La Ventilazione Non-Invasiva
dall’area critica al domicilio
A.O.R.N. Monaldi - Napoli 4-5 aprile 2005
NIMV nell’Insufficienza
Respiratoria Acuta ipossiemica
Sistemi di ossigenazione;
Venturimetro; CPAP.
Il MU
e l’IRA
Strategia
CPAP
oppure
Ventilatore
questo è il problema!
…dall’evidenza
1
Il debito di O2 correla con
il rischio di MOF e di morte
Obiettivo n.1
CPAP
polmone
2
CPAP
 Efficace
 Tecnologia semplice, utilizzabile
anche in ambulanza
 Economica
 Training limitato
 Monitoraggio “povero”
 Non è un farmaco…
ampi margini di
Sicurezza
M. Antonelli et al. N Engl J Med 1998; 429-35
Other indications for NIV
• ARF hypoxaemic
• ALI
• Patients with severe immunosuppression
or solid organ recipients
• Patients poor candidates for ETMV
(advanced age, debilitation, DNR order)
• Patients with postextubation respiratory
distress to prevent need for reintubation
“Noninvasive ventilation for
acute respiratory failure”
Brochard L. JAMA august 28, 2002
“Non-invasive pressure support ventilation
in acute hypoxemic respiratory failure:
common strategy for different pathologies?”
S. Nava, A. Carlucci:
Intensive Care Medicine (2002) 28. 1205-1207
…hypoxemia (an epiphenomenon of
different pathologies) does not
necessarily benefit from the
same treatment strategy…
•
•
•
•
•
•
EPAc
ALI/ARDS
Polmonite
Trauma polmonare
Embolia polmonare
Atelettasia
ALI/ARDS
Timing
Come definire oggi
l’ALI / ARDS?
1994
 PaO2/FiO2
 PCW
 Inf. Bil.
Definire meglio il grado
di gravità dell’ALI/ARDS
significa anche poter
meglio selezionare il pz.
candidato alla NIMV
L’ALI/ARDS e il
medico internista
Insulto
diretto?
Insulto
indiretto?
anamnesi +
monitoraggio “povero”
ARDS
IRA
Fase subclinica
“Noninvasive positive pressure ventilation:
successful outcome in patients with
acute lung injury/ARDS”
Rocker GM et al.
Chest 1999 Jan; 115(1):173-7
“In a group of hemodynamically stable patients
with severe ALI, NPPV had a high success rate.
NPPV should be considered as a treatment option
for patients in stable condition in the early phase
of ALI/ARDS.”
“Treatment of acute hypoxemic
nonhypercapnic respiratory
insufficiency with CPAP
delivered by a face mask”
C. Declaux et al. JAMA, november 8, 2000
C. Delclaux E. L’Her
C. Alberti J. Mancebo
F. Abroug G. Conti
C. Guérin F. Schortgen
Y. Lefort M. Antonelli
E. Lepage F. Lemaire
L. Brochard
“In this study, despite early physiologic
improvement, CPAP neither reduced the
need for intubation nor improved outcomes
in patients with acute hypoxemic,
nonhypercapnic respiratory insufficiency
primarily due to acute lung injury”
Effetti della CPAP
EPAc
ALI
emodinamica
reclutamento
alveolare
ventilazione
ritorno
venoso
Antonelli Conti : Int Care Med 2001
“ We can regard ARDS is an marker
of severity in trauma patients.
This clinical entity is to be expected in
patients with severe trauma and the
therapeutic goal should be to reduce
the severity and incidence of ARDS
with appropriate and early management”
Navarrete-Navarro P et al. Int. J. of Intensive Care 2001
“…patients with significant hypoxia,
PaO2 < 65 mmHg on room air, or
SaO2 < 90%, should be intubated
and ventilated within the
first hour after injury”
“Should we follow ATLS guidelines for the
management of traumatic pulmonary contusion:
the role of non-invasive ventilatory support”
K. Vidhani et al. Resuscitation 52 (2002); 265-268
“… patients with significant pulmonary contusion were managed
safely with non-invasive ventilatory support. Further
invesigation will determine the role of non-invasive
ventilatory support in the menagement of these patients.”
“Atelectasis formation during anesthesia:
causes and measures to prevent it”
Hedenstierna G. et al. J of Clinical Monitoring and Compunting 2000
“Continuous positive airway pressure at 10
cm H2O during cardiopulmnary bypass
improves postoperative gas exchange”
Loeckinger A. et al. Anesth Analg. 2000 Sep
“For or against the early use of nasal
continuous positive pressure and exogenous
surfactant in hyaline membrane disease.
Physiopathologic arguments”
Storme L. Arch Pediatr.1999 may
JAMA, February 2, 2005-Vol 293. No:5 589
Interazioni Cuore-Polmoni
circolazione
VM
ventilazione
DO2 e VM
DO
DO22
VO2
O2ER
VM
.
rete biochimica
e
neuro-ormonale
O2 - demand
3
PIT / ritorno venoso
PEEP
-
+
M.R.Pinsky
rivisitazione dei
sistemi di ossigenazione
Ipossiemia e Medico d’urgenza
…è possibile nel quotidiano
promuovere un approccio più
“aggressivo” nel trattamento
del paziente ipossiemico acuto?
PaO2 /FiO2
Δ(A-a)O2
Sistemi di
ossigenazione
Alla luce della nostra
esperienza può
può essere utile
una rivisitazione?
Ossigenazione: una nuova strategia?
1
Ipossiemia
cronica
2
Flussi
FiO2
(l/m)
3
Ipossiemia
acuta
Tossicità
O2
Ossigenazione: una nuova strategia?
Ipossiemia
cronica
Sistemi a
basso flusso
Ipossiemia
acuta
Sistemi ad
elevato flusso
Effetto Venturi
Teorema di Bernouilli
Legge di Poiselle
P1
O2
sorgente
P2
P3< P0
W1
W2
W3
P3< P0
P1
Generatore
di flusso
P2
FiO2 ?
Aria
ambiente
Flussi
Ossigenazione: una nuova strategia?
FiO2 elevata?
FiO2 elevata +
flussi elevati?
I
Maschera
venturi
OK
II
CPAP
Boussignac
generatore di
flusso per CPAP
Pz ipossiemico
acuto con
richiesta di
flussi elevati?
ICU
CPAP
Boussignac
“Aggressività”
terapeutica
3
Generatore di 2
flusso x CPAP
Maschera venturi
1
“first hour” = golden hour
Hypoxemic ARF
Impiego corretto, integrato  precocità…?
ed “aggressivo” dei
 tecnologia semplice…?
sistemi di ossigenazione
 minor invasività…?
CPAP
ICU
…la verifica clinica immediata;
…quella emogasanalitica a 1h
dall’inizio del trattamento e…