“NEL PROBLEMA C’ E’ LA SOLUZIONE:continuita’
assistenziale ospedale – territorio
3 Dicembre 2007
Professionisti della
Sanità e l’arte della
collaborazione nella
dimissione ospedaliera
I
Danila Davoli-Orietta Vecchi
I mutamenti demografici e sociali e
la necessità di presa in carico del
cittadino durante l’intero arco della vita
pongono il tema
dell’integrazione e della continuità
assistenziale al centro delle politiche
sanitarie dei paesi a sviluppo economico
avanzato.
Per capire
Di cosa stiamo parlando
Per capire
Di cosa stiamo
parlando
Figure
1.
Population
pyramids: age and sex
distribution, 2000 and
2050
Source:
The
Sex
and
Age
Distribution
of
the
World
Populations: 1998 Revision, Volume
II: Sex and Age (United Nations
publication, Sales No. E.99.XIII.8),
medium variant projections.
United Nations : Department of Economic and Social Affairs –Population Division – Population
Ageing 2006
United Nations : Department of Economic and Social Affairs –Population Division – Population
Ageing 2006
Tavola: Anziani per un bambino - Italia
(dettaglio regionale) - Censimento 2001.
REGIONI
Anziani per un
bambino
Piemonte
4,37
Valle d'Aosta
3,52
Lombardia
3,36
Trentino-Alto Adige
2,56
Veneto
Friuli-Venezia Giulia
Tavola: Anziani per un bambino - EmiliaRomagna (dettaglio provinciale) - Censimento
2001.
PROVINCE
Anziani per un
bambino
3,3
4,59
Liguria
6,13
Emilia-Romagna
4,63
Toscana
4,83
Umbria
4,81
Marche
Piacenza
5,4
Parma
4,99
Reggio nell'Emilia
3,69
Modena
3,85
4,32
Bologna
4,91
Lazio
3,36
Ferrara
6,68
Abruzzo
3,98
Ravenna
5,37
Molise
4,15
Forlì-Cesena
4,51
Campania
2,06
Puglia
2,57
Rimini
3,69
Basilicata
3,31
Emilia-Romagna
4,63
Calabria
2,9
Sicilia
2,73
Sardegna
3,26
Italia
3,39
• L’integrazione funzionale in rete dei
servizi socio sanitari e’ particolarmente
importante per la popolazione anziana
fragile . In ambito Geriatrico vi sono
numerose esperienze in tal senso.
PIANO SANITARIO NAZIONALE
2003-2005 Obiettivo Prioritario
Elevato livello di integrazione tra i diversi
servizi sanitari e sociali;
Unitarietà tra prestazioni Sanitarie e
Sociali;
Continuità tra azioni di cura e
riabilitazione;
Percorsi assistenziali integrati ;
Intersettorialità degli interventi.
PIANO SANITARIO NAZIONALE
2006-2008 propone
Efficace continuità assistenziale e presa in
carico dei pazienti
Attivazione di percorsi assistenziali
Più efficace integrazione socio-sanitaria
La integrazione
interdisciplinare e
interprofessionale
rappresenta sempre più
principio/valore condiviso
Continuità delle cure
all’interno di un sistema
a rete appare sempre più
indispensabile per dare
RISPOSTE ADEGUATE A
BISOGNI COMPLESSI
Continuità di cure
Pazienti con malattie croniche e
invalidanti;
Disabili;
Anziani non autosufficienti ;
Malati terminali.
OBIETTIVI
Stabilizzazione delle patologie in atto;
Qualità della vita dei pazienti;
Meno spesso la completa guarigione.
CHE FARE?
Assistenza basata su approccio
multidisciplinare;
Integrazione tra prestazioni sociali e
sanitarie;
Nuove professionalita’?
Perchè la continuità delle cure sia
garantita e’ necessario che i servizi e le
istituzioni divengano nodi di una rete per
integrare servizi sociali e sanitari e offrire
le prestazioni necessarie con continuità
nei passaggi da un nodo all’altro.
