Francesconi Federica
(U.O. Pronto Soccorso Faenza)
Ravenna, 7 novembre 2012
Triage
L’infermiere triagista deve essere in grado di
riconoscere nel più breve tempo possibile un
dolore di origine cardiaca
Questo è possibile tramite :
1) Un’attenta anamnesi infermieristica:
Descrizione del dolore (ascolta bene il pz!!!)
Storia clinica e terapie
Presenza di fattori di rischio per m.c.v.
2) Attenta osservazione del pz (colorito, facies, dispnea,
sudorazione)
Triage
DOLORE TORACICO TIPICO
RETROSTERNALE / PRECORDIALE / EPIGASTRICO
descritto come:
OPPRESSIVO / “COME UNA PIETRA” / “COME UN PESO”
spesso irradiato a:
BRACCIA (LATO ULNARE) / MANDIBOLA /
LATI DEL COLLO / SPALLA
spesso accompagnato da sintomi neurovegetativi:
SUDORAZIONE / VOMITO
e da:
ANSIA / AGITAZIONE / SENSAZIONE DI MORTE IMMINENTE
Chest Pain Score
Triage
FATTORI DI RISCHIO CORONARICO
FUMO
FAMILIARITA’
IPERCOLESTEROLEMIA
DIABETE
OBESITA’
IPERTENSIONE ARTERIOSA
Triage
Ricorda: in una ristretta percentuale di casi il
pz non presenta sintomi tipici ma solo uno o più
dei seguenti:
Sincope
Dispnea ad insorgenza acuta
Ipotensione
Stato confusionale
Accidente cerebrovascolare acuto
o anche apparente benessere
N.B.: ATTENZIONE AL PZ DIABETICO !!!
L’ ECG al triage
La lettura dell’ECG è competenza medica
Competenza dell’infermiere è la corretta
esecuzione dell’ECG
ma…
l’infermiere triagista deve porre particolare
attenzione all’individuazione precoce di
Un sopraslivellamento del tratto ST
Un BB-sin di nuova insorgenza accompagnato
da sintomi tipici di dolore toracico
Segni e sintomi di peri-arresto
Criteri elettrocardiografici
di ischemia miocardica acuta
(documento SIMEU ANMCO 2009)
In assenza di BBsin o ipertrofia ventricolare
sono considerati significativi:
Nuovi sopralivellamenti ST , al punto j,
in almeno 2 derivazioni contigue:
Nelle derivazioni V2-V3 : ≥ 0,25 mV (2,5
mm) negli uomini < 40 anni; ≥ 0.2 mV (2
mm) negli uomini di età > 40 anni; ≥ 0,15
mV (1,5mm) nelle donne
Nelle altre derivazioni ≥ 0,1 mV (1mm)
Derivazioni contigue:
D. anteriori V1-V6
D. inferiori D2, D3, aVF
D. laterali D1, aVL
Sopraslivellamento ST
Sottoslivellamento ST
Le derivazioni destre
Quando?
Nei pz con IMA inferiore per valutare
l’ interessamento del ventricolo dx:
ST  in V3 R e V4 R
IMA INFERIORE
Le derivazioni dx
Stesse posizioni
speculari delle
derivazioni normali
Le derivazioni posteriori
Quando?
Se V1-V3 ST↓ (con parte terminale onda T+)
possibile IMA POSTERIORE
con ST  in V7-V9
IMA INFERO / POSTERIORE
Le derivazioni posteriori
V7 = V spazio ascellare
posteriore
V8 = V spazio emiclaveare
posteriore
V9 = V spazio a lato della
colonna vertebrale
Ricorda inoltre:
Nelle primissime fasi dell’infarto
l’ECG può non essere diagnostico!
(no ST  o solo onde T iperacute)
Nei pz con sintomatologia precoce
fai ECG seriati ogni 15’-30’
o alla ricomparsa dei sintomi
Il tempo è muscolo!
Ricorda: nelle prime 2 ore
dall’insorgenza del dolore si verifica la
maggior parte della necrosi
miocardica, che si riduce nelle ore
successive
Per tale motivo è fondamentale cercare
di intervenire con la terapia riperfusiva
il prima possibile per ridurre il tempo di
occlusione coronarica
qu
i
NO
Is
iam
o
PTCA Primaria: i tempi
PTCA primaria: i tempi
Qualche dato
Accessi in PS Faenza di pz giunti
spontaneamente con dolore toracico
nell’ultimo anno (1/10/2011 – 30/09/2012):
43 pz trasferiti a Ravenna in emodinamica
di cui:
2 pz < 40 a.
