included in 8 prospective studies; of the 55
children with CKD at the end of follow-up, only in 4 (0.4%)
renal function was normal at start.
• Almost all children with a decreased renal function at the
end of follow-up showed scars or hypodysplastic kidneys
at start.
Febrile Urinary Tract Infections
Vesico- ureteric reflux
Renal hypo-dysplasia
Post infectious scarring
Caso Clinico n° 1
Marco ecografie fetali normali, è sempre stato
bene; crescita e sviluppo regolari. All’età di 8
mesi presenta un episodio febbrile. Alla visita
presenta:
 Buone condizioni generali
 TC 38.7, da circa 24 ore
 esame obiettivo negativo
 Eseguite tutte le vaccinazioni consigliate
Caso clinico1
Come mi comporto?
Vigile attesa
Eseguo stick urine
Prescrivo esame urine + urocoltura +
esami ematochimici (emocromo, VES, PCR)
Ricovero ospedaliero
Caso clinico n°1
Come mi comporto?
Eseguo stick urine
PS 1015,PH 5, GB ++, Nitriti Positivo
Caso clinico1
Come mi comporto?
Ricovero ospedaliero
Prescrivo esame urine + urocoltura +
esami ematochimici (emocromo, VES, PCR)
Prescrivo urocoltura
Vigile attesa
Come mi comporto?
Prescrivo urocoltura
106 E. Coli
Caso clinico 1
Come ottengo il campione di urine?
(stick)
Puntura sovrapubica
Cateterismo vescicale
Mitto intermedio
Sacchetto perineale
Caso clinico 1
Come ottengo il campione di urine?
(urocoltura)
Mitto intermedio
Sacchetto perineale
Caso clinico 1bis
Come mi comporto?
Ricovero ospedaliero
Prescrivo esame urine +
urocoltura + esami
ematochimici (emocromo, VES,
PCR)
Prescrivo urocoltura
Vigile attesa
Caso clinico n°1
Marco ecografie fetali normali, è sempre stato
bene; crescita e sviluppo regolari. All’età di 8
mesi diagnosi di IVU febbrile da E Coli.
Quale accertamento diagnostico ritenete
necessario eseguire per primo?
Quale accertamento strumentale ritenete
necessario eseguire per primo?
ECOGRAFIA
CISTOGRAFIA
SCINTIGRAFIA CON DMSA
SCINTIGRAFIA CON MAG3
UROGRAFIA
Quale accertamento ritenete necessario
eseguire per primo?
ECOGRAFIA
Caso clinico n°1
Marco ecografie fetali normali, è sempre stato
bene; crescita e sviluppo regolari. All’età di 8
mesi diagnosi di IVU febbrile da E Coli.
Ecografia renale eseguita 15 giorni dopo
l’infezione urinaria evidenzia un quadro
normale
Come procedi?
Prescrivo profilassi antibiotica e
urinocolture di controllo
Prescrivo profilassi e richiedo
cistografia minzionale
Prescrivo profilassi e richiedo
scintigrafia con DMSA
Osservazione clinica
Come procedi?
Osservazione clinica
Caso clinico n°2
Andrea ecografie fetali normali, è sempre stato
bene; crescita e sviluppo regolari. All’età di 8
mesi diagnosi di IVU febbrile da
Pseudomonas.
Ecografia renale eseguita 15 giorni dopo
l’infezione urinaria evidenzia un quadro
normale
Come procedi?
Prescrivo profilassi antibiotica e
urinocolture di controllo
Prescrivo profilassi e richiedo
cistografia minzionale
Prescrivo profilassi e richiedo
scintigrafia con DMSA
Osservazione clinica
Come procedi?
Prescrivo profilassi e richiedo
cistografia minzionale
Caso clinico n° 2
Andrea ecografie fetali normali, è sempre stato
bene; crescita e sviluppo regolari. All’età di 8
mesi diagnosi di IVU febbrile da
Pseudomonas.
Ecografia renale : normale
Cistografia minzionale: RVU di terzo grado a
sx
Che programma per questo
bambino?
Stop profilassi, urinocolture mensili ed
in corso di febbre.
Continua profilassi, urinocolture in
caso di febbre isolata o sintomi
evocativi di IVU
Continua profilassi, urinocolture
mensili ed in caso di febbre isolata o
sintomi evocativi di IVU
Che programma per questo
bambino?
Continua profilassi, urinocolture in
caso di febbre isolata o sintomi
evocativi di IVU
Febrile UTIs: diagnosis and management
• Diagnosis
– Urinalysis and urine culture
– Blood inflammatory markers
• Management
– Treatment of the acute episode
– Prophylaxis
– Imaging investigations
When to suspect a UTI ?