• PROBLEMA:
Controllare le interfacce tra i diversi nodi
del sistema con l’obiettivo di diminuire
/abolire “l’ABBANDONO” del paziente
a sè stesso e alla famiglia.
DISEASE MANAGEMENT
governo dei processi assistenziali
Strumento sistemico per la gestione
integrata e coordinata delle patologie da
parte di tutti gli attori del sistema e dei
diversi regimi assistenziali ( domiciliare,
ambulatoriale, residenziale, ospedaliero)
prendendo in carico i bisogni del paziente
nelle diverse fasi di evoluzione della storia
naturale della malattia.
DISEASE MANAGEMENT
Spostamento del centro di attenzione
verso i bisogni complessi del paziente
(anche con interventi educativi individuali
e famigliari, pianificazione del postdimissione)
Quali possono essere gli obiettivi
del nostro lavoro , nel contesto
demografico visto, ed in questi
pazienti ?
Contrastare la malattia acuta
senza creare disabilità
Migliorare la qualità della vita nei soggetti
già disabili e nei malati cronici.
OPERANDO
IN MODO APPROPRIATO
(CONIUGANDO CIOE’
EFFICACIA ED EFFICIENZA)
E
MISURANDO
L’EFFICACIA
DEGLI INTERVENTI
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha
promosso l’idea dell’invecchiamento attivo ,un concetto
volto a favorire politiche che mantengano le persone
attive quanto più a lungo possibile.
“ L’invecchiamento attivo è il
processo di ottimizzazione delle
opportunità per sviluppare un
benessere fisico , sociale e mentale
lungo l’intera esistenza, allo
scopo di estendere un’aspettativa
di vita salubre, la produttività ed
una buona qualità della vita
anche all’età più avanzata.
avanzata
Fonte: www.onuitalia.it/calendar/conferenze/invecchiamento2
MA LA GERIATRIA ED IL GERIATRA ,CHI SONO? E COSA FANNO ?
La Geriatria , intesa come disciplina specialistica
di ambito medico dedicata al paziente anziano ,
ha sviluppato negli
anni cultura , conoscenze ,
esperienze , metodi di lavoro che le consentono di
occuparsi
del
paziente
anziano
ammalato
contrastandone il
declino funzionale .
Questa peculiarità confermata da riscontri
scientifici nel corso degli anni (3) trova continue
conferme (4)(5)(6)(7)
(3)Rubenstein
et. al., N Engl J Med 1984 ; 311 : 1664-70
(4)Counsell SR , Holder CM…J Am Geriatr Soc 2000 Dec;48(12):1572-81
(5)Harvey Jay Cohen , M.D..N Engl J Med. 2002 Mar 21;346(12):905-12
(6)Schmader KE,Hanlon JT.. Am J Med 2004 Mar 15 ;116 (6):394-401
(7)Phibbs CS,Holty JE,.. Med Care 2006 Jan;44(1):91-5
Quindi , in questi pazienti , la collaborazione
è auspicabile …….
Ma ….perchè….
PERCHE’ VI SONO EVIDENZE …. DI EFFICACIA
Williams ME, Williams TF…… “ How does the team
approach to outpatient geriatric evaluation compare
with traditional care : a report of a randomised
controlled trial.” JAGS 1987 Dec; 35(12):1071-8
Nikolaus T,Specht-Leible N.. “ A randomized trial of
comprehensive geriatric assesment and intervention
in the care of hospitalised patients “ Age of Ageing
1999 Oct;28 (6):543-50
Caplan GA,Williams AJ.. “ A randomized, controlled
trial of comprehensive geriatric assesment and
multidisciplinary intervention after discharge of
elderly from the emergency department-the DEED II
study “ Jags 2004 Sep ;52(9):1517-23
Mukamel DB, Temkin-Greener H....“ Team performance
and risk-adjusted health outcomes in the Program of
All-Inclusive
Care
for
the
Elderly
(PACE)”
Gerontologist 2006 Apr;46(2):227-37
PERCHE’ VI SONO EVIDENZE ….