31 maschi e 12 femmine
28 codici R e 15 codici G
Triage
Triage “sulla porta”: pz sudato, pallido, porta la
mano al petto e lamenta dolore
cod ROSSO (28 pz.)
amb emergenza (ECG in ambulatorio)
Cod GIALLO
Siamo sempre
nell’ordine dei
primi minuti
al triage
(15 pz.) ECG al triage (se ST ↑)
codice Rosso
amb urgenza
In ambulatorio
Se ABC è OK…
Infermiere 1 → 2 vie venose di grosso calibro possibilmente
nel braccio sin + rubinetto e prolunga (1m)
+ esami ematici
Infermiere 2 → Applica le piastre adesive dopo veloce
svestizione
+ monitorizzazione (PA /ECG/ SpO2)
Medico → Ricontrolla ECG
Veloce anamnesi e visita
Chiama il cardiologo in PS (POSSIBILE
CANDIDATO A PTCA PRIMARIA)
In ambulatorio
Il cardiologo:
visita + anamnesi (tempo di insorgenza del
dolore) (controllo polsi femorali)
controllo ECG ed eventuale richiesta di
derivazioni diverse / ECG successivi
Contatto telefonico con emodinamista RA /
m.d.g
Eventuale eco cardio in PS
Fa firmare al pz e/o parenti il consenso
informato
In ambulatorio
Se il CARDIOLOGO dà OK al “Protocollo
PTCA Primaria”:
Inf 1 → si occupa della somm.ne dei
farmaci
Inf 2 → completa depilazione pz (petto + da
ombelico alle ginocchia)
catetere vescicale solo se pz
critico
In ambulatorio
Infermiere 3 (triagista) :
CHIAMA LA CENTRALE per “ PTCA
PRIMARIA a RAVENNA” (Allertamento
auto medica)
tiene i contatti con i parenti
consegna ai parenti effetti di valore / protesi
si accerta che il consenso sia stato firmato
Il protocollo farmacologico:
Prasugrel
60 mg
ASA
250 mg
Eparina sodica
non frazionata
e.v. 60 UI/Kg
max 5000UI
EPARINA SODICA 60 UI/Kg fino a max 5000 UI
PORTARE 1cc di EPARINA (5000) UI a 10 cc con fisiologica
Peso paziente
Dose in cc
Dose in UI
40
5
2500 UI
Kg
cc
41-45 Kg
5,5 cc
2750
46-49 Kg
6
cc
3000
50-54 Kg
6,5 cc
3250
55-59 Kg
7
cc
3500
60-64 Kg
7,5 cc
3750
65-69 Kg
8
cc
4000
70-73 Kg
8,5 cc
4250
74-78 Kg
9
cc
4500
79-81 Kg
9,5 cc
4750
Sopra 82Kg
10
5000
cc
Clopidogrel
2 cp da 300 mg
Nei pz con controindicazioni
al Prasugrel
(ETA’ > 75 a
pregresso ICTUS/TIA
pz in TAO)
viene mantenuta la
somm.ne di Clopidogrel
600 mg
Uso dell’inibitore IIa/IIIb
Il trattamento con inibitore della glicoproteina
IIa/IIIb viene somministrato in modo selettivo in
sala di emodinamica dopo valutazione
dell’angiografia e del rischio clinico ed emorragico
o
in casi selezionati ad alto rischio (IMA anteriore
esteso, entro 3 ore dall’insorgenza dei sintomi
con accesso a PS spoke) dopo valutazione del
rapporto rischio/beneficio da parte del
cardiologo del centro spoke
Integrilin
(Eptifibatide)
INTEGRILIN
Somm.to dopo EPARINA in bolo e doppio
antiaggregante piastrinico (ASA + Prasugrel o Clopidrogrel)
1 flacone da 10 ml = 2 mg/ml
1 flacone da 100 ml = 0,75 mg/ml
Si eseguono 2 boli iniettati lentamente (1-2min) a
distanza di 10 min l’uno dall’altro seguiti da infusione
continua
N.B.: Non può essere infuso assieme al furosemide
Complicanze
ARRESTO CARDIACO → ALS
(valutazione rianimatore/cardiologo/emodinamista/
medico PS per effettuare o meno il trasporto del pz
instabile / in rosc)
BRADI/TACHI ARITMIE (alterazioni del
ritmo)
BLOCCHI AV (alterazioni della conduzione)
SCOMPENSO C / EPA (per insufficienza
ventricolare sin, dx o globale)
SHOCK CARDIOGENO
Possibili terapie aggiuntive
O2 = target SpO2 95% (solo se pz ipossico / instabile)
Morfina
Nitrati (x os o ev)
Beta bloccanti
Atropina / Adrenalina / Cordarone / Lidocaina / Diltiazem
Diuretico (furosemide)
AMINE (dopamina)
CPAP
Stimolatore cardiaco esterno
Cardioversione con DC SHOCK previa sedazione
Ricorda:
L’infermiere deve essere in grado di riconoscere
tempestivamente segni e sintomi del pz in peri-arresto e/o
segni di bassa portata:
pallore, sudorazione, estremità fredde e sudate, cute marezzata
compromissione dello stato di coscienza (agitazione sopore),
ipotensione, rantoli respiratori da edema polmonare, turgore
delle giugulari
Deve inoltre monitorare la traccia ECG per la comparsa di
bradicardie eccessive (FC<40)
tachicardie pericolose (a complessi larghi)
TV /FV
L’ ASPETTO RELAZIONALE
L’infermiere deve agire in velocità
(il tempo è muscolo!!!)
ma
senza dimenticare il pz
(spaventato agitato con fortissimo dolore e
sensazione di morte imminente)
…e i suoi famigliari (fuori dalla porta!!!)
Grazie a tutti per
l’attenzione!