SINP
SINP
SINP
What to do when a UTI is suspected ?
SINP
UTI Diagnosis
Febrile UTIs: diagnosis and management
• Diagnosis
– Urinalysis and urine culture
– Blood inflammatory markers
• Management
– Treatment of the acute episode
– Prophylaxis
– Imaging investigations
Are blood tests necessary if a UTI is suspected ?
In the published guidelines and in the most recent
literature C reactive protein and WBC are not
considered useful diagnostic tools to identify
renal parenchymal involvement, because of a low
specificity. If a blood analysis is prescribed,
procalcitonin is considered the best test to
diagnose the level of infection
SINP
PCT
CRP
Pecile P et al, Pediatrics 2004
Febrile UTIs: diagnosis and management
• Diagnosis
– Urinalysis and urine culture
– Blood inflammatory markers
• Management
– Treatment of the acute episode
– Prophylaxis
– Imaging investigations
Primary and Secondary outcomes in the
502 randomised children
Montini, G. et al. BMJ 2007;335:386
Susceptibility to antimicrobials
IRIS 1 (00-05)
n (% E. Coli)
Amoxicillin
Co-amoxiclav
Sulf-trimetr
Cefal (IIIG)
Aminoglic
Ciproflox
490 (94%)
32%
6%
12%
<1%
1%
1%
Padova 07 Pordenone 07
149 (88%)
49%
14%
17%
<1%
4%
2%
33%
1%
12%
1%
1%
1%
SINP
Hewitt 2008
Febrile UTIs: diagnosis and management
• Diagnosis
– Urinalysis and urine culture
– Blood inflammatory markers
• Management
– Treatment of the acute episode
– Prophylaxis
– Imaging investigations
Bambina di 6 anni con VUR di III grado, diagnosticato all’età di 1 anno
per pielonefrite. Eco normale, DMSA non eseguito a quell’epoca.
Cotrimoxazolo per 1 anno senza recidive di pielonefrite
Controllo degli sfinteri a 2 anni, no stipsi
La famiglia si è trasferita diverse volte e in questo periodo vengono
riferiti numerosi episodi febbrili, senza esecuzione di esame urine e
urocoltura
A 6 anni diventa vostra paziente.
Le fate fare una cistoscintigrafia che conferma la presenza di RVU
bilaterale di III grado; ecografia e scintigrafia con DMSA dimostrano
reni normali.
I genitori vi chiedono cosa fare. Cosa consigliate?
International Classification of Vesicoureteral Reflux.
Montini G et al. N Engl J Med 2011
6.7%
5.7%
8%
27.5%
42.8%
SINP
Cranberry juice
• it acts by inhibiting bacterial adhesion to uroepithelial
cells.
• standardization is lacking, which renders comparison of
studies difficult
• a Cochrane review reported that cranberry products may
decrease symptomatic UTIs in women; a recent study
suggested similar results in children
• a randomised placebo controlled trial (Finland)
Febrile UTIs: diagnosis and management
• Diagnosis
– Urinalysis and urine culture
– Blood inflammatory markers
• Management
– Treatment of the acute episode
– Prophylaxis
– Imaging investigations
First febrile UTI
ISPN
US
 Abnormal
 Normal
 No risk factors
and/or
Risk factors:
 Abnormal prenatal US
 First degree relative with VUR
 Septicemia
 Chronic kidney disease
 Age < 6 mo. in a male infant
 Likely non-compliance of the family
 Abnormal bladder emptying
 No clinical response to correct antibiotic treatment within
72 hrs
 Bacteria other than E.coli
No necessary
further imaging
2nd febrile UTI
Further imaging ( cystography, renal radionuclide scan)
UTI Imaging
VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DELLE RACCOMANDAZIONI SINP
PER LA 1° INFEZIONE URINARIA FEBBRILE IN ETA’ PEDIATRICA.
PROTOCOLLO MULTICENTRICO DI STUDIO.