Callahan CM, BOustani MA…. “ Effectiveness of
collaborative care for older adults with Alzheimer
disease in primary care: a randomized controlled
trial. Jama 2006 May 10 ;295 (18):2148-57
LE EVIDENZE DIMOSTRANO CHE LA
COLLABORAZIONE
INTERPROFESSIONALE , NEL PAZIENTE
ANZIANO DETERMINA I RISULTATI
MIGLIORI SOPRATTUTTO IN TERMINI DI
“OUTCOMES” FUNZIONALI .
La collaborazione è inoltre necessaria… anche
perché: ….ce la indica la legislazione ….
«La 12^ Commissione del Senato (1)………………..
osserva preliminarmente:
………..
5) operare per una effettiva integrazione dei servizi
sociali, sanitari ed assistenziali come unica risposta
efficace ed efficiente ai bisogni dell'anziano;
6) configurare il distretto come sede in cui realizzare
l'integrazione dei servizi;
7) favorire, ove possibile, l'integrazione dell'anziano nel
suo contesto familiare, fornendo servizi e sostegni;
PROGETTO OBIETTIVO
ANZIANI 30 GENNAIO
TUTELA DELLA SALUTE DEGLI
1992
La collaborazione è inoltre necessaria… anche
perché: ….ce la indica l’organizzazione ….
I servizi sanitari e socio-sanitari in favore delle persone
anziane sono finalizzati a rafforzare l’autonomia individuale, a
prevenire la non autosufficienza, a mantenere quanto più
possibile la persona nel proprio contesto familiare, nella
propria casa, assicurando – al momento del bisogno –
assistenza qualificata in ospedale, in strutture residenziali, a
domicilio.
I servizi sono organizzati in rete
per poter garantire
continuità delle cure e della relazione……..
Fonte: “SALUTER” - Portale Servizio Sanitario
Regionale Emilia Romagna – Home Page dedicata
agli Anziani.
MA … QUALE ….COLLABORAZIONE ?
DOPO LE EVIDENZE
DI EFFICACIA
……
VEDIAMO ORA ALCUNE
ESPERIENZE
DESCRITTE IN LETTERATURA
Baztan JJ, Gil L,.. “ The community activity of a hospital
geriatrics service : a pratical example of coordination between
primary and specialised care ” Aten Primaria 2000 Oct 15;26(6):37482 – Servicio de Geriatria ,Hospital Centrali Cruz Roja, Madrid
Questa prima esperienza è stata sviluppata in cinque
Distretti di Madrid . Schematicamente si è costituito un
Team Geriatrico Ospedaliero che supporta il Medico di
Medicina Generale nell’Assessment Geriatrico dei propri
pazienti anziani. La collaborazione tra il Team Geriatrico
Ospedaliero ed il MMG si sviluppa attraverso colloqui
telefonici (865 nel triennio 1/1997 -12/1999) ed incontri
effettuati nello studio del MMG (178 nel triennio)
DOPO LE EVIDENZE …….. LE ESPERIENZE…..
Melis RJ , van Eijken MI,… “ The design of the Dutch EASYcare study:a randomised
controlled trial on the effectiveness of a problem-based community intervention
model for frail elderly people ” BMC Health Serv Res 2005 Oct 5;5:65 – Department
of
Geriatric
Medicine,Radboud
University
Nijmegen
Medical
Centre,PO
box
9101,6500HB Nijmegen,The Netherlands
Questa seconda esperienza è stata sviluppata in Olanda . Il
MMG segnala i suoi pazienti anziani con problemi cognitivi,
depressivi, motori, comportamentali, nutrizionali. Un
Infermiere Geriatrico effettua un programma di intervento
basato su linee guida
relazionandosi sia con il MMG che
con lo Specialista Geriatra. Il Programma
ha inizio
applicando l’Assessment
che utilizza
strumenti di
valutazione di screening Geriatrico (IADL ecc.). Vengono
monitorizzati lo stato funzionale , il benessere soggettivo
ed il carico assistenziale. Vengono registrati indicatori di
processo e costi.
DOPO LE EVIDENZE …….. LE ESPERIENZE
Mukamed DB,Temkin-Greener H,...” Team Performance and risk-adjusted health
outcomes in the program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE)”
Gerontologist. 2006 Apr ; 46(2):227-37 University of California,Irvine,111 Academy
Way, Suite 22’,Irvine,CA92697,USA
Il programma (PACE) si prefigge di fornire assistenza
primaria , in acuto ed a lungo termine agli Anziani con
deficit cognitivi e funzionali tali che li renderebbero
eleggibili alle nursing-home. L’obiettivo del programma è
quello di permettere loro di continuare a vivere nella
comunità . La componente centrale di questo modello è il
team interdisciplinare comprendente operatori professionali
e non professionali. La composizione del team,regolata
nella sua componente minima,può essere molto allargata,vi
sono quindi team eterogenei tra loro.
DOPO LE EVIDENZE …….. LE ESPERIENZE
Mukamed DB,Temkin-Greener H,...” Team Performance and risk-adjusted health
outcomes in the program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE)”
Gerontologist. 2006 Apr ; 46(2):227-37 University of California,Irvine,111 Academy
Way, Suite 22’,Irvine,CA92697,USA
Il team si avvale di un data base che
riguardanti la salute individuale, lo
stato cognitivo.
raccoglie informazioni
stato funzionale, e lo
Lo studio (multicentrico comprendente 26 centri e 3400
pazienti) si è focalizzato sull’analisi di due aspetti ritenuti
determinanti per il vivere in comunità : Le ADL e
L’Incontinenza Urinaria . Lo studio ha dimostrato una
relazione diretta tra performance del team ed outcomes dei
pazienti nel lungo termine.
DOPO LE EVIDENZE …….. LE ESPERIENZE
Callahan CM,Boustani MA,...” Effectiveness of collaborative care for older adults
with Alzheimer disease in primary care: a randomized controlled trial.” Jama.2006
May 10;295(18):2148-57 – Indiana University Center for Aging Research, Indiana
University School of Medicine, Indianapolis 46202,USA.
Esperienza realizzata ad Indianapolis (USA) L’intervento
consiste nell’affiancare alla famiglia ed al caregiver
dell’Anziano con Alzheimer un infermiere esperto che si
interfaccia (utilizzando incontri settimanali ed un supporto
informatico on line) con il MMG ed il Team interdisciplinare. Il
Team ( composto da un Geriatra , da uno Psichiatra e da uno
Psicologo esperti in Geriatria ) si avvale di protocolli
standardizzati ( volti ad identificare e monitorizzare i disturbi
comportamentali ed i sintomi psicologici della demenza ) inoltre
cerca il contrasto non farmacologico dei sintomi.
DOPO LE EVIDENZE …….. LE ESPERIENZE
Callahan CM,Boustani MA,...” Effectiveness of collaborative care for older adults
with Alzheimer disease in primary care: a randomized controlled trial.” Jama.2006
May 10;295(18):2148-57 – Indiana University Center for Aging Research, Indiana
University School of Medicine, Indianapolis 46202,USA.
Il confronto è stato effettuato con un gruppo di
controllo che riceveva un “Usual Care” da parte del
MMG incrementato a piacimento rispetto agli
standard normali. Lo studio ha dimostrato un
significativo
miglioramento
della
qualità
assistenziale , dei disturbi del comportamento e
dei sintomi psicologici della demenza nei pazienti ,
ed una significativa riduzione dello stress nei loro
caregiver. Questi miglioramenti sono stati ottenuti
senza incrementare significativamente l’uso di
farmaci antipsicotici o sedativi.