Centro
pz tot
Pazienti arruolati
Belluno
52
33
Oderzo
37
30
Treviso
61
57
Messina
29
21
Napoli
139
138
Milano
87
35
Bologna
114
114
Trieste
64
56
Palermo
26
19
Foggia
50
30
659
533
MODALITÀ RACCOLTA URINE
0%
10%
5% 4%
puntura sovrapubica
cateterismo
mitto intermedio
sacchetto
81%
TOT 533 campioni urine
manca dato
EZIOLOGIA 1°IVU
Pseudomonas
aeruginosa 2%
E. coli
Non disponibile
16%
Klebsiella
Enterococcus faecalis 2%
Proteus spp
Enterococcus faecalis
Proteus spp 4%
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella 3%
E. coli 71%
Enterobacter
Enterococcus faecium
Staphilococcus aureus
Serratia marcescens
Altro agente
Non disponibile
TOT 533 UC
GESTIONE PAZIENTE
6%
26%
ricovero
osservazione breve
59%
gestione domiciliare
manca dato
9%
TOT 533 BAMBINI
TERAPIA ANTIBIOTICA: via di somministrazione
13%
Orale
Parenterale
23%
Switch (parenterale + orale)
57%
no dato
7%
TOT 533 terapie antibiotiche
TERAPIA ANTIBIOTICA: scelta del farmaco
2%
1%
12%
1%
15%
Cefalosporine orali
Cefalosporine parenterali
Penicillina + B lattamico
Penicillina
26%
43%
Aminoglicosidi
Altro
Chinolonici
Non disponibile
TOT 533 terapie antibiotiche
TERAPIA ANTIBIOTICA: resistenze antibiotici di E.coli - 1
206 UC
CO-AMOXICLAV
15%
10%
75%
192 UC
3%
39 UC
10%
Resistente
90%
96%
Intermedio
2% 1%
Sensibile
2%
97%
98%
154 UC
95 UC
1%
CARATTERISTICHE PAZIENTI
Centro
Pazienti
arruolati
pz con fatt
rischio
% pz con fatt pz SENZA fatt % pz SENZA
rischio
rischio
fatt rischio
Belluno
Oderzo
Treviso
Messina
Napoli
Milano
Bologna
Trieste
Palermo
Foggia
33
30
57
21
138
35
114
56
19
30
14
11
27
18
107
27
75
26
13
24
42%
37%
47%
86%
78%
77%
66%
46%
68%
80%
19
19
30
3
31
8
39
30
6
6
58%
63%
53%
14%
22%
23%
34%
54%
32%
20%
533
342
64%
191
36%
PAZIENTI A RISCHIO
centro
pz con fatt
rischio
CUM
eseguite x
1° IVU
NO RVU
NO RVU %
RVU
RVU %
Belluno
14
8
4
50%
4
50%
Oderzo
11
8
3
38%
5
63%
Treviso
27
20
16
80%
4
20%
Messina
18
18
8
44%
10
56%
Napoli
107
101
51
50%
50
50%
Milano
27
24
15
63%
9
38%
Bologna
75
63
32
51%
31
49%
Trieste
26
12
8
67%
4
33%
Palermo
13
10
7
70%
3
30%
Foggia
24
19
13
68%
6
32%
TOT
342
283
157
55%
126
45%
PAZIENTI A RISCHIO
centro
RVU
RVU basso
grado
RVU basso
grado %
RVU alto
grado
% RVU alto
grado
Belluno
4
0
0%
4
100%
Oderzo
5
2
40%
3
60%
Treviso
4
0
0%
4
100%
Messina
10
3
30%
7
70%
Napoli
50
5
10%
45
90%
Milano
9
2
22%
7
78%
Bologna
31
7
23%
24
77%
Trieste
4
1
25%
3
75%
Palermo
3
2
67%
1
33%
Foggia
6
0
0%
6
100%
TOT
126
22
17%
104
83%
BAMBINI CON FATTORI DI RISCHIO
45%
43%
45%
37%
40%
35%
25%
30%
Bambini con Fattori di Rischio
(Dati Studio)
25%
15%
20%
8%
(6-10%)
15%
10%
5%
0%
RVU
RVU alto grado
Scars
Popolazione Pediatrica non
selezionata (Dati Letteratura)
BAMBINI NON A RISCHIO con 2° IVU: cistografie
22%
TOT 191 bambini senza fattori di rischio
78%
TOT 42 BAMBINI SENZA FATTORI DI RISCHIO con 2° IVU
Cisto non
eseguita: 2
5%
NO RVU: 16
38%
RVU alto
grado: 21
50%
RVU: 24
57%
RVU basso grado:
3
7%
3° grado: 15
4° grado: 6
BAMBINI NON A RISCHIO con 2° IVU: scintigrafie DMSA
6, 14%
20, 48%
DMSA non eseguita
16, 38%
DMSA negativa
scar
TOT 42 bambini senza fattori di rischio con 2° IVU
Current Understanding of Febrile Urinary Tract Infections and Renal Scarring.
Montini G et al. N Engl J Med 2011