DOPO LE EVIDENZE …….. LE ESPERIENZE
Counsell SR,Callhan CM,...” Geriatric Resources for Assessment and Care of Elders
(GRACE) : a New model of primary care for lEffectiveness of collaborative care for
low-income seniors.” Jags.2006 Jul;54(7):1136-41. Indiana University Center for
Aging Research,Indianapolis ,Indiana 46202,USA.
Esperienza sviluppata a Indianapolis (USA). Il fulcro del
modello GRACE è il Team di Supporto composto da un
infermiere e da un’operatore socio-assistenziale . Il Team
incontra il paziente nel proprio domicilio ed effettua un
primo assessment geriatrico ; successivamente si
interfaccia con un Team interdisciplinare (comprendente
Geriatra,Farmacista,Terapista della Riabilitazione e Assistente
Sociale) al fine di stilare un piano di cura individuale che
comprende l’attivazione dei protocolli GRACE e l’elenco delle
priorità da realizzare in base ai suggerimenti del Team stesso
DOPO LE EVIDENZE …….. LE ESPERIENZE
Counsell SR,Callhan CM,...” Geriatric Resources for Assessment and Care of Elders
(GRACE) : a New model of primary care for lEffectiveness of collaborative care for
low-income seniors.” Jags.2006 Jul;54(7):1136-41. Indiana University Center for
Aging Research,Indianapolis ,Indiana 46202,USA.
Il Team di Supporto si incontra poi con il MMG per
analizzare la sintesi informatica dell’assessment , i
suggerimenti del team interdisciplinare e per
discutere ed approvare il piano di cura individuale.
In collaborazione col MMG e coerentemente con gli
obiettivi fissati per il paziente, Il Team di Supporto,
implementa il piano di cura e coordina l’assistenza
attraverso incontri e contatti telefonici con familiari e
caregivers .
DOPO LE EVIDENZE …….. LE ESPERIENZE
Fung CH.” Computerized condition-specific templates for improving care of
geriatric syndromes in a primary care setting.” J.Gen Intern Med.2006
Sep;21(9):989-94.- Division of General Internal Medicine,David Geffen School of
Medicine at Los Angeles USA
Esperienza realizzata a Los Angeles (USA) come vedete di
recente pubblicazione.
Si tratta di un programma
informatico che si affianca al MMG e lo guida ( attraverso un
percorso condizionato ) nella gestione di due sindromi
geriatriche (Incontinenza Urinaria e Cadute). L’utilizzo del
programma ha determinato un miglioramento nella raccolta
dell’anamnesi e nell’esecuzione dell’ esame obiettivo in
entrambe le Sindromi. E’ un metodo promettente che
necessita tuttavia di interventi di formazione prima di essere
largamente diffuso.
Anche a Reggio Emilia dal 2001 esiste
una procedura di dimissioni protette di
pazienti anziani non autosufficienti
dall’A.S.M.N. che ha lo scopo di
realizzare un collegamento operativo
tra azienda Ospedaliera e rete dei
servizi territoriali con forte
coinvolgimento del servizio sociale.
A.S.M.N. RE - Anno 2001 - Deg.Ord.- % Ricoveri ( considerati
per reparto accettante ) sul totale, suddivisi per classi d'età.
10%
15%
75%
0-75anni
75-79aa.
>79aa
A.S.M.N. RE -Anno 2004- Deg.Ord.- n° Ricoveri ( considerati
per reparto accettante ) suddivisi per classi d'età.
16%
10%
74%
0-75anni
75-79aa.
>79aa
TESEO /SID
CENTRO EMOSTASI
CENTRO STOMIZZATI
NUTRIZIONISTA PER PIANO NUTRIZIONALE
PRESCRIZIONE PRESIDI SANITARI
SEGNALAZIONE HOSPICE
SEGNALAZIONE AL SERVIZIO SOCIALE
SERVIZIO FARMACEUTICO (FARMACI
OSSIGENO TERAPIA)
CONCLUSIONI
CONCLUSIONI
L’ obiettivo del nostro lavoro , in questi pazienti
è fondamentalmente :
Contrastare la malattia acuta senza creare
disabilità
Migliorare la qualità della vita in quanti sono già
disabili o affetti da malattie croniche.
CON
APPROPRIATEZZA
(Coniugando
Efficacia ed Efficienza)
E
MISURANDO L’EFFICACIA
DEI NOSTRI INTERVENTI
CONCLUSIONI
La Geriatria ed il Geriatra
possono e devono
dare un contributo importante in quanto :
• hanno
sviluppato
negli
anni cultura ,
conoscenze , esperienze , metodi di lavoro
che
consentono loro di occuparsi
del
paziente impedendone
il
declino
funzionale .
• Questa peculiarità è stata confermata
da
riscontri
scientifici
nel corso degli anni e
trova ulteriori continue conferme .
CONCLUSIONI
La collaborazione “ in rete ” tra Geriatra , Medico di
Medicina Generale, Infermiere ,Operatori Sociali e
Socio-Assistenziali è da perseguire perché :
Ha prodotto evidenze di efficacia nel
miglioramento degli outcomes funzionali
E’ declinata dalla Legislazione e
dall’Organizzazione Sanitaria .
Nella letteratura scientifica vengono descritti
numerosi modelli organizzativi che, in alcuni casi,
hanno già dato prova di efficacia .
CONCLUSIONI
ALLORA…….
DA
DOVE…PARTIRE ?
CONCLUSIONI
I principi base della organizzazione sanitaria
in Emilia Romagna prevedono una
risposta modulata per intensità in un
sistema di rete complessivo avente come
fine la continuità assistenziale.
CONCLUSIONI
Si sente la necessità
anche da parte dei
Medici Ospedalieri di
costruire percorsi più
strutturati di
collaborazione con i
Medici di Medicina
Generale e con tutti i
Medici del territorio.
CONCLUSIONI
PER ARRIVARE……
CONCLUSIONI
CONTINUARE A SPERIMENTARE NELLE
REALTA’ TERRITORIALI UN MODELLO DI
COLLABORAZIONE , CHE POTREBBE
ESSERE RICONDUCIBILE A QUALCUNO DI
QUELLI GIA’ DESCRITTI IN
LETTERATURA O ANCHE DEL TUTTO
ORIGINALE
RACCOGLIERE NEL CONTEMPO PROVA
DELLA SUA EFFICACIA
CONCLUSIONI
La continuità assistenziale richiede :
Organizzazione centrata sui bisogni
globali del paziente
Piani assistenziali personalizzati
Coinvolgimento dei famigliari
Maggiore integrazione tra Ospedale e
Medici di Medicina Generale
Maggiore conoscenza reciproca tra i
diversi attori della assistenza al malato
CONCLUSIONI
STRUMENTI PER FACILITARE LA
COMUNICAZIONE (per paz. complessi)
ad es. Cartella Clinica Personale,
possibilmente informatizzata che
accompagni il paziente nel percorso
sanitario
CONCLUSIONI
• La speranza ( e l’impegno) è che la
esperienza di TESEO in campo
infermieristico “contagi” anche l’ambito
medico, affinché il funzionamento
coordinato dei Servizi sanitari generi un
flusso di assistenza che sappia accogliere
la Complessità e rispondere con
concretezza e semplicità, per
accompagnare i tratti più difficili della vita
del paziente.
CONCLUSIONI
• Noi operatori della sanità dovremmo sentirci tutti
attori della stessa rappresentazione :
• La CONTINUITA’ DI CURA nella quale non ci
sono parti per solisti, per quanto bravi!
• Nessuno di noi dovrebbe sentirsi troppo stanco
o troppo bravo per non partecipare alla buona
riuscita dell’opera, nel lavoro coordinato con gli
altri professionisti, con i quali costruire un unico
gruppo, che lavori in modo integrato, con
l’intento comune della “buona cura” in un ambito
di accoglienza e civiltà amorevole.